三級口腔醫(yī)院評審標準版

附件3三級口腔醫(yī)院評審標準〔202X年版〕為全面推動深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推動公立醫(yī)院改革，逐漸建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和治理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療平安，改善醫(yī)療效勞，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體效勞水平與效勞能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療效勞需求，在《三級綜合醫(yī)院評審標準〔202X年版〕》根底上，增加口腔專業(yè)特色條款，制定本標準。本標準在關注醫(yī)療質量和醫(yī)療平安的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務，結合公立醫(yī)院改革總體設計，將評價的重點放在改良效勞治理、加強護理治理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師標準化培訓、推動標準診療和單病種費用操縱等工作落實情況。同時，針對群眾關懷的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院治理理念、效勞理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學科建設和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構改良思維模式和治理習慣，堅持“以人為本〞、“以病人為中心〞，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的開展道路。本標準共7章68節(jié)，設置339條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共61節(jié)308條標準，用于對三級口腔醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改良之用。第七章共7節(jié)31條監(jiān)測指標，用于對三級口腔醫(yī)院的運行、醫(yī)療質量與平安指標的監(jiān)測與追蹤評價。本標準適用于三級口腔公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院開展口腔診療活動參照使用。特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采納人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版〔X協和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯〕。在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采納人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本202X版〔劉愛民主編譯〕。第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合地域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求〔一〕醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜?！捕翅t(yī)院有承當效勞地域內口腔急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，可提供24小時急診診療效勞?！踩撑R床科室二級診療科目至少應設置十二個〔牙體牙髓病專業(yè)、牙周病專業(yè)、口腔粘膜病專業(yè)、兒童口腔專業(yè)、口腔頜面外科專業(yè)、口腔修復專業(yè)、口腔正畸專業(yè)、口腔種植專業(yè)、口腔麻醉專業(yè)、口腔頜面醫(yī)學影像專業(yè)、口腔病理專業(yè)、預防口腔專業(yè)〕，人員梯隊與診療技術能力符合規(guī)定并滿足臨床診療需要；口腔重點科室專業(yè)技術水平與質量處于全國或本省〔區(qū)、市〕前列?！菜摹翅t(yī)技科室效勞能夠滿足臨床科室需要，工程設置、人員梯隊與技術能力到達省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；口腔修復工藝專業(yè)技術水平與質量處于全國或本省〔區(qū)、市〕前列。二、醫(yī)院內部治理機制科學標準〔一〕堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位?！捕嘲凑諛藴书_展住院醫(yī)師標準化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設?！踩硨⑼苿訕藴试\療、臨床路徑治理和單病種質量操縱作為推動醫(yī)療質量延續(xù)改良的重點工程?！菜摹程岣吖ぷ骺冃?，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、提高椅位使用率、縮短患者診療等候時間。〔五〕按照《國家根本藥物臨床應用指南》、《國家根本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用治理有關規(guī)定，標準醫(yī)師處方行為，確保根本藥物得到優(yōu)先合理使用?！擦巢倏v公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模。三、承當公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協作等政府指令性任務〔一〕將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔以下簡稱受援醫(yī)院〕和支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作方案，有實施方案，專人負責?！捕吵挟斦峙涞臑樯鐓^(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保證?！踩骋罁禭傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承當傳染病的發(fā)覺、救治、匯報、預防等任務?！菜摹辰⒃呵凹本扰c院內急診“綠色通道〞有效銜接的工作流程。〔五〕開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動?！擦吃诟踞t(yī)療保證制度框架內，醫(yī)院應當建立與實施雙向轉診制度及相關效勞流程。〔七〕依據《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院根本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。