跌倒壓瘡墜床的管理

關(guān)于跌倒壓瘡墜床的管理壓瘡了解壓瘡壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具以及應(yīng)用采取措施第2頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天

壓瘡概念：壓瘡又稱褥瘡、壓力性潰瘍，是由于患者局部組織長(zhǎng)期受壓，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。

壓瘡分期：1.可疑深部組織損傷期2.淤血紅潤(rùn)期3.炎性浸潤(rùn)期4.淺度潰瘍期5.深度潰瘍期6.不明確分期第3頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具

-----Braden評(píng)分表美國(guó)的Braden和Bergstrom于1987年制定包含六方面評(píng)價(jià)內(nèi)容?感知能力完全受限1分，非常受限2分，輕微受限3分，沒有改變4分?潮濕度

持久潮濕1分，非常潮濕2分，偶爾潮濕3分，很少潮濕4分?活動(dòng)能力

臥床不起1分，局限于輪椅2分，偶爾步行3分，經(jīng)常步行4分?移動(dòng)能力

完全受限1分，嚴(yán)重受限2分，輕度受限3分，不受限4分?營(yíng)養(yǎng)攝取能力

重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足1分，中度營(yíng)養(yǎng)攝入不足2分，營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)3分，營(yíng)養(yǎng)攝入良好4分。?摩擦力和剪切力

已成問(wèn)題1分，有潛在問(wèn)題2分，無(wú)明顯問(wèn)題，無(wú)任何問(wèn)題4分。第4頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天Braden適用人群：臥床患者，截癱患者，大小便失禁患者，坐輪椅患者，大手術(shù)后患者，營(yíng)養(yǎng)不良患者，危重患者，意識(shí)不清患者。

Braden評(píng)分表分?jǐn)?shù)越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高

評(píng)估結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分15-18分提示輕度危險(xiǎn)評(píng)分13-14分提示中度危險(xiǎn)評(píng)分10-12分提示高度危險(xiǎn)評(píng)分≦9分提示極度危險(xiǎn)Braden評(píng)分≦18分上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)Braden評(píng)分≦12分24小時(shí)內(nèi)上報(bào)大科護(hù)士長(zhǎng)，申報(bào)難免壓瘡。Braden評(píng)分≦9分24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)后上報(bào)護(hù)理部（申報(bào)難免壓瘡）（無(wú)論院外院內(nèi)的已患?jí)函彾夹枭蠄?bào)）PS：病員轉(zhuǎn)科時(shí)需再評(píng)分確認(rèn)轉(zhuǎn)歸請(qǐng)及時(shí)通報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部第5頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天采取措施

輕度危險(xiǎn)：1.告知家屬及患者有發(fā)生壓瘡的輕度危險(xiǎn)2.建立翻身卡、q2h翻身。3.保護(hù)受壓部位4.處理危險(xiǎn)因素，保持床單位干燥，清潔，移動(dòng)病員避免拖，拉，拽。5.報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，每周再次評(píng)分，病情變化隨時(shí)評(píng)分，做好相關(guān)記錄中度危險(xiǎn)：

1.告知家屬及患者并確認(rèn)簽字2.建立翻身卡、q2h翻身。3.保護(hù)受壓部位，適用減壓裝置（側(cè)臥使用翻身枕，腳圈）4.處理危險(xiǎn)因素，可使用氣墊床5.報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，每周再次評(píng)分，病情變化隨時(shí)評(píng)分。高度危險(xiǎn)：1.每1-2小時(shí)翻身一次，根據(jù)病情移動(dòng)身體，保護(hù)受壓部位。2.填寫難免壓瘡申報(bào)表，24小時(shí)上報(bào)大科護(hù)士長(zhǎng)。3.嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接皮的清潔和壓瘡發(fā)展?fàn)顩r。4.病情變化隨時(shí)評(píng)分極度危險(xiǎn)：1.同高度危險(xiǎn)措施。2.填寫難免壓瘡申報(bào)表，24小時(shí)上報(bào)大科護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)上報(bào)護(hù)理部。第6頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天

牢記壓瘡預(yù)防7要點(diǎn)

√勤翻身√勤觀察√勤擦洗√勤按摩√勤整理√勤更換√勤交班第7頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天跌倒、墜床管理工作流程做好跌倒、墜床的預(yù)防和宣教

