第十二章-外科感染課件

第十二章外科感染1陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科張平安

TEL:133-7910-3251第十二章-外科感染第一節(jié)概論本節(jié)內(nèi)容：外科感染的定義病原體致病因素與宿主防御機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷預(yù)防治療2第十二章-外科感染外科感染：需要外科治療的感染包括：創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查等并發(fā)的感染。特點(diǎn)：多菌混合;局部癥狀明顯；多為器質(zhì)性;常有組織化膿壞死.外科感染的定義3第十二章-外科感染非特異性：1、亦稱化膿或一般感染2、占外科大多數(shù)3、癤、癰、急性乳腺炎等4、病菌：金黃色葡萄菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿、綠膿桿菌等5、單一或混合感染6、先炎癥后化膿特異性：1、致病菌、演變、治療上特殊2、如結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、念珠菌分類病菌種類和病變性質(zhì)

病程

發(fā)生條件1、急性感染：病程≤3周，多為非特異感染2、亞急性感染：病程3周--2月，急性感染遷延、細(xì)菌耐藥、宿主抵抗力弱導(dǎo)致3、慢性感染：病程>2月，急性感染遷延日久引起1、原發(fā)感染：傷口直接污染2、繼發(fā)感染：傷口愈合過程中3、外源性感染：病菌由體表或外環(huán)境侵入3、條件性感染4、二重感染5、醫(yī)院內(nèi)感染4第十二章-外科感染病原體致病菌因素與宿主防衛(wèi)機(jī)制（一）病原體致病菌因素外科感染的發(fā)生細(xì)菌的數(shù)量毒力毒素胞外酶入侵、穿透、繁育的能力病菌的粘附因子--------能附著于人體組織細(xì)胞莢膜和微莢膜-----------抗拒吞噬細(xì)胞的作用，或吞噬后抵御殺滅。數(shù)量和增殖速率

--------數(shù)量≥106常引起感染病菌毒素----胞外酶外毒素內(nèi)毒素蛋白酶磷脂酶膠原酶玻璃質(zhì)酸菌內(nèi)產(chǎn)生或破壞后釋出G-細(xì)胞壁脂多糖

侵蝕組織細(xì)胞、使感染擴(kuò)散。

溶血毒素：溶血腸毒素：破壞腸粘膜破傷風(fēng)毒素：作用于神經(jīng)激活補(bǔ)體、凝血系統(tǒng)、釋放細(xì)胞因子發(fā)熱、代謝變化、休克、白細(xì)胞增多5第十二章-外科感染病原體致病菌因素與宿主防衛(wèi)機(jī)制（二）宿主的抗感染免疫宿主屏障皮膚黏膜及其分泌物口腔、腸道等正常菌群天然免疫吞噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞（NK）吞噬細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞中心粒細(xì)胞吞噬病原或異物、凋亡細(xì)胞分泌細(xì)胞因子、介導(dǎo)炎癥富含溶酶體、過氧化物酶、殺菌物質(zhì)吞噬或殺滅病菌補(bǔ)體抗體未形成抗體已形成膜攻擊復(fù)合物溶細(xì)胞作用活性片段替代激活趨化、調(diào)理吞噬細(xì)胞增強(qiáng)抗體作用細(xì)胞因子病原菌入侵產(chǎn)生啟動抗菌炎癥反應(yīng)激活NK細(xì)胞，誘導(dǎo)獲得性免疫6第十二章-外科感染病原體致病菌因素與宿主防衛(wèi)機(jī)制獲得性免疫巨噬細(xì)胞吞噬病原體病原體成分水解釋放抗原B細(xì)胞激活抗原呈遞細(xì)胞（ABC）T細(xì)胞激活特異性激活T效應(yīng)細(xì)胞細(xì)胞毒T細(xì)胞Th1Th2殺傷病體感染細(xì)胞誘發(fā)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的局部炎癥介導(dǎo)抗病毒和胞內(nèi)菌感染的細(xì)胞免疫抗體形成，抗胞外菌和寄生蟲感染記憶性T細(xì)胞相同抗原再次入侵免疫應(yīng)答比初次更快、強(qiáng)、久克隆漿細(xì)胞分泌抗體和細(xì)胞因子中和抗原去毒性形成CIC，激活補(bǔ)體殺傷病原調(diào)理吞噬細(xì)胞分泌IGgA，防止呼吸、消化道感染7第十二章-外科感染（三）人體易感染的因素皮膚黏膜病變或缺損，使其屏障損傷，如開放性創(chuàng)傷、燒傷、胃腸穿孔。留置血管和體腔異物處理不當(dāng)官腔阻塞內(nèi)容物積聚，細(xì)菌繁殖異物或壞死組織的存在，使吞噬細(xì)胞不能發(fā)揮作用。局部組織缺血、水腫、積液，是吞噬細(xì)胞、補(bǔ)體不能到達(dá)病變部位。局部情況嚴(yán)重?fù)p傷、燒傷、休克，抗感染能力減低DM、尿毒癥、肝硬化等慢性病、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白、白血病等使用免疫抑制劑、長期使用腎上腺素、化療、放療等高齡老人、幼兒先天或獲得性免疫缺陷全身感染力降低全身或局部抗感染能力降低時，本來?xiàng)拥粗虏〉木鹤兂芍虏【l件或機(jī)會）病菌的抗（耐）藥（二重感染）條件感染8第十二章-外科感染病理（一）非特異性感染

