102例肢體麻木的臨床、電生理及有關(guān)性淺析

例肢體麻木的臨床、電生理及有關(guān)性淺析

【摘要】目的歸納肢體麻木的臨床癥狀，予以神經(jīng)電生理分析，探討所歸納出的臨床類型與神經(jīng)解剖類型的相關(guān)性。方法按照神經(jīng)疾病診斷學(xué)的感覺障礙診斷的診斷流程處理[1]，統(tǒng)計(jì)臨床類型與神經(jīng)解剖類型的相關(guān)性。結(jié)果1、一側(cè)上肢麻木多為腕管綜合癥的單神經(jīng)型占22.5%，2、一側(cè)下肢麻木多為坐骨神經(jīng)痛的單神經(jīng)型占15.7%，3、雙上肢麻木多為糖尿病的多發(fā)性周圍神經(jīng)病型的占18.6%，4、雙下肢麻木也多為糖尿病的多發(fā)性周圍神經(jīng)病型占17.7%，5、偏側(cè)肢體麻木主要為腔隙性腦梗死，6、非對(duì)稱性多個(gè)肢體麻木同樣多為糖尿病的多發(fā)性周圍神經(jīng)病型占11.8%，7、四肢麻木也是為糖尿病的多發(fā)性周圍神經(jīng)型多見占31.3%。結(jié)論肢體麻木的類型與神經(jīng)解剖類型相關(guān)性對(duì)臨床診斷有一定的提示價(jià)值；神經(jīng)電生理檢查能夠較明確地提示神經(jīng)解剖類型，對(duì)肢體麻木的定位診斷有很大幫助。值得關(guān)注?！娟P(guān)鍵詞】肢體麻木神經(jīng)電生理相關(guān)性診斷職稱論文臨床肢體麻木、不適很常見，由于癥狀的多樣性和病因、解剖的復(fù)雜性。特別是基層門診很多被診斷為末梢神經(jīng)炎，給予彌可保等治療，但時(shí)有無效，直到發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮后才進(jìn)一步就診。此時(shí)已失去了早期治療的時(shí)機(jī)，即使手術(shù)，其療效也十分有限。肢體麻木包含有各種各樣的疾病，因此確定什么部位病變，明確何種病因非常重要。除了常規(guī)及相關(guān)檢查外，神經(jīng)電生理檢查能夠較確提示肢體麻木的神經(jīng)解剖類型及神經(jīng)損害的程度，對(duì)臨床麻木神經(jīng)損害的定位診斷是一項(xiàng)必不可少的檢查。1臨床資料1.1一般資料選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2010-022012-02資料完整診斷明確的肢體麻木的部分門診和住院病人。其中男43例，女59例。年齡32歲-71歲，平均58.8歲。有高血壓病史的29人。有高脂血癥18例，有糖尿病33例，吸煙史21例，有酗酒史7例，外傷史4例，慢性二硫化碳中毒1例。顱腦CT有腔隙性腦梗死或MRI上有缺血性改變共4例。頸椎片檢查：37例鉤椎關(guān)節(jié)處骨質(zhì)增生，23例頸椎生理曲度消失，42例為一般頸椎骨質(zhì)增生。頸椎CT有椎間盤明顯一側(cè)突出者1例，腰椎CT有椎間盤明顯一側(cè)突出者12例，雙側(cè)均明顯突出者3例。實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂增高18例，糖化血紅蛋白及血糖增高23例，血流變學(xué)異常32例，甲狀腺功能T3、T4增高3例，血尿便常規(guī)中有蛋白尿12例、凝血四項(xiàng)纖維蛋白原增高7例、免疫球蛋白抗體抗核抗體系列異常9例、血沉及超敏C反應(yīng)蛋白增高11例。肌酶譜明顯增高者1例。1.2神經(jīng)電生理檢查使用牛津多導(dǎo)肌電誘發(fā)電位儀對(duì)所有病例均行神經(jīng)電生理檢查：受試者位于安靜環(huán)境，室內(nèi)溫度控制在22℃-25℃，平臥閉目，放松肢體，肢體溫度控制在32℃以上。按照肢體不同神經(jīng)安放相應(yīng)的表面電極、記錄電極及參考電極。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查：測(cè)定末端潛伏時(shí)（DML），波幅并計(jì)算運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV，m/s）。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（上肢逆向法）：測(cè)定感覺神經(jīng)動(dòng)作電位及波幅，并計(jì)算感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)正常NCV為上肢大于50ms，下肢大于40ms波幅雙側(cè)對(duì)比降低50%有意義。結(jié)果參考華山醫(yī)院正常值標(biāo)準(zhǔn)[2電圖檢查為同心園針電極，觀察纖顫電位、正銳波、輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）數(shù)量、波形、時(shí)限、波幅及最大用力時(shí)募集反應(yīng)。