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關(guān)于腦側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評估和治療干預(yù)WHO疾病負(fù)擔(dān)項目:包括全球192個國家中國卒中死亡率占總死亡的19.9%KimAS,JohnstonSC.Globalvariationintherelativeburdenofstrokeandischemicheartdisease[J].Circulation,2011,124:314-323.第2頁,共39頁,2024年2月25日,星期天中國卒中導(dǎo)致的DALYs損失1072/10萬KimAS,JohnstonSC.Globalvariationintherelativeburdenofstrokeandischemicheartdisease[J].Circulation,2011,124:314-323研究背景無論是病死率和負(fù)擔(dān),中國都是卒中災(zāi)害最為嚴(yán)重的地區(qū)。第3頁,共39頁,2024年2月25日,星期天血管再通
血流再通血管未再通
但血流再通AshfaqShuaib,KenButcher,etal.Collateralbloodvesselsinacuteischaemicstroke-apotentialtherapeutictarget.Lancetneurol,2011,10:909-921.第4頁,共39頁,2024年2月25日,星期天未再通/有再灌注梗死面積較小梗死面積較大未再通/未再灌注第5頁,共39頁,2024年2月25日,星期天側(cè)枝循環(huán)的途徑主要途徑Willis環(huán)皮層軟膜代償顱內(nèi)外的吻合以及一些肌支等特殊途徑的代償。第6頁,共39頁,2024年2月25日,星期天腦側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評估-影像學(xué)評估技術(shù)-側(cè)支循環(huán)的評分方法腦側(cè)支循環(huán)的治療干預(yù)-顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)-體外反搏
-主動脈部分阻斷(NeuroFlo導(dǎo)管)-升高系統(tǒng)血壓-他汀類藥物預(yù)防性治療-其他改善側(cè)支循環(huán)的藥物第7頁,共39頁,2024年2月25日,星期天腦側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評估技術(shù)側(cè)支循環(huán)的直接評估(血管):TCD、CTA、MRA、DSA側(cè)支循環(huán)的間接評估(灌注):CTP、MRP、Xe-CT、SPECT、PET《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》第8頁,共39頁,2024年2月25日,星期天DSA國際上多數(shù)臨床研究使用DSA作為側(cè)支循環(huán)評估的金標(biāo)準(zhǔn);檢查為有創(chuàng)性、費用較高,臨床使用率較低;注射對比劑的劑量和壓力的差異可影響遠(yuǎn)端血管的顯示。《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》第9頁,共39頁,2024年2月25日,星期天CTACTA在評估Willis環(huán)的解剖變異時具有較高的準(zhǔn)確性(敏感性和特異性均大于90%);在描述發(fā)育不良的結(jié)構(gòu)時存在一定局限性(敏感性52.6%,特異性98.2%);CTA原始圖像可獲得關(guān)于軟腦膜側(cè)支的有價值信息,但系統(tǒng)回顧分析顯示其仍存在一定局限性;與原始圖像相比,CTA后處理圖像能提供更多信息。《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》第10頁,共39頁,2024年2月25日,星期天MRAMRA是探測Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)敏感性較高的技術(shù);MRA評估前交通動脈的敏感性為89.2%,評估后交通動脈的敏感性為81.3%;MRA由于受到解剖分辨率的限制,只能用于Willis環(huán)近端血管的評價,對小血管如軟腦膜血管的準(zhǔn)確性不高?!度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》第11頁,共39頁,2024年2月25日,星期天TCD和TCCDTCD是評估頸內(nèi)動脈閉塞/狹窄患者側(cè)支循環(huán)的可靠工具,評估前交通動脈的敏感性和特異性高于后交通動脈;TCD無創(chuàng)、便捷、廉價,可用于人群篩查或基層醫(yī)院初步診斷;主要缺陷是顱骨肥厚導(dǎo)致經(jīng)顳超聲束穿透不充分,以及檢查結(jié)果易受到操作者的主觀影響?!度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》第12頁,共39頁,2024年2月25日,星期天間接評估—CTP、MRP、PET等通過評估腦血流狀態(tài)間接提供側(cè)支循環(huán)的信息;當(dāng)上游動脈閉塞時,維持灌注的動脈來源是無法證實的;在灌注的相關(guān)研究中,動脈血流的MTT延長通常提示存在側(cè)支血供?!