↓做好跌倒、墜床評(píng)估以篩查高危人群，進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防和宣教

↓患者一旦發(fā)生跌倒、墜床應(yīng)做好積極處理

↓評(píng)估生命體征于傷情↓通知值班醫(yī)生處理，同時(shí)通知家屬↓協(xié)助醫(yī)生處理↓匯報(bào)病室護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部第8頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天跌倒、墜床評(píng)估患者新入年齡≥65歲或＜6歲，認(rèn)知障礙患者，步態(tài)不穩(wěn)或需借助輪椅，入院前一年有跌倒、墜床史。病情發(fā)生變化、神志變化以及病員自理程度。服用特殊藥物，如：鎮(zhèn)靜、止痛、安眠、降壓、降糖藥物。有視力障礙患者依從性低或溝通困難患者躁動(dòng)不安患者有發(fā)生墜床、跌倒危險(xiǎn)的其他特殊患者。

高危患者跌倒、墜床評(píng)估頻次?首次評(píng)估總分＜4分，病情穩(wěn)定者評(píng)估一次即可。?首次評(píng)估總分≥4分，提示有高度危險(xiǎn)，病情穩(wěn)定者每周評(píng)?估一次，病情不穩(wěn)定者每周評(píng)估2次。?病情發(fā)生變化時(shí)或服用特殊藥物需及時(shí)評(píng)估，每周至少2次，若連續(xù)評(píng)估3次分?jǐn)?shù)均＜4分，則可暫不再評(píng)估第9頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天

預(yù)防跌倒、墜床的健康宣教告知病人及家屬，病人有跌倒的危險(xiǎn)告知家屬24小時(shí)陪伴，尤其在患者活動(dòng)時(shí)，若離開請(qǐng)與值班護(hù)士聯(lián)系告知病員及家屬關(guān)于藥物作用的注意事項(xiàng)，副作用等。穿合適的褲子，以免拌倒，穿防滑鞋（最好牛津底）。告知患者改變體位遵守“三步曲”平臥30秒——雙腿下垂30秒——行走，避免突然改變體位，引起體位性低血壓。如出現(xiàn)雙眼發(fā)黑，下肢無(wú)力、行走不穩(wěn)，不能移動(dòng)，立即原地坐下、蹲下或靠墻，呼叫他人幫助。指導(dǎo)病人使用病房及衛(wèi)生間扶手，指導(dǎo)呼叫器的使用，準(zhǔn)確告知呼叫器位置。

跌倒、高危人群的管理（評(píng)估≥4分）1.提示患者有高度墜床、跌倒的危險(xiǎn)，及時(shí)于患者及家屬溝通并且在評(píng)估單上簽字，同時(shí)做好護(hù)理記錄。2.患者床旁懸掛“防跌倒、防墜床”標(biāo)識(shí)。3.囑咐患者活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪伴4.加強(qiáng)病房巡視，嚴(yán)格交接班5.患者服用特殊藥物時(shí)仔細(xì)觀察，有頭暈癥狀，囑其臥床休息。6.根據(jù)病情恰當(dāng)使用床欄對(duì)躁動(dòng)的患者恰當(dāng)?shù)氖褂眉s束帶保護(hù)患者，使用前與家屬做好溝通并簽字，使用時(shí)經(jīng)常檢查約束部位受壓局部皮膚，避免損傷。

第10頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者跌倒墜床后的護(hù)理處置

原則：勿輕易搬動(dòng)患者，初步評(píng)估后再進(jìn)一步處理?！塘⒓从^察患者意識(shí)、瞳孔及測(cè)量生命體征?！虣z查有無(wú)受傷、受傷部位及嚴(yán)重程度，同時(shí)立即通知醫(yī)生進(jìn)行跌倒或墜床造成的傷害程度分級(jí)并做好記錄。一級(jí)：不需處理或輕微傷害（不需包扎、縫合）二級(jí)：需處理較為嚴(yán)重的傷害，如：大的挫傷，皮膚撕裂需包扎縫合。三級(jí)：需處理的嚴(yán)重傷害，如骨折、意識(shí)喪失、嚴(yán)重的組織傷害或功能損害√立即通知家屬。√視情況將患者扶回病床或安置在安全處。√