四、應急治理〔一〕遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承當突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。〔二〕加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急治理機制?！踩趁鞔_醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反響能力?！菜摹抽_展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素養(yǎng)和醫(yī)院的整體應急能力?！参濉澈侠磉M行應急物資和設備的儲藏。五、臨床醫(yī)學教育〔一〕教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育的要求?！捕吵挟敱究萍耙陨厢t(yī)學生的臨床教學和實習任務?！踩吵挟斪≡横t(yī)師標準化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務?！菜摹抽_展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。〔五〕指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。六、科研及其成果〔一〕有鼓舞醫(yī)務人員參與科研工作的制度和方法，并提供適當的經費、條件與設施?！捕吵挟敻骷壐黝惪蒲泄こ?，獲得院內外經費，開展臨床與根底相結合的研究工作，并取得成效?！踩翅t(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的鼓舞政策，并取得成效?！菜摹骋婪ㄈ〉孟嚓P資質，并按照藥物臨床試驗治理標準〔GCP〕要求開展臨床試驗。第二章醫(yī)院效勞一、預約診療效勞〔一〕實施多種形式的預約診療與分時段效勞，對門診和出院復診患者實行中長期預約?！捕秤蓄A約診療工作制度和標準，有操作流程，逐漸提高患者預約就診比例。〔三〕建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診效勞。二、門診流程治理〔一〕優(yōu)化門診布局結構，完善門診治理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！捕彻_出診信息，保證醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢效勞，援助患者有效就診?！踩骋罁T診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合?！菜摹秤兄贫扰c流程支持開展多學科綜合門診?！参濉秤懈纳崎T診效勞、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急診治理〔一〕急診科設置符合《急診科建設與治理指南〔試行〕》的根本要求。人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行7X24小時效勞?！捕臣訌娂痹\檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者?！踩骋罁卮笸话l(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保證綠色通道暢通。四、住院、轉診、轉科效勞流程治理〔一〕完善患者入院、出院、轉科效勞治理工作制度和標準，改良效勞流程，方便患者?！捕碁榧痹\患者入院制定合理、便利的收入院制度與程序。危重患者應領先搶救并及時辦理入院手續(xù)?！踩臣訌娹D診、轉科患者的交接治理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療效勞?！菜摹臣訌姵鲈夯颊呓】到逃碗S訪預約治理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。五、根本醫(yī)療保證效勞治理〔一〕有各類根本醫(yī)療保證治理制度和相應保證措施，嚴格效勞收費治理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)?！捕彻_醫(yī)療價格收費標準和根本醫(yī)療保證支付工程?！踩潮ＷC各類根本醫(yī)療保證制度參加人員的權益，加強參?；颊咧橥?。六、患者的合法權益〔一〕醫(yī)院有相關制度保證患者及其近親屬、授權托付人充分了解其權利?！捕硲斚蚧颊呋蚱浣H屬、授權托付人說明病情及醫(yī)治方法、特別醫(yī)治及處置，并獲得其同意，說明內容應當有記錄?！踩硨︶t(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方法、言語與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)?！菜摹抽_展實驗性臨床醫(yī)療應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核治理程序，并征得患者書面同意?！参濉硱圩o患者的隱私權，尊重民族習慣和ZJ信仰。七、投訴治理〔一〕貫徹落實《醫(yī)院投訴治理方法〔試行〕》，實行“首訴負責制〞，設立或指定特意部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人?！捕彻纪对V治理部門、地點、接待時間及其聯系方法，同時公布上級部門投訴。建立健全投訴檔案，標準投訴處理程序?！踩骋罁颊吆歪t(yī)務人員投訴，延續(xù)改良醫(yī)療效勞?！菜摹硨θw員工進行糾紛防范及處理的特意培訓。八、就診環(huán)境治理〔一〕為患者提供就診接待、引導、咨詢效勞?！捕臣痹\與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識?！踩尘驮\、住院的環(huán)境清潔、舒適、平安?！菜摹秤袗圩o患者的隱私設施和治理措施?！参濉硤?zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準〔試行〕》及《關于202X年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》?！擦陈鋵崉?chuàng)立“平安醫(yī)院〞有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者平安一、確立查對制度，識別患者身份〔一〕對就診患者施行唯一標識〔如：醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、你的證件號碼、病歷號等〕治理。〔二〕在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度〞，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作?！踩硨嵤┯袆?chuàng)〔包含介入〕診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知?！菜摹惩晟脐P鍵流程〔急診、病房、手術室之間流程〕的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。