病原菌入侵局部繁殖多種酶或毒素激活凝血、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)、血小板和巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)產(chǎn)生血管擴(kuò)張與通透性增減白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞侵潤促炎因子和吞噬病灶內(nèi)的活菌、死菌、壞死無炎癥侵入病原菌局限、清除毒素、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)入血紅、腫、熱、痛全身反應(yīng)9第十二章-外科感染病理（一）非特異性感染炎癥好轉(zhuǎn)局部化膿炎癥擴(kuò)散慢性炎癥10第十二章-外科感染病理----特異性感染結(jié)核的局部病灶致病因素：菌體的磷脂、糖脂、結(jié)核菌素等不引起炎癥形成獨(dú)特的侵潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫結(jié)核菌素引起變態(tài)反應(yīng)致病因素：痙攣毒素肌肉強(qiáng)直痙攣無明顯局部炎癥不影響傷口愈合破傷風(fēng)產(chǎn)氣莢膜桿菌釋出多種毒素血細(xì)胞、肌細(xì)胞崩解，水腫氣泡全身中毒氣性壞組真菌感染抵抗力低下時，為二重感染。局部炎癥，肉芽腫、潰瘍、膿腫、空洞?？捎腥矸磻?yīng)11第十二章-外科感染臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙體征：腫脹、觸痛、色紅、溫度增高、腫塊、硬結(jié)、波動感慢性：腫塊、硬結(jié)，疼痛不明顯病變位置深:局部表現(xiàn)不明顯器官--系統(tǒng)功能障礙：侵及器官或系統(tǒng)時出現(xiàn)相應(yīng)功能癥狀：泌尿系統(tǒng)感染：尿頻、尿急、尿痛肝膿腫：腹痛、黃疸腹腔內(nèi)臟器感染：惡心、嘔吐12第十二章-外科感染臨床表現(xiàn)全身癥狀無全身癥狀發(fā)熱、呼吸心跳加快、頭痛、乏力、全身不適、納差等中毒癥狀尿少、神志不清、乳酸血癥等臟器灌注不足表現(xiàn)休克MODS特殊表現(xiàn)破傷風(fēng)：強(qiáng)制肌痙攣氣性壞疽或其他產(chǎn)氣莢膜菌：皮下捻發(fā)音皮下炭疽：發(fā)癢性黑色膿皰13第十二章-外科感染診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查14第十二章-外科感染診斷臨床檢查病史和體格檢查初步診斷輔助檢查進(jìn)一步診斷位置表淺容易診斷有波動感時與血腫、動脈瘤和動靜脈瘺鑒別深部膿腫波動不明顯，但表面水腫、局部壓痛、白細(xì)胞增高，可穿刺診斷15第十二章-外科感染診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC≥12×109/L或≤4×109/L，未成熟白細(xì)胞血漿蛋白、肝功泌尿系感染：尿常規(guī)、腎功。免疫缺陷：淋巴細(xì)胞分類、免疫球蛋白等。膿液或病灶滲出液涂片顯微鏡下觀察膿液、血、尿、痰和穿刺液等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)免疫學(xué)、分子生物學(xué)等手段明確病因16第十二章-外科感染診斷影像學(xué)檢查超聲X線CTMRI17第十二章-外科感染（一）防止病原微生物侵入；衛(wèi)生宣教，注意個人和公共衛(wèi)生規(guī)范的術(shù)手術(shù)操作（二）增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力：糖尿病、尿毒癥積極治療注意皮質(zhì)激素素使用放療你、化療藥的使用特異性免疫療法破傷風(fēng)抗毒素狂犬病疫苗注射免疫球蛋白切斷傳染病傳播途徑醫(yī)院內(nèi)病人之間醫(yī)院內(nèi)診療工作預(yù)防18第十二章-外科感染治療治療治療局部治療抗感藥物的應(yīng)用全身支持治療19第十二章-外科感染治療局部治療保護(hù)感染部位：免受壓、制動、固定理療和外用藥：熱敷、超短波、紅外線、520%的硫酸鎂濕熱敷無膿時用魚石脂軟膏、金黃膏等服帖感染傷口時換藥膿腫形成時切開引流。深部膿腫時，CT、MRI引導(dǎo)下穿刺引流臟器炎癥，視所在器官、程度、全身情況，先保守，必要時切除或切開排膿、引流20第十二章-外科感染治療抗感藥物的應(yīng)用輕者或局部感染：不用或口服抗生素范圍較大或有擴(kuò)展趨勢：全身用藥。根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)用藥。培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)用藥結(jié)果未出時經(jīng)驗(yàn)用藥可用清熱解毒為主的中藥，配合活血化瘀、益氣藥物。21第十二章-外科感染治療全身支持治療休息和睡眠營養(yǎng)、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，優(yōu)先腸內(nèi)，再考慮腸外糾正貧血、白細(xì)胞減少、低蛋白血癥體溫過高，物理降溫或藥物降溫：體溫過低保暖。治療原有基礎(chǔ)病休克或MODS時，監(jiān)護(hù)，改善組織灌流與功能過度SIRS：用皮質(zhì)激素、炎癥介質(zhì)抑制劑。免疫低下：胸腺肽、丙種球蛋白、干擾素等22第十二章-外科感染第二節(jié)淺部組織的化膿性感染主要內(nèi)容：癤癰皮下急性蜂窩織炎丹毒淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎23第十二章-外科感染一、癤定義：單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性炎癥病菌：金黃色葡萄球菌，偶見表皮葡萄球菌或其他菌。好發(fā)部位：頭頸部、背部、皮脂腺豐富部位誘因：皮膚不潔、摩擦、高溫、機(jī)體抗感染能力降低。特征：金黃色葡萄球菌毒素含有凝固酶，可出現(xiàn)膿栓。24第十二章-外科感染一、癤臨床表現(xiàn)：紅腫熱痛的小硬結(jié)中央壞死、軟化、波動中心黃白色膿栓膿栓脫落、流膿愈合無膿栓，自潰爛晚，需設(shè)法排膿25第十二章-外科感染一、癤臨床表現(xiàn)：危險三角的癤細(xì)菌內(nèi)佌靜脈、眼靜脈化膿性性海綿狀靜脈竇炎面部腫脹、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛嘔吐、昏迷、死亡癤?。翰煌课煌瑫r發(fā)生，或同時段反復(fù)出現(xiàn)26第十二章-外科感染一、癤診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷若有發(fā)熱等全身表現(xiàn)，化驗(yàn)血常規(guī)。血、尿糖化驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)應(yīng)于皮脂腺囊腫、痤瘡鑒別27第十二章-外科感染一、癤治療：早期使炎癥消退：熱敷、超短波、紅外線等理療，金黃散、玉露散或魚石脂軟膏化膿時排膿：石碳酸涂膿點(diǎn)、針頭將膿點(diǎn)剔除、切開引流抗菌治療：發(fā)熱、頭痛等全身癥狀，或并發(fā)急性淋巴管炎時，用青霉素等抗生素可選用清熱解毒重要糖尿病者給予降糖治療28第十二章-外科感染二、癰定義：多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性炎癥病菌：金黃色葡萄球菌誘因：皮膚不潔、摩擦、高溫、機(jī)體抗感染能力降低中醫(yī)稱“疽”29第十二章-外科感染二、癰臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：中年、老年部分病人有糖尿病好發(fā)皮膚較厚處如頸部、背部（對口癤、搭背）小片硬結(jié)，暗紅，有數(shù)個突出或膿點(diǎn)硬腫范圍增大，中心潰膿，脫落危險三角可引起海綿狀靜脈竇炎起初可有畏寒、發(fā)熱、頭痛等全身癥狀，漸加重30第十二章-外科感染二、癰診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)增高膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)注意：糖尿病、低蛋白血癥、心腦血管病等全身性病癥。31第十二章-外科感染二、癰治療：全身治療：及時選用抗生素治療，中藥辯證治療，控制糖尿病局部治療：初期紅腫時：50%硫酸鎂濕敷或魚石脂軟膏、金黃散服帖出現(xiàn)多個膿點(diǎn)，破潰成膿時，切開引流換藥較大創(chuàng)面肉芽組織長出后，可植皮。32第十二章-外科感染三、皮下急性蜂窩織炎病因和病理：定義;疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生于皮下、筋膜下、肌間歇或深部蜂窩組織致病菌：溶血鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、其他鏈球菌。組織疏松，病菌釋放強(qiáng)的溶血素、鏈激酶、透明質(zhì)酸酶等，病變擴(kuò)散快?？山?jīng)過淋巴管引起毒血癥33第十二章-外科感染三、皮下急性蜂窩織炎（一）一般性皮下急性蜂窩織炎

