心律失?，F(xiàn)代治療策略

心律失常的現(xiàn)代治療策略

臨沂市人民醫(yī)院心內(nèi)科張守文心血管疾病嚴(yán)重威脅人類的健康，心律失常是常見的心血管疾病和臨床表現(xiàn)形式。人類一直致力于尋找有效的心律失常治療方法，從奎尼丁的使用到起搏器、ICD及射頻消融等非抗心律失常藥物治療措施的臨床應(yīng)用，心律失常的治療取得了長足的進步，尤其近10年來心律失常治療概念的變化和新的治療策略，使心律失常的治療取得飛速發(fā)展。

一、需要還是不需要

治療的心律失常

心律失常種類繁多，輕則幾個早搏，重則猝死，診斷的基本工具為心電圖，單憑聽診或脈搏是難以分析的。對心律失常首先需要明確心律失常的病因、誘因、性質(zhì)，產(chǎn)生心律失常的背景，是需要治療，還是可以不治療。一、需要還是不需要治療的心律失常

1.室性心動過速（VT）：無論持續(xù)性、非持續(xù)性都應(yīng)該治療，因為它們80%以上都基于某種器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)，有惡化的趨勢，危及生命，都應(yīng)設(shè)法消除。該類心律失常產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，不加干預(yù)，直接危及生命，必需糾正。一、需要還是不需要治療的心律失常2.雖不危及生命，但可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，或生活質(zhì)量顯著下降的心律心常：如房顫可產(chǎn)生各種栓塞，造成工作能力、生活質(zhì)量降低，產(chǎn)生心悸、氣短等各種不適癥狀，也需要治療。一、需要還是不需要治療的心律失常3.多種陣發(fā)性室上性心動過速（簡稱室上速），驟起心率加快，多有癥狀，且多次發(fā)作，也需設(shè)法中止和根治。一、需要還是不需要治療的心律失常

4.離子通道疾?。弘m無器質(zhì)性心臟病依據(jù)，心臟結(jié)構(gòu)，功能正常，但所產(chǎn)生的心律失常是危及生命的，目前雖無良好的根治措施，但發(fā)作時必需加以中止。包括Brugada綜合征、LQTS、SQTS、J波綜合征等一、需要還是不需要治療的心律失常5.危及生命的緩慢心律失常：

心動過緩、長間歇、心臟停搏，產(chǎn)生黑朦、暈厥，置入心臟起搏器就能糾治。竇緩、竇停、逸搏與逸搏心律一、需要還是不需要治療的心律失常

6.不需要積極治療的心律失常：不一定帶來嚴(yán)重后果的心律失常，如竇緩、竇速、各種早搏或自主節(jié)律等，經(jīng)一段時間觀察，無甚嚴(yán)重后果的也不一定需作積極治療。加速性交界區(qū)自主心律二、治療方法的選擇

上世紀(jì)60年代后心律失常治療有較快的發(fā)展，尤其非藥物治療發(fā)展較快。不同的心律失?？蛇x用不同的治療方法。

1.藥物治療藥物主要用于心律失常的中止急性發(fā)作。二、治療方法的選擇

2.首選射頻消融（RFCA）陣發(fā)性室上速（AVNRT、AVRT、

IART等）、陣發(fā)性房顫、特發(fā)性VT，此類心動過速多數(shù)為折返所致，治療首選RFCA。二、治療方法的選擇

3.植入起搏器病竇綜合征有癥狀，黑朦、暈厥者置入起搏器，能改善癥狀，別無藥物選擇。高度房室傳導(dǎo)阻滯，心率太慢，只有植入起搏器，才能增加安全性，別無其他治療措施。二、治療方法的選擇

4.埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）至于猝死高危者，已有VT/VF者，有器質(zhì)性心臟病者或心臟結(jié)構(gòu)、功能正常者（離子通道疾病或原因不明），只要有發(fā)病或復(fù)發(fā)傾向都是置入ICD的指征。心衰伴室內(nèi)阻滯，心室收縮不同步時，根據(jù)病情宜置入帶除顫功能的再同步化治療裝置（CRT-D）（見下圖）。三、抗心律失常的藥物治療

1.中止快速性心律失常心律失常多為急性發(fā)作，有復(fù)發(fā)傾向。藥物治療主要用在心律失常急性發(fā)作，如中止陣發(fā)室上速、陣發(fā)性房顫復(fù)律、控制快速心律、中止陣發(fā)性VT等，基本選用藥物。三、抗心律失常的藥物治療

2.藥物輔助電復(fù)律治療藥物也輔助電復(fù)律，增加電復(fù)律成功率，減少復(fù)發(fā)，如陣發(fā)性室上速或房顫難以中止或中止后易復(fù)發(fā)者，則選用抗心律失常藥物（AAD），可減少電復(fù)律次數(shù)或電復(fù)律后減少復(fù)發(fā)。三、抗心律失常的藥物治療