〔五〕使用“腕帶〞作為識別患者身份的標識，重點是手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種言語交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特別患者有識別標志〔腕帶與床頭卡〕。二、確立在特別情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟〔一〕在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方法下達醫(yī)囑?！捕吃趯嵤┚o急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記?！踩辰荧@非書面的患者“危險值〞或其他重要的檢查〔驗〕結果時，接獲者必須標準、完整、精確地記錄患者識別信息、檢查〔驗〕結果和匯報者的姓名與，復述確認無誤前方可提供醫(yī)師使用。三、確立手術/醫(yī)治牙位平安核查制度，預防手術患者、手術部位/醫(yī)治牙位及術式發(fā)生錯誤〔一〕擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成前方可下達手術醫(yī)囑?！捕秤惺中g部位/醫(yī)治牙位識別標示制度與工作流程?！踩秤惺中g/醫(yī)治牙位平安核查與手術風險評估制度與工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實醫(yī)院感染操縱的根本要求〔一〕按照手衛(wèi)生標準，正確配置有效、便利的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保證與有效的監(jiān)管措施?！捕翅t(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕?！踩翅t(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作標準》的相關要求。五、特別藥物的治理，提高用藥平安〔一〕高濃度電解質、易混淆〔聽似、看似〕藥品〔含口腔外用制劑〕有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特別治理藥品的使用與治理規(guī)章制度?！捕程幏交蛴盟庒t(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。六、臨床“危險值〞匯報制度〔一〕依據醫(yī)院實際情況確定“危險值〞工程，建立“危險值〞評價制度?！捕秤信R床“危險值〞匯報制度與流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生〔一〕評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，采取措施預防意外事件的發(fā)生?！捕秤械?、墜床等意外事件匯報制度、處理預案與的工作流程。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生〔一〕有壓瘡風險評估與匯報制度，有壓瘡診療及護理標準。〔二〕實施預防壓瘡的護理措施。九、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件〔一〕有匯報醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解?！捕秤泄奈璐胧?，鼓舞不良事件呈報?！踩硨⑵桨残畔⑴c醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院治理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的延續(xù)改良。對重大不平安事件要有根本原因分析。十、患者參與醫(yī)療平安〔一〕針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇?！捕持鲃友埢颊邊⑴c醫(yī)療平安活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。第四章醫(yī)療質量平安治理與延續(xù)改良一、醫(yī)療質量治理組織〔一〕有醫(yī)院、科室的質量治理責任體系，院長為醫(yī)院質量治理第一責任人，負責制定醫(yī)院質量與患者平安治理方案，定期專題研究醫(yī)院質量和平安治理工作，科主任全面負責科室質量治理工作，履行科室質量治理第一責任人的治理職責?！捕秤嗅t(yī)院質量治理委員會組織體系，包含醫(yī)院質量與平安治理委員會、醫(yī)療質量與平安治理委員會、倫理委員會、藥事治理與藥物醫(yī)治學委員會、醫(yī)院感染治理委員會、病案治理委員會、輸血治理委員會、護理質量治理委員會等。定期研究醫(yī)療質量治理等相關問題，記錄質量治理活動過程，為院長決策提供支持。二、醫(yī)療質量治理與延續(xù)改良〔一〕有醫(yī)療質量治理和延續(xù)改良方案，并組織實施?！捕辰⑴c執(zhí)行醫(yī)療質量治理制度、操作標準、診療指南?！踩硤猿帧皣栏褚?、嚴密組織、嚴謹態(tài)度〞，加強“根底理論、根本知識、根本技能〞培訓與考核?！菜摹辰⑨t(yī)療風險防范確?；颊咂桨驳臋C制，按照規(guī)定匯報醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報?！参濉翅t(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量治理人員能夠應用全面質量治理的原理，通過適宜質量治理改良的方法及質量治理技術工具開展延續(xù)質量改良活動，并做好質量改良效果評價?！擦扯ㄆ谶M行全員醫(yī)療質量和平安教育，牢固樹立醫(yī)療質量和平安意識，提高全員醫(yī)療質量治理與改良的參與能力?！财摺辰⑨t(yī)療質量操縱、平安治理信息數據庫，為制訂質量治理延續(xù)改良的目標與評價改良的效果提供依據。三、醫(yī)療技術治理〔一〕醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術效勞，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)標準的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用平安、有效?！捕翅t(yī)療技術治理符合《醫(yī)療技術臨床應用治理方法》規(guī)定，分級分類治理、監(jiān)督評價和檔案治理制度，臨床應用新技術按照規(guī)定報批。〔三〕有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的平安、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤治理和評價，及時發(fā)覺并降低醫(yī)療技術風險?！菜摹抽_展科研工程符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量治理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，愛護患者平安?！