致病菌：溶血鏈球菌、金黃色葡萄球菌為多有皮膚損傷或化膿性感染表皮紅、腫、熱、痛，邊界不清，附近淋巴結(jié)腫大痛。皮膚褐色，水泡，潰膿。畏寒、發(fā)熱、體溫過高或過低，意識改變等全身癥狀。(二)產(chǎn)氣性皮下急性蜂窩織炎致病菌：厭氧菌為主，如腸球菌、兼性大腸桿菌、變形桿菌、擬桿菌等下腹與會陰多見，受損皮膚污染較重時易發(fā)生僅局限于皮下結(jié)締組織，不侵犯肌層表現(xiàn)：一般性急性蜂窩織炎癥狀+皮下捻發(fā)音+破潰后臭味+全身癥狀惡化快34第十二章-外科感染三、皮下急性蜂窩織炎（三）新生兒皮下壞疽皮膚擦傷、污染，病菌易侵入常于背、臀受壓處初為紅硬，中心變軟浮動波動褐色或黑色破潰發(fā)熱、拒乳、哭鬧、昏睡和全身情況不佳（四）頜下急性蜂窩織炎小兒多見，感染起源于口腔或面部易導(dǎo)致通氣障礙，危及生命35第十二章-外科感染三、皮下急性蜂窩織炎