度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》CBFCBVMTT第13頁,共39頁,2024年2月25日,星期天腦側(cè)支循環(huán)的評分方法側(cè)支循環(huán)的常用分級標(biāo)準(zhǔn)為美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會(ASITN/SIR)側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng),此方法基于DSA影像的分析;0級:沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域;1級:緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域,伴持續(xù)的灌注缺陷;2級:快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域,伴持續(xù)的灌注缺陷,僅有部分到缺血區(qū)域;3級:靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域;4級:通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個缺血區(qū)域?!度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》第14頁,共39頁,2024年2月25日,星期天CTA評分標(biāo)準(zhǔn)—rLMC評分(基于對軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級)0分:無;1分:較少;2分:等于或多于對側(cè)相應(yīng)區(qū)域評估的區(qū)域包括6個ASPECTS區(qū)域(M1-6)及大腦外側(cè)窩、前動脈區(qū)域和基底節(jié)?!度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》rLMC:regionalleptomeningealcollateral第15頁,共39頁,2024年2月25日,星期天AJNRAmJNeuroradiol2012,33:576–82軟腦膜側(cè)支血流評估方法的系統(tǒng)性回顧目前評估軟腦膜側(cè)支血流(LMF)的影像學(xué)方法和評分系統(tǒng)還很不一致;傳統(tǒng)血管造影術(shù)如DSA目前仍然是最好的測量LMF范圍和數(shù)量的方法;CTA有良好的觀察者間信度,是在大規(guī)模病例中評估LMF的可靠方法;MRA和TCD較少被用于評估LMF。第16頁,共39頁,2024年2月25日,星期天專家共識性意見:TCD可用于對卒中患者側(cè)支循環(huán)初步的評估與診斷。各級側(cè)支循環(huán)評價的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA,在不適于或無條件進(jìn)行此項檢查情況下,CTA可用于評估軟腦膜側(cè)支,MRA可用于評估Willis環(huán)。目前,針對各項檢查的優(yōu)劣及檢查時機(jī)與側(cè)支循環(huán)狀況的關(guān)系,仍缺乏大規(guī)模的對照研究?!度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》第17頁,共39頁,2024年2月25日,星期天腦側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評估-影像學(xué)評估技術(shù)-側(cè)支循環(huán)的評分方法腦側(cè)支循環(huán)的治療干預(yù)-顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)-體外反搏
-主動脈部分阻斷(NeuroFlo導(dǎo)管)-升高系統(tǒng)血壓-他汀類藥物預(yù)防性治療-其他改善側(cè)支循環(huán)的藥物第18頁,共39頁,2024年2月25日,星期天顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)(EC-ICbypass)1977-1982年一項多中心研究認(rèn)為和藥物治療相比較,EC-ICbypass對預(yù)防卒中再發(fā)生不具備優(yōu)勢;但該項研究受到了部分專家的質(zhì)疑,原因有:有2572例患者接受了手術(shù)卻沒能入組研究;未評價患者腦血流動力學(xué)狀態(tài);未評估患者后循環(huán)及側(cè)支循環(huán)代償情況,也未進(jìn)行血管狹窄程度分級之后一些研究認(rèn)為,EC-IC能改善患者腦血流動力學(xué)參數(shù),改善神經(jīng)功能,再發(fā)卒中的風(fēng)險減少;世界上首例EC-ICbypass手術(shù)由Yasargil在1969年完成;中國卒中雜志,2011,6(2):136-141.NEnglJMed,1885,313:1191–1200.