参濉硨嵤┦中g、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權〞制，定期進行技術能力與質量績效的評價?！擦翅t(yī)院對托付院外效勞工程〔如口腔修復體工藝制作、檢驗、病理等其他工程〕，用托付協議或合約進行治理，包含有清楚的質量與平安要求的條款，至少每年逐項進行質量與平安再評價一次。四、臨床路徑和單病種質量治理與延續(xù)改良〔一〕醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質量治理作為推動醫(yī)療質量延續(xù)改良的重點工程，標準臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制?！捕骋罁驹横t(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部公布的臨床路徑與單病種質量治理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件?！踩吃卺t(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況?！菜摹辰⑴R床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率或口腔門診再醫(yī)治率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析?！参濉翅t(yī)院定期進行臨床路徑治理相關的醫(yī)務人員和患者中意度調查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改良路徑標準?！擦持贫ㄏ嚓P的制度與程序保證衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時?！苍斠姷谄哒碌谌?jié)〕五、口腔門診治理與延續(xù)改良〔一〕應當按照《衛(wèi)生部關于修訂口腔科二級科目的通知》的要求，建立符合標準的口腔二級專業(yè)科室?！捕硲眉膊≡\療標準和藥物臨床應用指南，標準臨床檢查、診斷、醫(yī)治、使用藥物和口腔衛(wèi)生材料的行為?！踩秤缮霞夅t(yī)師負責評價與核準門診診療〔檢查、醫(yī)治、手術、新技術等〕方案/方案的適宜性，并記入病歷?！菜摹硺藴书T診會診治理，提高會診質量和效率?！参濉晨浦魅?、護士長與具備資質的質量操縱人員能用質量與平安治理核心制度、崗位職責、診療標準與質量平安指標，全程監(jiān)控質量與定期評價；對診療療程超過臨床路徑標準的患者，進行治理與評價，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，促進延續(xù)改良。六、住院診療治理與延續(xù)改良〔一〕由具有法定資質的醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供標準的同質化效勞?！捕骋罁F有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現行臨床診療指南、疾病診療標準、藥物臨床應用指南、臨床路徑，標準診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最正確的住院診療方案或方案?！踩秤筛呒壜毞Q醫(yī)師負責評價與核準住院診療〔檢查、藥物醫(yī)治、手術/介入醫(yī)治等〕方案或方案的適宜性，并記入病歷?！菜摹秤弥贫扰c程序治理院內、院外會診，明確院內會診任務，對重癥與疑難患者實施多學科聯合診療活動，提高會診質量和效率。〔五〕運用國內外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據，結合現有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或標準，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行?！擦碁槌鲈夯颊咛峁藴实某鲈横t(yī)囑和康復指導意見?！财摺晨浦魅?、護士長與具備資質的人員組成質量與平安治理團隊，能夠定期分析影響住院診療〔檢查、藥物醫(yī)治、手術/介入醫(yī)治等〕方案/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行治理與評價，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程。七、手術醫(yī)治治理與延續(xù)改良〔一〕實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權治理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制?！捕硨嵭谢颊卟∏樵u估與術前商量制度，遵循診療標準制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應當記錄在病歷中?！踩郴颊呤中g前的知情同意包含術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。〔四〕醫(yī)院建立重大手術匯報審批制度，有急診手術治理措施，保證急診手術及時與平安?！参濉呈中g預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合標準?！擦呈中g的全過程情況和術后考前須知及時、精確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷?！财摺匙龊没颊呤中g后醫(yī)治、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。〔八〕科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與平安治理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與平安治理的因素,對“非方案再次手術〞與“手術并發(fā)癥〞進行監(jiān)測、原因分析、反響、改良和操縱體系。八、麻醉治理與延續(xù)改良〔一〕實行麻醉醫(yī)師資格分級授權治理制度與標準，有定期評價與再授權的機制?！捕硨嵭谢颊呗樽砬安∏樵u估制度，制定醫(yī)治方案/方案，風險評估結果記錄在病歷中。〔三〕患者麻醉前的知情同意，包含醫(yī)治風險、優(yōu)點及其他可能的選擇?！菜摹硨嵤┞樽聿僮鞯娜^程必須記錄于病歷/麻醉單中?！参濉秤新樽韽吞K室，治理措施到位，實施標準的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位?！擦辰⑿g后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛醫(yī)治治理標準與程序，能有效地執(zhí)行?！财摺辰⒙樽砜婆c輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、平安輸血?！舶恕晨浦魅?、護士長與具備資質的人員組成質量與平安治理團隊，能用麻醉工作質量和平安治理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與平安指標來確?