診斷和鑒別診斷根據(jù)病史、癥狀、體征、血常規(guī)膿液細(xì)菌涂片鏡檢血、膿細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏與硬皮病、急性咽峽炎、氣性壞疽鑒別36第十二章-外科感染三、皮下急性蜂窩織炎

治療抗生素：先選用新青霉素或頭菌素，必要時加甲硝唑一般性急性蜂窩織炎，早期局部治療：初期紅腫時：50%硫酸鎂濕敷或魚石脂軟膏、金黃散服帖，成膿時，切開引流換藥口底和頜下急性蜂窩織炎及早切開，以防堵塞氣道皮下急性蜂窩織炎。病變處多切口引流，以防擴(kuò)散或減少壞死。產(chǎn)氣性急性蜂窩織炎，3%過氧化氫沖洗、濕敷、隔離全身癥狀：高熱降溫。進(jìn)食困難者給以營養(yǎng)輸入和體液平衡，呼吸急促吸氧、輔助呼吸。37第十二章-外科感染四、丹毒病因和病理：丹毒：皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染。病原菌：乙型溶血性鏈球菌。好發(fā)部位：下肢、面部皮膚或粘膜的病損（損傷、足癬）病損局域淋巴管網(wǎng)急性炎癥引流淋巴結(jié)腫大全身反應(yīng)很少組織化膿或壞死，易反復(fù)

