跌倒壓瘡墜床的管理

關(guān)于跌倒壓瘡墜床的管理壓瘡了解壓瘡壓瘡危險評估工具以及應(yīng)用采取措施第2頁,共12頁，2024年2月25日，星期天

壓瘡概念：壓瘡又稱褥瘡、壓力性潰瘍，是由于患者局部組織長期受壓，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。

壓瘡分期：1.可疑深部組織損傷期2.淤血紅潤期3.炎性浸潤期4.淺度潰瘍期5.深度潰瘍期6.不明確分期第3頁,共12頁，2024年2月25日，星期天二、壓瘡危險評估工具

-----Braden評分表美國的Braden和Bergstrom于1987年制定包含六方面評價內(nèi)容?感知能力完全受限1分，非常受限2分，輕微受限3分，沒有改變4分?潮濕度

持久潮濕1分，非常潮濕2分，偶爾潮濕3分，很少潮濕4分?活動能力

臥床不起1分，局限于輪椅2分，偶爾步行3分，經(jīng)常步行4分?移動能力

完全受限1分，嚴重受限2分，輕度受限3分，不受限4分?營養(yǎng)攝取能力

重度營養(yǎng)攝入不足1分，中度營養(yǎng)攝入不足2分，營養(yǎng)攝入適當3分，營養(yǎng)攝入良好4分。?摩擦力和剪切力

已成問題1分，有潛在問題2分，無明顯問題，無任何問題4分。第4頁,共12頁，2024年2月25日，星期天Braden適用人群：臥床患者，截癱患者，大小便失禁患者，坐輪椅患者，大手術(shù)后患者，營養(yǎng)不良患者，危重患者，意識不清患者。

Braden評分表分數(shù)越低發(fā)生壓瘡的危險性越高

評估結(jié)果判斷標準：評分15-18分提示輕度危險評分13-14分提示中度危險評分10-12分提示高度危險評分≦9分提示極度危險Braden評分≦18分上報護士長Braden評分≦12分24小時內(nèi)上報大科護士長，申報難免壓瘡。Braden評分≦9分24小時內(nèi)上報科護士長確認后上報護理部（申報難免壓瘡）（無論院外院內(nèi)的已患壓瘡都需上報）PS：病員轉(zhuǎn)科時需再評分確認轉(zhuǎn)歸請及時通報科護士長或護理部第5頁,共12頁，2024年2月25日，星期天采取措施

輕度危險：1.告知家屬及患者有發(fā)生壓瘡的輕度危險2.建立翻身卡、q2h翻身。3.保護受壓部位4.處理危險因素，保持床單位干燥，清潔，移動病員避免拖，拉，拽。5.報告護士長，每周再次評分，病情變化隨時評分，做好相關(guān)記錄中度危險：

1.告知家屬及患者并確認簽字2.建立翻身卡、q2h翻身。3.保護受壓部位，適用減壓裝置（側(cè)臥使用翻身枕，腳圈）4.處理危險因素，可使用氣墊床5.報告護士長，每周再次評分，病情變化隨時評分。高度危險：1.每1-2小時翻身一次，根據(jù)病情移動身體，保護受壓部位。2.填寫難免壓瘡申報表，24小時上報大科護士長。3.嚴格進行床旁交接皮的清潔和壓瘡發(fā)展狀況。4.病情變化隨時評分極度危險：1.同高度危險措施。2.填寫難免壓瘡申報表，24小時上報大科護士長確認上報護理部。第6頁,共12頁，2024年2月25日，星期天

牢記壓瘡預(yù)防7要點

√勤翻身√勤觀察√勤擦洗√勤按摩√勤整理√勤更換√勤交班第7頁,共12頁，2024年2月25日，星期天跌倒、墜床管理工作流程做好跌倒、墜床的預(yù)防和宣教

↓做好跌倒、墜床評估以篩查高危人群，進行重點預(yù)防和宣教

↓患者一旦發(fā)生跌倒、墜床應(yīng)做好積極處理

↓評估生命體征于傷情↓通知值班醫(yī)生處理，同時通知家屬↓協(xié)助醫(yī)生處理↓匯報病室護士長、科護士長、護理部第8頁,共12頁，2024年2月25日，星期天跌倒、墜床評估患者新入年齡≥65歲或＜6歲，認知障礙患者，步態(tài)不穩(wěn)或需借助輪椅，入院前一年有跌倒、墜床史。病情發(fā)生變化、神志變化以及病員自理程度。服用特殊藥物，如：鎮(zhèn)靜、止痛、安眠、降壓、降糖藥物。有視力障礙患者依從性低或溝通困難患者躁動不安患者有發(fā)生墜床、跌倒危險的其他特殊患者。

高?；颊叩?、墜床評估頻次?首次評估總分＜4分，病情穩(wěn)定者評估一次即可。?首次評估總分≥4分，提示有高度危險，病情穩(wěn)定者每周評?估一次，病情不穩(wěn)定者每周評估2次。?病情發(fā)生變化時或服用特殊藥物需及時評估，每周至少2次，若連續(xù)評估3次分數(shù)均＜4分，則可暫不再評估第9頁,共12頁，2024年2月25日，星期天

預(yù)防跌倒、墜床的健康宣教告知病人及家屬，病人有跌倒的危險告知家屬24小時陪伴，尤其在患者活動時，若離開請與值班護士聯(lián)系告知病員及家屬關(guān)于藥物作用的注意事項，副作用等。穿合適的褲子，以免拌倒，穿防滑鞋（最好牛津底）。告知患者改變體位遵守“三步曲”平臥30秒——雙腿下垂30秒——行走，避免突然改變體位，引起體位性低血壓。如出現(xiàn)雙眼發(fā)黑，下肢無力、行走不穩(wěn)，不能移動，立即原地坐下、蹲下或靠墻，呼叫他人幫助。指導(dǎo)病人使用病房及衛(wèi)生間扶手，指導(dǎo)呼叫器的使用，準確告知呼叫器位置。

跌倒、高危人群的管理（評估≥4分）1.提示患者有高度墜床、跌倒的危險，及時于患者及家屬溝通并且在評估單上簽字，同時做好護理記錄。2.患者床旁懸掛“防跌倒、防墜床”標識。3.囑咐患者活動時應(yīng)有人陪伴4.加強病房巡視，嚴格交接班5.患者服用特殊藥物時仔細觀察，有頭暈癥狀，囑其臥床休息。6.根據(jù)病情恰當使用床欄對躁動的患者恰當?shù)氖褂眉s束帶保護患者，使用前與家屬做好溝通并簽字，使用時經(jīng)常檢查約束部位受壓局部皮膚，避免損傷。

第10頁,共12頁，2024年2月25日，星期天患者跌倒墜床后的護理處置

原則：勿輕易搬動患者，初步評估后再進一步處理。√立即觀察患者意識、瞳孔及測量生命體征?！虣z查有無受傷、受傷部位及嚴重程度，同時立即通知醫(yī)生進行跌倒或墜床造成的傷害程度分級并做好記錄。一級：不需處理或輕微傷害（不需包扎、縫合）二級：需處理較為嚴重的傷害，如：大的挫傷，皮膚撕裂需包扎縫合。三級：需處理的嚴重傷害，如骨折、意識喪失、嚴重的組織傷害或功能損害√立即通知家屬?！桃暻闆r將患者扶回病床或安置在安全處?！?/p>