3.藥物輔助ICD或RFCA

藥物也輔助ICD或RFCA，ICD只能中止VT/VF，不能減少VT/VF復(fù)發(fā)，因此為了減少放電次數(shù)，需用AAD減少VT/VF發(fā)作，消融治療陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，心房已發(fā)生電重構(gòu)，難以在RFCA后維持穩(wěn)定的竇性心律，需輔助以藥物治療，逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)，得以維持穩(wěn)定性心律。三、抗心律失常的藥物治療

4.藥物減少遠期復(fù)發(fā)心律失常有復(fù)發(fā)傾向，為減少遠期復(fù)發(fā)，使用AAD治療，如陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫的遠期治療，心臟猝死（SCD）的二級預(yù)防等。三、抗心律失常的藥物治療

5.一般心律失常的治療藥物也用于一般心律失常的治療，如頻發(fā)早搏，產(chǎn)生癥狀，也需藥物治療，如早搏不產(chǎn)生癥狀，又不帶來其他不良反應(yīng)，一般不需藥物治療。四、抗心律失常藥物的選擇

I類：為Na+通道阻滯劑:

IA:延長動作電位時程:如奎尼丁、普酰胺等；

IB:縮短動作電位時程:如利多卡因、苯妥因鈉、美西律；

IC:輕微延長動作電位時程:如氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪。四、抗心律失常藥物的選擇

Ⅱ類：為β受體阻滯劑，常用的為美托洛爾、普奈洛爾、艾司洛爾、阿替洛爾等。

Ⅲ類：常用的有胺碘酮，對Na+、K+、Ca2+通道及α、β受體都有阻滯，延長QT間期，基本無負(fù)性肌力和促心律失常反應(yīng)，國內(nèi)現(xiàn)應(yīng)用的還有索他洛爾、依布利特。

Ⅳ類：為Ca2+通道阻滯劑，常用的有維拉帕米和地爾硫卓。四、抗心律失常藥物的選擇

藥物選用基本按心律失常的性質(zhì)和心臟病狀態(tài)。

IA類藥物基本淡出臨床；

IB類利多卡因還用于中止VT，不過已降為ⅡB類推薦，美西律是較為廣用的口服制劑，常用于室早的治療，與β受體阻滯劑合用，加強療效；

IC類基本不用于心肌梗死、心室肥大、各種心肌病，尤其心力衰竭患者，但對心臟結(jié)構(gòu)、心功能正常者的房性、室性心律失常都能應(yīng)用。四、抗心律失常藥物的選擇

Ⅱ類：β受體阻滯劑主要見效于遠期，降低心臟猝死率，常用于心肌梗死、心功能不全者。

Ⅲ類：常用的有胺碘酮，主要用于各種器質(zhì)性心臟病、心功能異常者，對房性、室性心律失常都有效，但遠期應(yīng)用，因心外不良反應(yīng)較多，如肺纖維化、甲亢、甲減、肝功能異常等，長期應(yīng)用受到限制，基本不用于一般的心律失常；四、抗心律失常藥物的選擇

依布利特為靜脈制劑，主要用于房顫復(fù)律治療，但有一定的促心律失常發(fā)生率，尤其心力衰竭者對依布利特敏感；索他洛爾是具K+通道阻滯的β受體阻滯，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性VT(TdP)與QT間期延長呈正比，有一定的TdP發(fā)生率，因此國內(nèi)未能廣泛應(yīng)用。四、抗心律失常藥物的選擇

Ⅳ類：維拉帕米靜注，主要用于中止陣發(fā)性室上速（主要房室結(jié)折返），地爾硫卓口服替代β受體阻滯（當(dāng)有禁忌時）。此外腺苷靜脈也用于中止陣發(fā)性室上速，洋地黃（主要西地蘭）用于中止陣發(fā)性室上速和房顫減慢心室率。五、AAD常用制劑、用法

1.普羅帕酮應(yīng)用較廣泛一個藥物，應(yīng)用指征為陣發(fā)性室上速，尤其是旁道參與的折返，房顫、持續(xù)和非持續(xù)性VT、室早等。中止VT和室上速可靜注70mg，必要時重復(fù)一次，中止陣發(fā)性房顫可口服負(fù)荷300~600mg，發(fā)作時應(yīng)用，給維持量150mg，q8h。五、AAD常用制劑、用法

2.莫雷西嗪應(yīng)用定位于心臟結(jié)構(gòu)、功能正常者，適用于減少房顫、VT、室早復(fù)發(fā)，常用劑量150mg，q8h，未推薦靜脈制劑。