38第十二章-外科感染四、丹毒

臨床表現(xiàn)：起病急全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適片狀紅疹，微隆起，疼痛，中央棕黃?？捎兴?。附近淋巴結(jié)腫痛，但皮膚和淋巴結(jié)不破潰。病情反復(fù)可有淋巴管阻塞，淋巴淤滯病情反復(fù)可有，高蛋白淋巴液刺激皮膚肥厚，呈橡皮腿39第十二章-外科感染四、丹毒預(yù)防：注意皮膚清潔，及時處理小窗口處理丹毒病人后，洗手消毒處理相關(guān)的皮損：足癬、潰瘍、鼻竇炎等。治療：臥床休息、抬高患肢局部50%的硫酸鎂濕熱敷全身抗生素的使用，癥狀消失后再用3--5日。40第十二章-外科感染五、淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎病因和病理：病菌從皮膚黏膜破損處、感染灶侵入淋巴液，導(dǎo)致淋巴管或淋巴結(jié)急性炎癥淺部急性淋巴管炎在皮下結(jié)締組織內(nèi)，沿集合淋巴管蔓延。淋巴結(jié)炎多在頸部、腋窩、腹股溝、肘內(nèi)側(cè)、腘窩致病菌：乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，來源：口咽炎癥、足癬、皮損等臨床表現(xiàn)：急性淋巴管炎分為管狀淋巴管炎和網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒）管狀淋巴管炎多見于四肢，下肢更多。管內(nèi)淋巴回流受阻，管周圍有炎癥變化。致病菌：乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，來源：口咽炎癥、足癬、皮損等淺層有紅線觸痛，深層有條形觸痛區(qū)都有全身癥狀：畏寒、發(fā)熱等急性淋巴結(jié)炎頸部淋巴結(jié)腫大疼痛，皮膚紅熱，淋巴結(jié)變大成塊，化膿、破潰。41第十二章-外科感染五、淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、BRT需與靜脈炎鑒別。治療：發(fā)現(xiàn)皮膚有紅線時，用呋喃西林濕熱敷；紅線伸展快時，消毒粗針垂刺紅線后抗菌藥液濕敷淋巴結(jié)形成膿腫時，切開引流抗生素使用。42第十二章-外科感染第三節(jié)手部急性化膿性感染本節(jié)內(nèi)容：手部急性化膿性感染概述甲溝炎或膿性指頭炎急性化膿性腱鞘炎或化膿滑囊炎掌深間隙感染43第十二章-外科感染一、手部急性化膿性感染概述概述手部急性化膿性感染：甲溝炎、膿性指頭炎、手掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎和掌深間隙感染病菌：金換色葡萄球菌大多有外傷引起，哪怕是針刺大小。解剖關(guān)系復(fù)雜，感染向深部蔓延，引流困難。感染引起肌腱或腱鞘縮窄、瘢痕影響手的功能。44第十二章-外科感染一、手部急性化膿性感染概述概述手部感染的特點(diǎn)1、“啞鈴型膿腫”，手背部腫脹明顯

掌面皮膚比手背皮膚厚且角化明顯手部淋巴回流在在手背2、感染后壓力高，疼痛劇烈，全身癥狀重

手掌真皮和末節(jié)指骨骨膜，中、近指節(jié)處劍鞘以及掌深筋膜之間有垂直纖維條索連接，皮下被分成相對封閉的間歇。3、以一定規(guī)律向深部、近側(cè)蔓延腱鞘、化膜囊、掌聲間歇及前臂肌間隙關(guān)聯(lián)45第十二章-外科感染二、甲溝炎或膿性指頭炎一、定義甲溝炎：甲溝及其周圍組織的感染膿性指頭炎：手指末節(jié)掌面的皮下化膿性感染因微小創(chuàng)傷引起致病菌均為金黃黃色葡萄球菌46第十二章-外科感染二、甲溝炎或膿性指頭炎先是一側(cè)甲溝皮下發(fā)生，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、波動感蔓延至甲根及另一側(cè)甲溝，形成甲下膿腫、指頭炎。嚴(yán)重時有全身癥狀甲溝炎甲溝炎加重、手指受傷可引起指頭刺痛、腫脹、劇烈跳痛嚴(yán)重時神經(jīng)末梢因受壓和營養(yǎng)障礙而麻痹疼痛減輕、由紅轉(zhuǎn)白、區(qū)域壞死末節(jié)指骨發(fā)生骨髓炎，破潰溢膿后，創(chuàng)口愈合慢?？捎邪l(fā)熱、全身不適、WBC增高、膿性指頭炎47第十二章-外科感染二、甲溝炎或膿性指頭炎甲溝炎的治療未成膿時：魚石脂軟膏、金黃散等敷帖，超短波、紅外線理療，口服抗菌藥成膿時：沿甲溝旁縱行切開引流，甲根部剝除一部分或全部指甲，采用神經(jīng)阻滯麻醉指頭炎的治療初發(fā)時，懸吊前臂平置手，給抗生素，魚石脂軟膏、金黃散等敷帖劇烈疼痛、腫脹明顯、伴全身腫脹，應(yīng)當(dāng)切開引流48第十二章-外科感染三、急性化膿性腱鞘炎或化膿滑囊炎拇指的腱鞘與橈側(cè)滑液囊相同通小指的腱鞘與尺側(cè)滑液囊相同通兩滑液囊在在腕部相同以上間隙感染可互相蔓延食指、中指、無名指不與滑液囊溝通，但感染可擴(kuò)散至掌深間隙病因：深部刺傷附近組織感染病菌為金黃色葡萄球菌49第十二章-外科感染三、急性化膿性腱鞘炎或化膿滑囊炎