；颊呗樽砥桨?，定期評價質量，促進延續(xù)改良。九、急診治理與延續(xù)改良〔一〕合理配置急診資源，人力配備經過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品。符合《急診科建設與治理指南〔試行〕》的根本要求?！捕陈鋵嵤自\負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接效勞制度?！踩臣訌娂痹\檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者?！菜摹硨嵤┘痹\分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道〞，建立口腔創(chuàng)傷、大出血等重點病種的急診效勞流程與標準，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保證患者獲得連貫醫(yī)療效勞?！参濉抽_展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。十、感染性疾病治理與延續(xù)改良〔一〕執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和標準。承當本單位和責任地域內的傳染病預防工作，設立疾病預防操縱專職部門及醫(yī)院感染治理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，標準傳染病處理措施。預防和操縱傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?！捕掣腥拘约膊】苹騻魅静》衷\點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療標準接診和醫(yī)治傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組?！踩骋罁藴暑A防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物治理條例》處理廢物?！菜摹抽_展對傳染病的監(jiān)測和匯報工作，有特意部門或人員負責傳染病疫情匯報工作，并按照規(guī)定進行網絡直報?！参濉扯ㄆ趯ぷ魅藛T進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監(jiān)測信息匯報工作的培訓，做好院內及責任地域內的預防傳染病的健康教育工作。十一、藥事和藥物使用治理與延續(xù)改良〔一〕醫(yī)院藥事治理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事治理組織?！捕臣訌娝巹┲卫?，標準采購、儲存、調劑，有效操縱藥品質量，保證藥品供給?！踩硤?zhí)行《處方治理方法》，開展處方點評，促進合理用藥?！菜摹翅t(yī)師、藥師按照《國家根本藥物臨床應用指南》和《國家根本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用根本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制?！参濉翅t(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制?！擦秤兴幬锲桨残员O(jiān)測治理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定匯報藥物不良反響，并將不良反響記錄在病歷中。〔七〕配備臨床藥師，參與臨床藥物醫(yī)治，提供用藥咨詢效勞，促進合理用藥?！舶恕晨浦魅闻c具備資質的質量操縱人員組成的質量與平安治理團隊，能用質量與平安治理核心制度、崗位職責與質量平安指標，落實全面質量治理與改良制度，定期通報醫(yī)院藥物平安性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。十二、臨床檢驗治理與延續(xù)改良〔一〕臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室治理方法》，效勞工程滿足臨床診療需要，能夠提供24小時急診檢驗效勞?！捕秤袑嶒炇移桨渤绦?、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄?！踩秤删邆渑R床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量操縱活動，解讀檢驗結果。〔四〕檢驗匯報及時、精確、標準，嚴格審核制度?！参濉秤性噭┡c校準品治理規(guī)定，保證檢驗結果精確合法?！擦碁榕R床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的效勞?！财摺晨浦魅闻c具備資質的質量操縱人員組成質量與平安治理團隊，能夠用質量與平安治理核心制度、崗位職責與質量平安指標，落實全面質量治理與改良制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗工程按照規(guī)定進行比對和質量操縱。十三、病理治理與延續(xù)改良〔一〕病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與治理指南〔試行〕》的要求，效勞工程滿足臨床診療需要?！捕硰氖虏±碓\斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與治理指南〔試行〕》要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定?！踩秤嗅t(yī)院感染操縱與環(huán)境平安治理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境愛護及人員職業(yè)平安防護符合規(guī)定?！菜摹臣皶r提供標準的病理診斷匯報，有嚴格審核制度?！参濉撑R床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持效勞。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題?！擦晨浦魅闻c具備資質的質量操縱人員組成的質量與平安治理團隊，能夠用質量與平安治理核心制度、崗位職責與質量平安指標，落實全面質量治理與改良制度，按照規(guī)定開展質量操縱活動，并有記錄。十四、醫(yī)學影像治理與延續(xù)改良〔一〕醫(yī)學影像〔一般放射、牙片X線機、曲面體層X線機、牙科CT等〕部門設置、布局、設備設施符合《放射診療治理規(guī)定》，效勞工程滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像效勞?！捕辰⒁?guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作標準，提供標準效勞，愛護患者隱私，實行質量操縱，定期進行圖像質量評價?！踩程峁藴实尼t(yī)學影像診斷匯報，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反響制度?！