第19頁,共39頁,2024年2月25日,星期天2009,111,319–326顱外-顱內(nèi)動脈搭橋?qū)用}粥樣硬化閉塞患者繼發(fā)性腦血流動力學(xué)障礙的治療作用:一項系統(tǒng)性回顧第20頁,共39頁,2024年2月25日,星期天ClinicalNeurologyandNeurosurgery.2009,111:319–326檢索結(jié)果:16項研究(2320名患者)自然病史報告有I級血液動力學(xué)衰竭;3項研究(163名患者)自然病史中報告有II級血液動力學(xué)衰竭;23項研究(506名受試者)報告伴血液動力學(xué)衰竭患者,經(jīng)EC-IC旁路治療后的結(jié)局。方法:檢索了MEDLINE(1985–2007)的文獻(xiàn),單獨或合并使用下列關(guān)鍵詞:EC–IC旁路,血液動力學(xué)衰竭
,灌注不良I級輕度血流動力學(xué)障礙:血流緩慢增加I級重度血流動力學(xué)障礙:血流未增加和/或出現(xiàn)盜血II級血流動力學(xué)障礙:血管已最大程度舒張,但血流持續(xù)下降,細(xì)胞嚴(yán)重缺氧第21頁,共39頁,2024年2月25日,星期天ClinicalNeurologyandNeurosurgery.2009,111:319–326結(jié)果:相比I級輕度血流動力學(xué)障礙患者,伴有I級重度和II級血流動力學(xué)障礙的患者有更高的發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(分別為p=0.014,OR1.17–4.08和p=0.10,OR
0.89–3.63)。此外,另外,伴有重度血流動力學(xué)障礙的患者對bypass手術(shù)的反應(yīng)性更好
(p=0.03,OR
0.16–0.92)。結(jié)論:動脈粥樣硬化閉塞后伴有重度血流動力學(xué)障礙的患者可能通過顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)獲益。1985年國際EC-ICbypass臨床研究的結(jié)論可能不適合于這種亞型的患者,對這一患者人群的療效仍有待一項隨機(jī)臨床試驗去證實。ClinicalNeurologyandNeurosurgery.2009,111:319–326第22頁,共39頁,2024年2月25日,星期天美國和日本也開展了多中心、前瞻性臨床研究,重新評估EC-ICbypass的療效:美國COSS研究的目的在于證實:對于癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞且同側(cè)PET檢查示OEF增高的患者,在最佳藥物治療及STA-MCA搭橋術(shù)后,圍手術(shù)期及術(shù)后2年的缺血性卒中及死亡的發(fā)生率可以減少40%;日本JET研究在于證實:對于癥狀性頸內(nèi)動脈或MCA狹窄或閉塞的血流動力學(xué)性腦缺血患者,STA-MCA搭橋術(shù)能夠改善神經(jīng)系統(tǒng)功能,減少再發(fā)卒中的風(fēng)險。SurgCerebStroke(Jpn),2002,30:97–100.NeurosurgFocus,2003,14:e9.中國卒中雜志,2011,6(2):136-141.第23頁,共39頁,2024年2月25日,星期天Neurosurgery2012,71:557–561.對照(藥物治療)組的卒中發(fā)生率大大低于所有歷史數(shù)據(jù)圍手術(shù)期其它因素如麻醉引起的高卒中發(fā)生率影響最終結(jié)果交叉曲線分析顯示,若隨訪時間延長至5年,手術(shù)組顯著獲益因為PET檢查的需要,該試驗并沒有募集到最合適的病人Bypass或在神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知功能改善方面有臨床價值COSS試驗最終發(fā)表的陰性結(jié)果被一些人稱為EC-ICbypass手術(shù)“最后的喪鐘”,但……?JAMA.2011;306(18):1983-1992.第24頁,共39頁,2024年2月25日,星期天體外反搏(externalcounterpulsation,ECP)ECP是一種類似于主動脈氣囊泵的無創(chuàng)性的方法,由美國哈佛大學(xué)的學(xué)者創(chuàng)立?,F(xiàn)代流行的帶氣囊的體外反搏系統(tǒng)是由中國科學(xué)家研制的,稱為改良體外反搏(EECP);ECP能提高心輸出量,增加體內(nèi)重要器官的血流,如大腦,腎臟,肝臟及心肌?!度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》第25頁,共39頁,2024年2月25日,星期天32名顱內(nèi)大動脈粥樣硬化的缺血性卒中患者,平均發(fā)病時間為6天;20名健康老年人做為對照;ECP治療壓力為150mmHg,標(biāo)準(zhǔn)治療方案包含35次治療,每次為1小時,每天1次,每周5次,共7個星期;經(jīng)顱多普勒監(jiān)測受試者的雙側(cè)大腦中動脈,在ECP前,ECP期間和ECP后分別記錄3分鐘流動速率變化;并監(jiān)測兩組患者血壓的變化。