異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）EMG上出現(xiàn)兩處以上的自發(fā)電位，主要為纖顫電位和正相電位；（2）輕收縮時(shí)電位時(shí)限延長超過正常值的20%；（3）波幅增高＞１０００ｕＶ，（４）大力收縮時(shí)為為單純相或單純混合相。上述４項(xiàng)中ＥＭＧ表現(xiàn)只要出現(xiàn)其中１項(xiàng)即為異常[2]。2方法2..1將病人按照臨床表現(xiàn)分成七類：一側(cè)上肢麻木、雙上肢麻木、一側(cè)下肢麻木、雙下肢肢體麻木、偏側(cè)肢體麻木、非對(duì)稱性多個(gè)肢體（2個(gè)以上）麻木、四肢麻木。從神經(jīng)定位角度依神經(jīng)解剖分成六類類型：多發(fā)周圍神經(jīng)型，單神經(jīng)型，神經(jīng)叢型，神經(jīng)根型，中樞型及潛在型。2.2對(duì)每例病人均行仔細(xì)的查體。2.3對(duì)每例病人均給予完成常規(guī)檢查包括血尿便常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、血流變學(xué)檢查、免疫球蛋白抗體抗核抗體、抗“O”類風(fēng)濕因子血沉及其他相關(guān)檢查，對(duì)疑似格林-巴利者需行腦脊液檢查。對(duì)疑似遺傳性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病進(jìn)一步行神經(jīng)肌肉活檢和基因檢查。2.4對(duì)可疑腦部及脊髓疾病的病人均行MRI檢查。2.5對(duì)每例病人均行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查及針肌電圖檢查。3.1.結(jié)果分析3.1一側(cè)上肢麻木3.1.1以一側(cè)腕管綜合癥的單神經(jīng)型多見共11例表現(xiàn)為一側(cè)手指麻木、手指無力、大魚肌萎縮。而神經(jīng)電生理檢查：往往提示雙側(cè)病變但優(yōu)勢(shì)手明顯，早期僅髓鞘脫失表現(xiàn)為正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)末端潛伏時(shí)延長和感覺傳導(dǎo)在示指記錄時(shí)潛伏時(shí)延長，但肌肉動(dòng)作電位和感覺神經(jīng)電位波幅均正常，以后繼發(fā)軸索變性首先出現(xiàn)感覺神經(jīng)電位波幅降低，感覺傳導(dǎo)速度減慢，隨之運(yùn)動(dòng)神經(jīng)CMAP波幅降低和傳導(dǎo)速度減慢。腕管綜合癥一旦有肌電圖改變就有手術(shù)指證，有研究認(rèn)為顯微外科手術(shù)治療療效更好[3]。近年來該病發(fā)病年輕化趨勢(shì)，且多見于勞動(dòng)密集型行業(yè)。3.1.2其次是一側(cè)肘管綜合癥的尺神經(jīng)麻痹共7例。神經(jīng)電生理檢查：尺感覺神經(jīng)電位明顯降低或消失，嚴(yán)重時(shí)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)小指展肌記錄時(shí)肘上肘下出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯或局部傳導(dǎo)減慢，可以認(rèn)為是肘部病變。而當(dāng)尺神經(jīng)內(nèi)纖維出現(xiàn)瓦勒變性時(shí)，則任何一部位刺激時(shí)其尺神經(jīng)肌肉動(dòng)作電位均很低，而當(dāng)C8—T1神經(jīng)根損害、臂叢下干損害和內(nèi)索均可以出現(xiàn)這樣的異常神經(jīng)傳導(dǎo)類型，因此需進(jìn)一步結(jié)合肌電圖來進(jìn)一步定位。通過尺側(cè)腕屈肌、第4.5指深屈肌者這兩塊肌肉若出現(xiàn)異常可以確定肘部病變。近年來該病多發(fā)且以左側(cè)多見，考慮與使用電腦時(shí)的左肘部支撐時(shí)間過長、姿勢(shì)不良有關(guān)。3.1.3再次是糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病僅僅表現(xiàn)一側(cè)上肢麻木共3例。神經(jīng)電生理檢查：多發(fā)的感覺神經(jīng)軸索受累，感覺神經(jīng)電位波幅明顯降低伴傳導(dǎo)速度稍減慢，同時(shí)有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害。提示臨床表現(xiàn)為一側(cè)而通過神經(jīng)電生理檢查往往四肢均有病變。糖尿病較易合并腕管綜合癥或尺神經(jīng)肘部損害。