急性化膿性腱鞘炎臨床表現(xiàn)：患指中、近節(jié)均勻腫脹、皮膚緊張，沿腱鞘壓痛、指關(guān)節(jié)屈曲，被動伸直疼痛加劇如不及時切開引流或減壓，膿液積聚，壓力高，腱鞘壞死。炎癥可蔓延至手掌深部間歇或經(jīng)過滑液囊擴(kuò)散至腕部和前臂。診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征。超聲檢查急性化膿性滑囊炎的臨床表現(xiàn)：由小指和拇指腱鞘炎引起橈側(cè)滑囊炎時，拇指腫脹微屈，不能外展、伸直，大拇指和大魚際處壓痛。初側(cè)滑囊炎時，小拇指和小魚際處壓痛，小指和無名指微屈不能伸展診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征。超聲檢查50第十二章-外科感染三、急性化膿性腱鞘炎或化膿性滑囊炎

治療早期抗生素休息、平置、抬高患肢早期紅外線、超短波理療成膿時：切開引流51第十二章-外科感染四、掌深間隙感染解剖特點(diǎn)：外側(cè)為大魚際肌，內(nèi)側(cè)為小魚際肌掌腱膜與第三掌骨相連的結(jié)締組織將其分開示指腱鞘炎引起魚際間隙感染，中、無名指引起掌中間隙感染病因：腱鞘炎蔓延，刺傷病菌：金黃色葡萄球菌，52第十二章-外科感染四、掌深間隙感染

臨床表現(xiàn)：全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、脈搏快、WBC高等肘內(nèi)和腋窩淋巴結(jié)腫大、觸痛掌中間隙感染，掌心隆起，皮緊、發(fā)白、壓痛、手背水腫中指、無名指和小指半屈位，伸直時疼痛魚際間隙感染，掌心凹陷仍在，大魚際肌和拇指蹼腫脹、壓痛治療：抗生素滴注早期同化膿性腱鞘炎無好轉(zhuǎn)，及時切開引流。53第十二章-外科感染小結(jié)外科感染，創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等并發(fā)細(xì)菌混合感染，組織充血、水腫、壞死、炎性細(xì)胞和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，導(dǎo)致全身反應(yīng)，甚至休克、MODS等，首先要處理外傷等原發(fā)損傷，在此基礎(chǔ)上要使用抗生素、支持和對癥處理。手部靈活，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，感染后可向深部蔓延，引流困難，切開引流的方法因部位而異。54第十二章-外科感染第十二章外科感染（二）55第十二章-外科感染第四節(jié)全身性外科感染56第十二章-外科感染定義病因常見致病菌臨床表現(xiàn)診斷治療本節(jié)內(nèi)容57第十二章-外科感染定義膿毒癥：病原菌因素引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神志有明顯改變，用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染。菌血癥：膿毒癥的一種，血培養(yǎng)檢出病原菌，不限于一過性菌血癥，目前多指有臨床感染癥狀的菌血癥病菌侵入人體繁殖和裂解毒素機(jī)體產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(TNF、IL--1、6、8、NO、自由基)人體損傷適量過量防御組織損害炎癥失控Shock

