急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房課件

護(hù)理查房

——呼吸衰竭急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房學(xué)習(xí)內(nèi)容：1相關(guān)知識(shí)介紹2病例介紹3護(hù)理診斷4護(hù)理措施5護(hù)理評(píng)價(jià)急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房分類病理生理分類

通氣性呼吸衰竭（泵衰竭）：通氣功能障礙，表現(xiàn)為2型呼衰

換氣型呼吸衰竭（肺衰竭）：肺組織和肺血管病變常引起換氣功能障礙,表現(xiàn)為1型呼衰急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血?dú)夥治龇中图眱?nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭本節(jié)重點(diǎn)介紹按病程分型急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房分類病程分類急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指由支氣管-肺疾病引起。如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房發(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房1.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙

肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓

、肺泡二氧化碳

Ⅱ型呼吸衰竭。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房2.通氣/血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q＞0.8時(shí)無(wú)效腔通氣。V/Q＜0.8時(shí)肺動(dòng)-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房通氣>血流無(wú)效腔通氣正常換氣通氣<血流動(dòng)-靜脈樣分流急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒(méi)有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。肺動(dòng)-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺動(dòng)-靜脈樣分流增加急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過(guò)彌散過(guò)程實(shí)現(xiàn)。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時(shí)間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。CO2通過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房5.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降氧耗量增多的病人同時(shí)伴有通氣功能障礙，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系統(tǒng)出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張.急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房(3)呼吸系統(tǒng)慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑重度:呼吸中樞受到抑制（4）腎早期CO2↑→腎血管擴(kuò)張、血流量↑→尿量↑嚴(yán)重CO2↑↑→腎血管痙攣、血流量↓→尿量↓急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房缺氧和CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.癥狀急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房（2）發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房（3）精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重?zé)┰辍⑸裰净秀?，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦病）急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等。2.體征急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房

血?dú)夥治鍪谴_定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測(cè)定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房26治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房氧療常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（＞35%）。長(zhǎng)期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內(nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時(shí)，至少15小時(shí)給氧。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房呼吸興奮劑呼吸興奮劑通過(guò)刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，但同時(shí)增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生量。以尼可剎米最常用。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房機(jī)械通氣分類:1.無(wú)創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4.有創(chuàng)性氣管切開上機(jī)指征：1.意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則2.呼吸道分泌物多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸的可能性4.全身狀態(tài)較差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能損害急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見的誘因免疫功能低下易反復(fù)感染氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥各種急慢性呼吸衰竭急性肺水腫重癥哮喘睡眠性呼吸暫停綜合癥急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房無(wú)創(chuàng)通氣禁忌癥心跳呼吸驟停血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定呼吸道分泌物過(guò)多，嚴(yán)重嘔吐有窒息危險(xiǎn)，消化道出血嚴(yán)重腦病面部手術(shù)創(chuàng)傷畸形上呼吸道阻塞急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房病史介紹基本情況患者陸俠，610床，44歲，患者5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳白色黏痰，出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39℃發(fā)熱前有明顯畏寒寒顫，予以藥物后好轉(zhuǎn)，但反復(fù)，半天前患者出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，胡言亂語(yǔ)，煩躁不安，之后出現(xiàn)意識(shí)喪失，建議轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療，入我院門診后氣管插管，門診擬“肺炎，中毒性腦病”收住我科，現(xiàn)在我科監(jiān)護(hù)室行氣管插管治療，患者HIV陽(yáng)性。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房既往史既往有皰疹病史半年，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，藥物過(guò)敏史，無(wú)吸煙、飲酒個(gè)人史出生生長(zhǎng)于原籍，無(wú)寄生蟲疫水接觸史急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房輔助檢查生命體征：T：36.5ocP:126次/分R：22次/分BP：106/51mmHgSaO2:90%體格檢查：意識(shí)深昏迷，帶入氣管插管，球囊輔助呼吸，平車推入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干性啰音心電圖：竇性心律，T波異常，考慮心肌缺血急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室檢查：

