胸腔鏡肺葉切除術(shù)

關(guān)于胸腔鏡肺葉切除術(shù)概述

2006年---2010年美國(guó)國(guó)家癌癥綜合(NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN)肺癌治療指南中均明確指出：“VATS肺葉切除對(duì)于可切除的肺癌來(lái)說(shuō)是一種可行的選擇”，這意味著胸腔鏡下肺葉切除術(shù)用于治療肺良性病變或早期惡性病變的作用已經(jīng)得到肯定。第2頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天解剖肺位于胸摸腔內(nèi)，坐落于膈肌上方、縱隔的兩側(cè)，左右各一。肺的表面被覆臟胸膜，透過胸膜可見許多呈多角形的小區(qū)稱肺小葉。第3頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天解剖第4頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：（1）需要肺葉切除的良性病變（2）早期Ⅰ-Ⅱa期肺癌；小于5cm；周圍型無(wú)淋巴結(jié)外侵或鈣化禁忌癥：（1）中心性肺癌和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及外侵;

（2）胸腔內(nèi)有嚴(yán)重致密粘連者，包括嚴(yán)重的炎性病變和胸膜融合（相對(duì)，有時(shí)腔鏡下容易）

（3）IIB---IIIB期NSCLC癌組織侵及主支氣管或侵及肺動(dòng)脈主干（4）不能耐受單肺通氣（良性單切肺葉時(shí)單項(xiàng)式有優(yōu)勢(shì)）（5）體積較大的腫瘤(直徑>6cm)第5頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備3.物品準(zhǔn)備：

剖腹包、手術(shù)衣、肺包、胸腔鏡器械、腹腔鏡器械、腹腔鏡系統(tǒng)和一次性物品、吸引器、電刀、胸管、胸瓶等。2.麻醉準(zhǔn)備：全麻1.術(shù)前訪視：術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房

看病人，對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估和健康教

育，術(shù)前一天準(zhǔn)備手術(shù)基本用物，便于有充分的時(shí)間與病人溝通。第6頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天4.擺放體位所用物品：側(cè)臥位體位墊、（方形凝膠墊一個(gè)、半圓形凝膠墊一個(gè)，將半圓形凝膠墊放于方形凝膠墊上面用中單包好用作腋墊）枕頭兩個(gè)、單層托手架一個(gè)、小圓枕墊兩個(gè)、骨盆擋板兩個(gè)、圓形墊圈三個(gè)、約束帶一條、束臂帶兩條。

第7頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天體位的擺放：健側(cè)臥位，略呈折刀體形，患肢前伸或上舉(注意不能過度牽拉，以免術(shù)后患肢疼痛)方法及步驟：一、患者健側(cè)臥90度二、兩手臂向前伸展于雙層托手架上三、腋下墊腋墊，距腋窩約10CM，防止上