3.1.4其他如：潛在型共3例，2例臨床表現(xiàn)為僅僅一側(cè)上肢麻木而無明顯肌肉萎縮和無力，神經(jīng)電生理檢查常常無異常。多見于冬天肢端發(fā)涼者可能與末梢循環(huán)不良有關(guān)。也可能早期糖尿病周圍神經(jīng)損害是以小纖維損害為主。1例考慮頸椎病的潛在型，多數(shù)頸椎病神經(jīng)電生理檢查未及異常。從生物力學(xué)上推測(cè)椎間盤突出或椎間孔狹窄往往一側(cè)前根輕微受壓而后根神經(jīng)節(jié)和周圍神經(jīng)常常未累及，而且一側(cè)前根僅僅是損害了少量神經(jīng)纖維或者早已神經(jīng)再生或者慢性壓迫神經(jīng)組織出現(xiàn)代償狀態(tài)。近年來有用體感誘發(fā)電位對(duì)感覺異常的頸椎病能提供依據(jù)，頸神經(jīng)根損害所致的病理性體感誘發(fā)電位改變以N13波幅下降或波形離散、缺失、N9—N13峰間潛伏時(shí)延長為特點(diǎn)[4]，一步研究。頸椎病1例，影像學(xué)顯示椎間盤突出、椎間孔狹窄。但因不能明確提示突出或狹窄是否壓迫了神經(jīng)根，或者即使壓迫了神經(jīng)根而神經(jīng)根未必一定受到損害。而神經(jīng)電生理檢查：僅僅一例感覺神經(jīng)電位正常，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常，提示神經(jīng)根節(jié)前纖維損害。尺神經(jīng)腕部病變即Guyon病1例，系橈神經(jīng)溝處輕度病變的橈淺神經(jīng)損害1例表現(xiàn)為手背麻木。神經(jīng)電生理檢查：橈淺神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)SNAP波幅和感覺傳導(dǎo)速度與對(duì)側(cè)相比明顯差異。臂叢下干受壓的胸廓出口綜合癥1例，表現(xiàn)為第4、5指麻木伴手內(nèi)側(cè)肌群無力類似尺神經(jīng)麻痹。臂叢下干受壓主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，這三根神經(jīng)均由C8-T1神經(jīng)根發(fā)出的纖維組成，它們均支配的手部的肌肉，導(dǎo)致手部功能明顯受損，而肩和上臂功能無明顯影響。感覺障礙主要在上臂、前臂和手的內(nèi)側(cè)面及第4、5指的感覺障礙。神經(jīng)電生理檢查：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（來自臂叢下干或內(nèi)索）感覺電位波幅降低和速度減慢。尺神經(jīng)感覺電位波幅也降低和速度減慢。提示損害來自臂叢下干或內(nèi)索，進(jìn)一步行正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查和其所支配手部肌肉檢查，其神經(jīng)電生理異常改變，進(jìn)一步提示損害來自臂叢下干。臂叢下干與臂叢內(nèi)索區(qū)別在于橈神經(jīng)直接來自C8纖維不經(jīng)過內(nèi)索。臨床上胸廓出口綜合癥不是很多見。3.2雙側(cè)上肢麻木3.2.1以糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病多見共7例，糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病最常見的類型是慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病[5]，早期感覺癥狀為主包括從腳開始的感覺異常，提示小纖維損害，運(yùn)動(dòng)癥狀不明顯，隨著病情進(jìn)展，當(dāng)大纖維損害時(shí)，可出現(xiàn)四肢深感覺缺失，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，四肢遠(yuǎn)端肌肉無力、萎縮。神經(jīng)電生理檢查：四肢感覺神經(jīng)軸索受累，感覺神經(jīng)電位波幅明顯降低伴傳導(dǎo)速度稍減慢，同時(shí)有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害。以下肢明顯。3.2.2其次是雙側(cè)腕管綜合癥共3例。多為合并糖尿病者。神經(jīng)電生理檢查：雙側(cè)正中神經(jīng)病變而且優(yōu)勢(shì)手明顯。往往提示有四肢的多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。3.2.3再次是雙上肢麻木發(fā)涼的潛在型3例，而神經(jīng)電生理未見異常，可能系末梢循環(huán)障礙缺血或神經(jīng)電生理檢查對(duì)細(xì)的神經(jīng)纖維不敏感的因素。3.2.4其他如雙側(cè)肘管綜合癥1例。還見于CIDP表現(xiàn)為雙上