3.美西律口服制劑用于室性心律失常?？膳cβ受體阻滯劑合用，有協(xié)同作用，常用劑量150~200mg，q8h。五、AAD常用制劑、用法

4.利多卡因

還用于中止室性心律失常發(fā)作，用于特發(fā)性者有效率較差（常由普羅帕酮代替）、急性心肌梗死中應(yīng)用存活率沒有胺碘酮高，并有心臟停搏的可能，因此在VT中應(yīng)用列為ⅡB類推薦。推薦劑量1~2mg/kg負(fù)荷，20~50mg/min靜注，然后1~2mg/min靜滴。五、AAD常用制劑、用法

5.β受體阻滯劑美國FDA批準(zhǔn)美托洛爾、卡維地洛、阿替洛爾、普奈洛爾、艾司洛爾用于室上性、室性心律失常，它的應(yīng)用定位于高交感活性引起的心律失常，適用于心梗、心衰、心臟手術(shù)后、長QT綜合征、甲亢、嗜鉻細胞瘤等并發(fā)的房性、室性心律失常。如要求快速控制心室率，可選用艾司洛爾靜注0.3~0.5mg·kg-1·min-1，靜滴0.05~0.1mg·kg-1·min-1，5min左右起效。如遠期治療可選用美托洛爾緩釋片50~100mg/d口服。五、AAD常用制劑、用法

6.索他洛爾美國FDA批準(zhǔn)用于室性心律失常和房顫治療，適用于預(yù)防或減少房顫、房撲、房速、房室結(jié)折返、VT、室早的復(fù)發(fā)。置入ICD患者不增加其除顫閾值。常用口服制劑80~160mg，q12h，促心律失常（TdP）呈劑量依賴，因此在口服2~3天內(nèi)要監(jiān)測QT間期，QT間期限在≤500ms。五、AAD常用制劑、用法

7.胺碘酮美國FDA批準(zhǔn)用于危及生命的室律失常治療，房顫也是共識適應(yīng)證，它的應(yīng)用定位于各種器質(zhì)性心臟病、心功能不全的心律失常，廣譜AAD，適用于各種快速性心律失常。它的優(yōu)點不帶負(fù)性肌力和促心律失常，它的不足為遠期應(yīng)用不良反應(yīng)較多。五、AAD常用制劑、用法房顫發(fā)病不足48h，希望快速復(fù)律，采用靜注胺碘酮150mg/10min，靜脈負(fù)荷后靜滴0.5~1.0mg/min，然后根據(jù)需要追加負(fù)荷量150mg，胺碘酮24h內(nèi)1200~1500mg，通常在用藥后6~8h轉(zhuǎn)復(fù)；超過48h房顫，常在抗凝下口服胺碘酮，一般10~14天，負(fù)荷7~10g，0.2/d維持；五、AAD常用制劑、用法如血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性VT或非持續(xù)性VT采用靜脈應(yīng)用胺碘酮，基本方法同急性房顫。如患者需遠期應(yīng)用胺碘酮，則接受口服負(fù)荷，靜脈+口服量達7~10g/10~14天，然后0.2~0.4/d維持；在VF中應(yīng)用，胺碘酮300mg快速靜注，配合電除顫，復(fù)蘇后按VT治療。五、AAD常用制劑、用法

8.依布利特房顫/房撲復(fù)律藥物，國內(nèi)已有藥物供應(yīng)，采用靜注1.0mg/10min，應(yīng)用中需有心電監(jiān)護，并有除顫設(shè)備，可在靜脈推注中房顫轉(zhuǎn)復(fù)，如第一劑結(jié)束還不轉(zhuǎn)復(fù)，可重復(fù)第二劑。房顫轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)心電監(jiān)護至少4h。用藥前QTc已>440ms，或已在應(yīng)用延長QT的藥物，血清血鉀偏低≤3.5mmol/L，則不能應(yīng)用此藥。五、AAD常用制劑、用法9.維拉帕米

5~10mg/5~10ml靜注，主要用于中止陣發(fā)性室上速，尤其是房室結(jié)折返性心動過速，房室結(jié)前傳的房室折返性心動過速也能應(yīng)用，也用于維拉帕米敏感的VT。五、AAD常用制劑、用法

10.腺苷美國FDA批準(zhǔn)用于中止陣發(fā)性室上速，它是中止竇房結(jié)折返、房室結(jié)折返的首選用藥，對腺苷敏感的VT（多為右室流出道）也有效。常用劑量6~12mg快速靜推，可出現(xiàn)瞬間竇停和血壓下降，但瞬時即消失，不影響治療。最好不用于老年人和顯性預(yù)激者（用藥房顫誘發(fā)率可達12%）。不能用于哮喘患者。五、AAD常用制劑、用法