臂受壓損傷腋神經(jīng)，束臂帶固定雙上

肢，頭下枕一枕頭，下臂三角肌群下

要留有空隙，防止三角肌受壓引起擠

壓綜合征四、胸背部?jī)蓚?cè)用骨盆擋板固定，并在骨

盆擋板與患者之間各置一小圓枕（

緩沖骨盆擋板對(duì)患者身體的壓力）五、下肢伸直、上肢屈曲90度，有利于固

定，兩腿之間夾一大枕頭，保護(hù)膝部

骨隆突處，在下腿膝部和踝部、上腿

踝部各墊一圓形墊圈，保護(hù)骨隆突處六、約束帶固定下肢第8頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天手術(shù)配合1、手術(shù)當(dāng)天巡回護(hù)士、洗手護(hù)士進(jìn)入手術(shù)間，調(diào)節(jié)手術(shù)間合適的室溫、核對(duì)病人，核對(duì)無(wú)誤，為患者建立有效的靜脈通道，在做每項(xiàng)操作前向病人做好解釋工作。2、洗手護(hù)士提前30分鐘洗手上臺(tái)清點(diǎn)器械，巡回護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放體位。3、用1%活力碘棉球消毒皮膚三次，遞手術(shù)黏貼膜，干紗布一塊協(xié)助貼膜。4、準(zhǔn)備胸腔鏡物品，連接、檢查及調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像系統(tǒng)，電切割系統(tǒng)和手術(shù)器械。5、遞刀片切開皮膚，打孔。第9頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天腔鏡孔+1操作孔+1輔助孔常用，尤其適合單項(xiàng)式操作模式①腔鏡孔：一般選擇在第7或8肋間腋前-中線間，切口位置的選擇因患者不同及所切除肺葉的不同而略有差異。②輔助操作孔：位置可在胸腔鏡探查胸腔后予以確定，以方便手術(shù)操作為原則，腋后線--肩胛下角線間第7或8肋間。③主操作孔：第4或5肋間腋前線，可根據(jù)手術(shù)需要和切除肺葉的不同而定，一般應(yīng)遵循距離肺門較近的原則，長(zhǎng)約3cm。第10頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天推線器淋巴結(jié)鉗卵圓鉗（有齒、無(wú)恥）持針器精細(xì)剪夾持鉗分離結(jié)扎鉗切口保護(hù)圈穿刺器第12頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟1、胸膜和肺裂處理2、血管處理3、支氣管處理第13頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天分離粘連：卵圓鉗牽引肺組織提供一定的張力，分離見到脂肪層即為界面；也可以使用超聲刀分離。1、胸膜和肺裂處理第15頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天分離肺裂（水平裂）內(nèi)鏡切割分割器切開肺組織分離上肺靜脈的中、上葉支之間隧道，內(nèi)鏡切割器縫合器切開1、胸膜和肺裂處理第16頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天松解下肺韌帶之前先用鈦夾夾閉或用7號(hào)線帶線結(jié)扎，然后用電凝鉤切開下肺韌帶。1、胸膜和肺裂處理第17頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天2、血管處理游離出下肺靜脈斷離下肺靜脈第18頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天2、血管處理用0號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎或夾閉肺動(dòng)脈分支第19頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天3、支氣管處理游離支氣管斷離支氣管第20頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天肺靜脈肺動(dòng)脈支氣管淋巴結(jié)第21頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天手術(shù)完成肺靜脈肺動(dòng)脈支氣管第22頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天6、標(biāo)本取出：肺葉切下后，用卵圓鉗夾住支氣管殘段作拉力點(diǎn)。用大號(hào)取物袋將標(biāo)本取出。7、胸腔徹底止血，沖洗后囑麻師協(xié)助膨肺，查無(wú)漏氣，下葉膨脹完全，肺膨脹后于腋中線第8

或第9肋間置入胸腔引流管，遞胸腔引流管，大

彎鉗協(xié)助置管并固定。撤離胸腔鏡及器械，清點(diǎn)物品，逐層關(guān)閉切口。8、固定胸腔引流管，遞有血管鉗，持針器夾持三

角針7號(hào)絲線縫合切口并固定引流管，巡回護(hù)士

在臺(tái)下接好胸瓶，胸瓶?jī)?nèi)事先倒入500ml鹽水，

并用膠布寫好貼于刻度處。做好引流管標(biāo)示。9、縫合覆蓋切口，遞有齒鑷，持針器夾持大圓針7號(hào)線縫合皮下各層，三角針縫合皮膚，碘伏棉球消毒切口皮膚，覆蓋敷貼，連接好水封瓶。10、做好手術(shù)間的術(shù)后整理工作，清洗腹腔鏡器

械。手術(shù)配合第23頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天連接胸腔鏡時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按胸腔鏡操作規(guī)程執(zhí)行，妥善安置鏡子、光源及器械。仔細(xì)清點(diǎn)物品，以備緊急轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。手術(shù)過程中，洗手護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回胸腔鏡器械并保證其始終處于功能位。術(shù)畢及時(shí)撤離胸腔鏡器械并放于穩(wěn)妥處。手術(shù)配合注意事項(xiàng)

第24頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天送病人出手術(shù)室，在手術(shù)床對(duì)接時(shí)，巡和護(hù)士應(yīng)拿好胸瓶，胸瓶應(yīng)低于胸管擺放位置，以免換床時(shí)由于胸瓶還掛在原來(lái)的手術(shù)床上導(dǎo)致胸管拖出，給病人造成痛苦。全程做好病人安全管理。詳細(xì)與病房護(hù)士交接各種導(dǎo)管、皮膚、病例等情況。護(hù)送病人注意事項(xiàng)第25頁(yè),