12.27血?dú)夥治觯篜H:7.20PCO240mmHgPO242mmHgK3.4mmol/LNa134mmol/LHCO3：15.6mmol/L

12.28血?dú)夥治觯篜H:7.50PCO238mmHgPO2153mmHgK2.8mmol/LNa142mmol/LHCO3：29.6mmol/L

12.29血?dú)夥治觯篜H:7.48PCO239mmHgPO2102mmHgK3.0mmol/LNa143mmol/LHCO3：29.0mmol/L

12.30血?dú)夥治觯篜H:7.49PCO238mmHgPO293mmHgK4.0mmol/LNa143mmol/LHCO3：29.0mmol/L

急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查12.27D-二聚體：0.891↑↑12.27生化：TNI:0.33ug/L↑BNP:31900pg/ml↑AST:120U/L↑12.27心肌酶譜:CK:662U/L↑CKMB:52U/L↑12.27中性粒:7.09↑淋巴：0.70↓HB:91↓

急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房病程記錄12.27入我科帶入氣管插管接呼吸機(jī)通氣，來(lái)時(shí)意識(shí)淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對(duì)光反射遲鈍，查體無(wú)法合作，雙肺呼吸音粗，考慮膿毒癥，呼衰，下病危,力月西3ml/h泵入，痰液較多，按需吸痰。12.28患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對(duì)光反射遲鈍，氣管插管，被動(dòng)體位，力月西暫停，痰液較多，按需吸痰，出入量不平衡，遵醫(yī)囑速尿20mg靜推。12.29試脫機(jī)，氣管插管處吸痰，后喘氣憋悶，繼續(xù)呼吸機(jī)應(yīng)用，近兩日患者大便次數(shù)較多。12.30痰液較多，按需吸痰。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房護(hù)理診斷

P1低效形呼吸形態(tài)與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過(guò)多，呼吸肌疲勞有關(guān)

P2.清理呼吸道低效與痰液黏稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與不能經(jīng)口進(jìn)食，舒適度改變有關(guān)P4有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食少有關(guān)P5肺部感染P6有管路滑脫的危險(xiǎn)與患者舒適度改變有關(guān)P7，知識(shí)缺乏：與缺乏疾病，藥物，呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)及文化程度有關(guān)急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房2015.12.272:00

P1.低效形呼吸形態(tài)與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過(guò)多，呼吸肌疲勞有關(guān)

I1、通氣不足者給予給予氣管插管，人工輔助呼吸I2、囑病人絕對(duì)臥床休息，并保持舒適體位，抬高床頭，半臥位，以利呼吸。I3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律、深度以及機(jī)械通氣的效果等。I4、按時(shí)翻身，拍背吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。I5、按醫(yī)囑給予抗感染、化痰、止喘藥，促進(jìn)痰液排出。O2015.12.3017:00患者間歇性脫機(jī)。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房2015.12.273:00P2.清理呼吸道低效與痰液黏稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)

I1、保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min。I2、指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，半坐臥位，并定時(shí)翻身拍背，以利排痰。I3、濕化吸氧，補(bǔ)充水分。I4、按需吸痰，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作。I5、遵醫(yī)囑給予氨溴索等化痰藥物使用。O2015.12.3016：00患者痰液減少急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房2015.12.272:30

P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與不能經(jīng)口進(jìn)食，舒適度改變有關(guān)

I1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣I2、給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。I3、保持口腔清潔，做口護(hù)bid，I4、給予鼻飼管置管防止管路滑脫，堵塞，保持通暢，妥善固定。I5、定期檢測(cè)HB

O2015.12.3016：30患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房2015.12.278:00

P4有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食少有關(guān)

I1、q2h翻身，翻身墊應(yīng)用，協(xié)助翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦傷皮膚。I2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，給予氣墊床持續(xù)減壓護(hù)理皮膚。I3、避免局部皮膚受刺激，及時(shí)更換護(hù)理墊，保持床單位清潔干燥。I4、促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。I5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

O2015.12.3017:00患者皮膚完整，無(wú)破損。急內(nèi)呼吸衰竭護(hù)理查房2015.12.309