11.地高辛或西地蘭常用于房顫/房撲減慢心室率，陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)率不及腺苷、維拉帕米和普羅帕酮。西地蘭0.4mg靜注，慢性房顫控制室率用地高辛口服0.125~0.25mg，腎功能不全者還需減量。國外已常用的氟卡尼、多非利特、阿奇利特等，國內(nèi)尚無應(yīng)用經(jīng)驗?？岫?、普羅卡因胺、雙異丙吡胺國內(nèi)也不再應(yīng)用。六、非離子通道拮抗劑治療近年來研究發(fā)現(xiàn)，心臟的機械牽張、炎癥、氧化應(yīng)激、細胞外基質(zhì)的重構(gòu)和纖維化等也參與了心律失常的發(fā)生過程，非離子通道阻滯劑將成為心律失常治療的新靶點。非離子通道阻滯劑將成為心律失常治療的重要藥物。主要包括β阻滯劑、ACEI、ARB、他汀類、多聚不飽合脂肪酸等。六、非離子通道拮抗劑治療這些藥物的抗心律失常作用基于對參與心肌細胞電學(xué)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)的受體和細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的干預(yù)，它們不直接阻滯離子通道，無致心律失常的副作用，且對心律失常具有早期預(yù)防作用，近年來成為研究的新動向，又稱之為“心律失常的上游治療”。七、中藥抗心律失常

2007年中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會與衛(wèi)生部心血管防治中心《中國住院患者心律失常調(diào)查》

心律失常住院患者的藥物治療率為46.3%

穩(wěn)心顆粒為前十位用藥中唯一一個中藥制劑，多用于房早、室早患者。穩(wěn)心顆?？膳c多種抗心律失常藥物聯(lián)合使用，提高療效。穩(wěn)心顆?？茖W(xué)組方穩(wěn)心顆粒治療用藥建議非器質(zhì)性心律失常單獨服用或鎮(zhèn)靜劑+穩(wěn)心顆粒

1－2袋/次3次/日口服器質(zhì)性心律失常單用穩(wěn)心顆?；蚵?lián)合西藥AAD用藥穩(wěn)心顆粒在抗心律失常上的優(yōu)勢

用藥建議非器質(zhì)性心律失常單獨服用穩(wěn)心顆?；蜴?zhèn)靜劑+穩(wěn)心顆粒1～2袋/次3次/日口服器質(zhì)性心律失常包括：冠心病合并心律失常、心肌炎合并心律失常、肺心病合并心律失常、心衰合并心律失常等病癥治療：單用穩(wěn)心顆粒或聯(lián)合用藥用要建議房早、室早1、穩(wěn)心顆粒2、

受體阻滯劑+穩(wěn)心顆粒竇性心動過速1、鎮(zhèn)靜劑+穩(wěn)心顆粒2、

受體阻滯劑+穩(wěn)心顆粒房撲、房顫1、轉(zhuǎn)復(fù)后鞏固治療單用穩(wěn)心顆?；?/p>

受體阻滯劑+穩(wěn)心顆粒2、非發(fā)作期應(yīng)用預(yù)防發(fā)作單用穩(wěn)心顆粒或

受體阻滯劑+穩(wěn)心顆粒

中藥科研突破-第一個真正符合國際慣例的中藥循證啟動

2010年3月6日我國第一個符合國際主流循證標(biāo)準(zhǔn)要求的中藥臨床研究--穩(wěn)心顆粒循證醫(yī)學(xué)臨床研究項目啟動會暨新聞發(fā)布會在北京成功召開。高潤霖院士、華偉主任、葛均波教授、趙步長教授等國內(nèi)外著名循證醫(yī)學(xué)專家全程參與，保證此次臨床研究完全按照國際循證研究要求進行，步長集團為促進我國中藥現(xiàn)代化、走向國際化，邁出堅實的一步。

中藥科研突破-穩(wěn)心循證（左上圖）我國著名心血管專家、阜外心血管病醫(yī)院高潤霖院士為循證啟動會揭幕

2010年4月22日，步長集團發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃論證會在北京召開。會上，眾多專家學(xué)者針對步長制藥集團大品種的改造升級、質(zhì)量控制、基地平臺聯(lián)盟（產(chǎn)、學(xué)、研）、制定十二五戰(zhàn)略發(fā)展綱要等方面的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃進行了積極的發(fā)言和深度的探討；王永炎院士、張伯禮院士還對步長未來可持續(xù)性發(fā)展戰(zhàn)略提出了寶貴的意見。八、藥物治療的主要障礙

AAD的主要障礙是促心律失常，正常心臟接受AAD耐受性強，在治療劑量內(nèi)基本不發(fā)生促心律失常，但病態(tài)心肌如在心肌缺血、心腔擴大、心衰、低血鉀、心肌復(fù)極離散加大（長QT間期）患者，對AAD敏感性增加，促心律失常發(fā)生率就上升。