SIRSMODSMOFS

58第十二章-外科感染病因外科感染的原因致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和機(jī)體抗感染能力低下繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿感染靜脈導(dǎo)管感染，護(hù)理不當(dāng)，或留置時間太長腸源性感染，創(chuàng)傷等危重病人，腸粘膜屏障受損抗感染能力降低的病人，如DM、尿毒癥、激素59第十二章-外科感染常見致病菌G-性細(xì)菌G+性細(xì)菌無芽孢厭氧菌真菌超過G+常見：大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌等抗生素篩選出：鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄色單胞菌等抗生素殺滅細(xì)菌，但內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)不能，因此膿毒癥嚴(yán)重，易休克金葡菌：多重耐藥常年不減;血播散形成轉(zhuǎn)移膿腫；高熱、皮疹、休克表皮葡萄球菌：粘附于醫(yī)用塑料；包埋于粘質(zhì)而逃避機(jī)體防御和抗菌腸球菌：腸道常駐菌，其毒血癥不易找到病灶，耐藥性強(qiáng)。因普通培養(yǎng)基上無法檢出而忽略，厭氧培養(yǎng)可檢出，與2/3需氧菌協(xié)同繁殖膿液有糞臭煙臭味常見：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌。特別注意：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌等屬條件致病菌：抗生素的應(yīng)用基礎(chǔ)病+免疫抑制長期留置靜脈導(dǎo)管3.血腥播散但培養(yǎng)不易檢出，;內(nèi)臟肉芽腫或壞死，血管栓塞；繼發(fā)或混合細(xì)菌感染

60第十二章-外科感染臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：驟起寒戰(zhàn)、高熱、或低溫、病情重發(fā)展迅速頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅、出冷汗、淡漠、煩躁、譫妄、昏迷心率快、脈搏細(xì)速、呼吸急促困難、肝脾大、黃疸、皮下出血瘀斑等實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：明顯增高（20--30×109/L）或降低、左移、幼稚增多、毒性顆粒。酸中毒，氮質(zhì)血癥，溶血，尿中出現(xiàn)蛋白、血細(xì)胞、酮體等，代謝失衡和肝腎受損寒戰(zhàn)、高熱時血培養(yǎng)易檢出細(xì)菌可出現(xiàn)休克、MODS、MOFS61第十二章-外科感染診斷原發(fā)感染灶+典型膿毒癥的表現(xiàn)即可診斷原發(fā)感染灶性質(zhì)+膿液形狀+特征性臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)檢查----是G+或G-細(xì)菌原發(fā)感染灶隱蔽、膿毒癥的表現(xiàn)不不易診斷寒戰(zhàn)、高熱、脈搏細(xì)速、低血壓、腹脹、粘膜皮膚瘀斑或神志改變，不能用原發(fā)感染解釋時，要提高警惕，嚴(yán)密觀察，進(jìn)一步檢查。確定病原菌：細(xì)菌培養(yǎng)，多次、寒戰(zhàn)高熱時培養(yǎng)，反復(fù)陰性時做厭氧菌或真菌培養(yǎng)62第十二章-外科感染治療原則：綜合治療，關(guān)鍵處理原發(fā)灶處理原發(fā)灶：明確、及時、徹底處理。清除壞死組織、異物、消滅死腔、膿液引流解除相關(guān)病因：血管障礙、梗阻等找不到病灶時全面檢查，注意潛在感染或途徑。靜脈導(dǎo)管感染應(yīng)拔出。疑為腸源性感染，糾正休克、恢復(fù)腸粘膜灌注、早期腸道營養(yǎng)、給腸道生態(tài)制劑抗菌藥物：先經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素，代培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來在調(diào)整。真菌感染，盡量停用廣譜抗生素，或改用窄譜抗生素，并全身使用抗真菌藥物。支持療法：補(bǔ)充血容量、輸血、白蛋白等。對癥治療：高熱、電解質(zhì)、酸堿失衡，保護(hù)重要臟器。63第十二章-外科感染第五節(jié)有芽孢厭氧菌感染64第十二章-外科感染一、破傷風(fēng)本節(jié)內(nèi)容：病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防治療65第十二章-外科感染病因與創(chuàng)傷、不接分娩有關(guān)的特異性感染病菌：破傷風(fēng)桿菌，專性厭氧，G+存在于人畜腸道，隨糞便排出，以芽孢形式存在大自然，尤其土壤創(chuàng)傷污染率高，發(fā)病率低，原因是要求缺氧多在深邃傷口或需氧菌共生。，66第十二章-外科感染病理生理破傷風(fēng)梭菌的芽孢增殖體繁殖并產(chǎn)生外毒素脊髓、腦干等運(yùn)動神經(jīng)元處聯(lián)絡(luò)神經(jīng)的突觸結(jié)合抑制釋放抑制性介質(zhì)運(yùn)動神經(jīng)元興奮隨意肌緊張與痙攣外毒素阻斷脊髓交感神經(jīng)元

