乳腺科病歷完整版本

姓名性別□男□女出生年月身高體重職 業(yè)住址郵 編電話E-mail主訴一、乳痛：1、乳痛出現(xiàn)的時(shí)間：天□定時(shí)□不定時(shí)（O經(jīng)前痛O經(jīng)后痛。持續(xù)痛）情緒不好、勞累后、天氣變化時(shí)加重： □是□否2、乳痛的性質(zhì)：□彌漫性□局部性□漲痛□刺痛□串痛□隱痛 □觸痛□壓痛□上肢勞累后痛3、乳痛的部位：□左側(cè)□右側(cè)□雙側(cè)□伴患側(cè)胸部疼痛疼痛可放射到:□同側(cè)□對(duì)側(cè)□背側(cè)□腋窩處二、乳房腫塊：發(fā)現(xiàn)于 年月腫塊大小如：左：□核桃□棗□花生米□黃豆□砂豆右：□核桃□棗□花生米□黃豆□砂豆腫塊形狀呈：左：□條索狀□串珠狀□片狀右：□條索狀□串珠狀□片狀隨月經(jīng)、情緒、天氣的改變，腫塊：□增大□縮小□疼痛□加重□減輕三、乳頭溢液：有無發(fā)現(xiàn)于 年月自發(fā)性擠壓溢出呈：左：□乳汁狀 □漿液性□血性□膿性右:□乳汁狀□漿液性□血性□膿性四、其他癥狀：□情緒不穩(wěn)□郁悶□急燥易怒□胸悶□脅痛□疲之無力□失眠多夢(mèng)□頭暈耳鳴□低熱消瘦五、飲食特點(diǎn)：□清淡 □高脂類□高糖類一、乳房病病史：時(shí)間□左側(cè)□右側(cè)□雙側(cè)治療情況：現(xiàn)在情況：既二、乳房手術(shù)史：時(shí)間病理檢杳結(jié)果：往史三、其他病史：□外傷 □甲狀腺□肝病曾行手術(shù)：□子宮□卵巢曾用藥治療，療效：□好□差□無效四、有無激素用藥史（雌激素）：□無□有，名稱用藥時(shí)間：年月，共 年

婚姻史□未婚□已婚□離婚□獨(dú)身一、 月經(jīng)初潮于目前月經(jīng)周期天數(shù)二、 經(jīng)量：□多血塊：□無三、 絕經(jīng)：□是歲，初潮時(shí)月經(jīng)：□規(guī)律 □不規(guī)律天，行經(jīng)天數(shù)_天□中□少，經(jīng)色：□鮮紅□暗□黑□紫□淡紅□有□多□少，痛經(jīng)：□無□時(shí)有時(shí)無□有□否，絕經(jīng)于—?dú)q哺乳：□有□無，哺乳 個(gè)孩子最長哺乳時(shí)間 年月，最短乳汁：□多□少□一般，哺乳時(shí)多用年月□左側(cè)□右側(cè)□雙側(cè)家族史乳房部檢查兩乳房婚姻史□未婚□已婚□離婚□獨(dú)身一、 月經(jīng)初潮于目前月經(jīng)周期天數(shù)二、 經(jīng)量：□多血塊：□無三、 絕經(jīng)：□是歲，初潮時(shí)月經(jīng)：□規(guī)律 □不規(guī)律天，行經(jīng)天數(shù)_天□中□少，經(jīng)色：□鮮紅□暗□黑□紫□淡紅□有□多□少，痛經(jīng)：□無□時(shí)有時(shí)無□有□否，絕經(jīng)于—?dú)q哺乳：□有□無，哺乳 個(gè)孩子最長哺乳時(shí)間 年月，最短乳汁：□多□少□一般，哺乳時(shí)多用年月□左側(cè)□右側(cè)□雙側(cè)家族史乳房部檢查兩乳房:□對(duì)稱□不對(duì)稱側(cè)缺如；乳房發(fā)育:左：□'般□不良□大乳房□萎縮型:J下垂型右:□般□不良□大乳房□萎縮型:J下垂型乳房皮膚:左：□正?！跫t腫熱□桔皮樣□凹陷□潰瘍□松弛右:□正?！跫t腫熱□桔皮樣□凹陷□潰瘍□松弛乳頭乳暈:左：□正?！醢枷荨趺訝€□潰破□皺裂□溢液右:□正?！醢枷荨趺訝€□潰破□皺裂□溢液乳頭溢液:量：左：□多□少右:□多□少顏色:左:□清□淡黃□深黃□洗肉水樣□棕褐色右:□清□淡黃□深黃□洗肉水樣□棕褐色乳頭、乳暈:左：□糜爛 □潰爛□濕疹家庭中（誰）右：□糜爛□潰爛□濕疹患：□乳頭內(nèi)陷□乳腺增生 □溢乳癥□乳癌 □乳腺纖維腺瘤體

格

檢

查乳房.腫塊:數(shù)目：左側(cè)個(gè),大小右側(cè)J個(gè),大小質(zhì)地:左：□硬□中□軟右：□硬□中□軟邊界:左：□清楚□不清楚右：□清楚□不清楚活動(dòng)度:左：□好□差右:□好□差壓痛:左：□有□無右:□有□無手術(shù):疤痕:□無□有「，□左側(cè)□右側(cè)副乳:左側(cè)：□有□無大小右側(cè)：□有□無大小□雙側(cè)右側(cè)個(gè)，大小個(gè)，大小.個(gè)，大小個(gè)，大小乳腺專用MRI:日期鉬靶攝片：日期結(jié)果結(jié)果彩超檢查：日期結(jié)果輔乳管造影：日期結(jié)果助檢查溢液涂片：日期結(jié)果病理檢查：日期結(jié)果激素檢查：日期結(jié)果血氧檢查：日期結(jié)果其他檢查：初步診斷□乳腺增生（小葉囊性）□乳