Stroke.2012;43:3007-3011體外反搏術(shù)對顱內(nèi)大動脈狹窄缺血性卒中患者的血壓和腦血流速度的調(diào)節(jié)作用第26頁,共39頁,2024年2月25日,星期天結(jié)果1:ECP期間兩組患者的血壓均顯著升高,但在ECP術(shù)后,卒中患者的血壓降至基線水平Stroke.2012;43:3007-3011結(jié)果2:ECP期間卒中組患者兩側(cè)大腦的血流速度均顯著加快,對照組患者的腦血流速度增加不明顯結(jié)論:ECP為缺血性中風(fēng)患者提供了一種新的增加腦血流的方法。ECP誘導(dǎo)的血流增加提示梗死灶同側(cè)和對側(cè)腦灌注的改善和側(cè)支供應(yīng)的改善。第27頁,共39頁,2024年2月25日,星期天主動脈部分阻斷(NeuroFlo導(dǎo)管)主動脈部分阻斷源于冠狀動脈搭橋手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腦血流可隨著體循環(huán)血流改變。最初的概念是利用創(chuàng)造下肢和降主動脈額外的血管阻力,以致更多的血引向大腦;NeuroFlo導(dǎo)管是一套有兩個可充氣氣囊的導(dǎo)管系統(tǒng),氣囊放置在降主動脈,分別位于腎動脈上方及下方。充氣的氣囊部分阻斷主動脈,增加腦血流?!度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》第28頁,共39頁,2024年2月25日,星期天NeuroFlo+標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療比較的隨機(jī)對照研究2005.10-2010.19個國家、68個分中心、納入515名患者主要終點:安全性—隨訪90天內(nèi)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率
有效性—90天隨訪時的致殘率次要終點:死亡率、顱內(nèi)出血發(fā)生率、mRS評分變化主要結(jié)論:1.NeuroFlo治療急性缺血性患者安全性良好,但總體臨床療效與藥物治療比較未顯示差異。2.對于中風(fēng)發(fā)作<5小時,基線NIHSS:8-14分,年齡>70歲的患者療效較顯著。SENTIStrial:NeuroFlo治療急性缺血性腦卒中的安全性和有效性研究第29頁,共39頁,2024年2月25日,星期天升高系統(tǒng)血壓缺血性腦卒中患者的腦血流隨系統(tǒng)血壓的變化而改變,適當(dāng)升高血壓(不導(dǎo)致惡性高血壓的情況下)可增加腦血流,開放側(cè)支循環(huán),提高腦灌注;臨床試驗表明在急性期升高系統(tǒng)血壓是相對安全的,且能有效改善神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損,改善預(yù)后,在具有顱內(nèi)或顱外血管狹窄的患者中更加明顯;一般應(yīng)用的血管升壓劑包括脫氧腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等,其中脫氧腎上腺素的臨床證據(jù)最多。《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》第30頁,共39頁,2024年2月25日,星期天急性缺血性腦卒中的升壓治療:系統(tǒng)性回顧脫氧腎上腺素可能是最適合進(jìn)行加壓治療臨床研究的候選藥物。符合以下特征的急性缺血性卒中患者可能會從加壓治療中獲益:患者收縮壓持續(xù)低于130-150mmHg或者卒中后收縮壓迅速下降超過20mmHg;偏癱同側(cè)顱外/顱內(nèi)大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞;癥狀發(fā)生后12小時以內(nèi);患者不在加壓治療的排除標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi),如充血性心力衰竭、心肌梗死等第31頁,共39頁,2024年2月25日,星期天他汀類藥物預(yù)防性治療發(fā)病前應(yīng)用他汀類藥物通過增強(qiáng)側(cè)支循環(huán)對動脈粥樣硬化性卒中患者產(chǎn)生有利影響多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),發(fā)病前常規(guī)使用他汀類藥物是良好側(cè)支循環(huán)建立的獨立預(yù)測因素。EurNeurol2012;68:171–176.第32頁,共39頁,2024年2月25日,星期天激肽原酶增加腦缺血區(qū)軟腦膜血流灌注MCAO前MCAO后給藥后30min給藥后24h尤瑞克林高劑量組尤瑞克林低劑量組生理鹽水組中華神經(jīng)科雜志,2010,43(10):732-736.大鼠永久性MCAO模型黑色箭頭所示為管徑100um左右軟腦膜動脈尤瑞克林高劑量由大鼠換算為人的對應(yīng)劑量為0.16PNAU,與凱力康臨床使用劑量0.15PNAU相近第33頁,共39頁,2024年2月25日,星期天激肽原酶增加腦梗死灶周的微血管密度*:與kallikrein治療組比較,p<0.05;#:與假手術(shù)組比較,p<0.05。bar=200μmKallikrein治療組溶劑對照組假手術(shù)對照組7d梗死灶周BrianResearch,2008,1206:89-97.第34
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