交感神經(jīng)興奮高血壓、心率快、體溫高、自汗等67第十二章-外科感染臨床表現(xiàn)潛伏期：一般7日，最短1-2日，患有數(shù)月或數(shù)年。前驅(qū)癥狀：乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊3、扯痛、反射亢進(jìn)等。典型癥狀：肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上+陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣受累集群順序：咀嚼肌--------------表情肌-----------頸肌--------------背腹肌-----四肢肌--------膈肌可以輕微刺激而誘發(fā)發(fā)作時神志清楚可導(dǎo)致肌斷裂、骨折。尿儲留、窒息、心衰、肺部并發(fā)癥?；謴?fù)期可有精神癥狀張口困難苦笑面容頸強(qiáng)頭仰角弓反張側(cè)弓反張呼吸困難68第十二章-外科感染診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)。傷后出現(xiàn)肌肉緊張、扯痛、張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn)等，可考慮該病應(yīng)與下列疾病鑒別：化膿性腦膜炎、狂犬病、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病的69第十二章-外科感染預(yù)防傷后徹底清創(chuàng)，改善血循環(huán)人工免疫，臨床常用被動免疫。未曾注射過TAT，盡早注射1500--3000U，可在一周后最加一次注射前皮內(nèi)試驗(yàn)，。如過敏，應(yīng)脫敏注射。70第十二章-外科感染治療治療原則清除內(nèi)毒素來源中和有力毒素控制和解除痙攣呼吸通暢、并發(fā)癥71第十二章-外科感染清除內(nèi)毒素來源傷口處理、、充分引流、3%過氧化氫沖洗、注意甲下竇道和四腔抗毒素的應(yīng)用早期應(yīng)用用量1--6萬U，肌肉注射或靜脈滴入連續(xù)或加大劑量無意義，且易過敏。人體破傷風(fēng)免疫球蛋白早期有效，3000--5000U72第十二章-外科感染控制和解除痙攣隔離、避免聲光刺激鎮(zhèn)靜、解痙：10%水合氯醛、泵巴比妥、地西泮、冬眠Ⅰ號、硫噴妥鈉等新生兒謹(jǐn)慎鎮(zhèn)靜、解痙防止并發(fā)癥抽搐頻繁、藥物不易控制：氣管插管、人工呼吸注意營養(yǎng)、水電解質(zhì)、酸堿平衡。青霉素、甲硝唑等抗生素的使用。73第十二章-外科感染二、氣性壞疽本節(jié)內(nèi)容：病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防治療74第十二章-外科感染病因氣性壞疽是厭氧菌的一種，幾梭狀芽孢桿菌所致肌炎或壞死發(fā)展迅速，預(yù)后嚴(yán)重該菌有多種，引起本?。寒a(chǎn)氣莢膜菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等，?；旌现尾「鞣N細(xì)菌生物特性，組合主次不同，表現(xiàn)有差異，有產(chǎn)氣為主，有水腫為主。人蓄糞便及周圍環(huán)境廣泛存在。污染多，感染少，因要缺氧。75第十二章-外科感染病理生理

梭狀芽孢桿菌產(chǎn)氣細(xì)菌水腫細(xì)菌酶酶脫氮、脫氨、發(fā)酵溶組織蛋白、壞死、滲出氣體水腫氣、水夾雜壓力迅速增加壓迫微血管組織進(jìn)一步缺氧卵磷脂酶、透明質(zhì)酸酶-----病變沿著肌束、筋膜擴(kuò)散76第十二章-外科感染臨床表現(xiàn)潛伏期：一般1-4日，最遲5-6日，最早8-10小時。特點(diǎn)：病情急劇惡化、煩躁、恐懼、欣快、皮膚口唇變白、汗多、脈搏快、發(fā)燒溶血、貧血、血紅蛋白尿、酸中毒肢體疼痛或沉重，腫脹、漿液性、血性滲出、傷口氣體冒出、臭味、皮下捻發(fā)音皮膚大理石樣斑紋（靜脈受壓）筋膜上型脂肪溶解；筋膜下型受傷肌肉X線片：軟組織間有積氣77第