菜摹秤嗅t(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境愛護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄?！参濉晨浦魅闻c具備資質的質量操縱人員組成質量與平安治理團隊，能夠用質量與平安治理核心制度、崗位職責與質量平安指標，落實全面質量治理與改良制度，按照規(guī)定開展質量操縱活動，并有記錄。十五、修復工藝質量治理與延續(xù)改良〔一〕修復工藝部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構根本標準〔試行〕》有關規(guī)定。效勞工程滿足臨床診療需要，人員梯隊與設備配置合理?！捕嘲凑蔗t(yī)囑與模型進行修復體制作；執(zhí)行技術操作標準，實行質量操縱，定期進行模型質量和修復體質量檢查與評價，開展病例商量?！踩彻ぷ鲌@地環(huán)境愛護與人員職業(yè)平安防護符合規(guī)定〔四〕科主任與具備資質的質量操縱人員能用質量與平安治理核心制度，崗位職責與質量平安指標，修復工藝標準，落實全面質量治理與改良制度，按規(guī)定開展質量操縱活動并有記錄十六、輸血治理與延續(xù)改良〔一〕落實《乂獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血治理方法〔試行〕》和《臨床輸血技術標準》等有關法律和標準，完善臨床用血的組織治理?！捕吃O立輸血科，具備為臨床提供24小時效勞的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為?！踩臣訌娕R床用血過程治理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床平安、有效、科學用血?！菜摹抽_展血液全程治理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放治理?！参濉抽_展血液質量治理監(jiān)控，制訂、實施操縱輸血嚴峻危害〔SHOT〕〔輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效〕的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作標準?！擦陈鋵嵼斞嗳菪詸z測的治理制度，做好相容性檢測實驗質量治理，確保輸血平安。十七、醫(yī)院感染治理與延續(xù)改良〔一〕有醫(yī)院感染治理組織，醫(yī)院感染操縱活動符合《醫(yī)院感染治理方法》《口腔診療器械消毒技術操作標準》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。〔二〕開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育?！踩嘲凑铡夺t(yī)院感染監(jiān)測標準》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采納監(jiān)控指標治理，操縱并降低醫(yī)院感染風險?！菜摹硤?zhí)行手衛(wèi)生標準，實施依從性監(jiān)管與改良活動?！参濉秤卸嘀啬退幘睲DR〕醫(yī)院感染操縱治理的標準與程序，實施監(jiān)管與改良活動?！擦硲酶腥局卫硇畔⑴c指標，指導臨床合理使用抗菌藥物?！财摺晨谇婚T診的醫(yī)院感染操縱工作符合衛(wèi)生部有關醫(yī)院感染相關法律標準和《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作標準》的要求?！舶恕诚竟ぷ鞣稀夺t(yī)院消毒技術標準》、《醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術操作標準》、《醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術標準》的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的治理符合要求?！簿拧翅t(yī)院感染治理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；依據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和〔或〕患病率及其變化趨勢改良診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比擬；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。十八、臨床營養(yǎng)治理與延續(xù)改良〔一〕營養(yǎng)科〔室〕具備與其功能和任務相適應的園地、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品平安法》相關法律法規(guī)?！捕秤小白≡夯颊叩母黝惿攀车倪m應證和膳食應用原則〞，為住院患者提供合適其醫(yī)治需要的膳食?！踩硨ψ≡夯颊邔嵤I養(yǎng)評價，接受特別、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫根本標準》的要求進行記錄?！菜摹抽_展營養(yǎng)與健康宣傳教育效勞，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見?！参濉晨剖矣匈|量與平安治理小組或專人負責質量治理工作，能用質量與平安治理制度、崗位職責、診療標準與質量平安指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療效勞的監(jiān)控治理，定期評價質量，促進延續(xù)改良。十九、其他特別診療治理與延續(xù)改良〔一〕為患者提供滿足臨床診療需求的其他特別診療效勞工程符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求?！捕秤杀皇跈嗟?、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實施其他特別診療效勞?！踩秤删邆鋵I(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷匯報，解讀檢查結果；建立質量治理與患者平安相關制度，并進行質量操縱活動?！菜摹撤檄h(huán)境愛護、醫(yī)院感染治理標準的要求?！参濉抽_展放射粒子介入醫(yī)治活動時，應當符合《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》〔GBZ120-202X〕中的要求。注：本節(jié)適用于肌電圖檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室等特別檢查部門。二十、病歷〔案〕治理與延續(xù)改良〔一〕病歷〔案〕治理符合《X侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫根本標準》和《醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定》等有關法規(guī)、標準?！捕碁槊恳晃辉陂T診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫根本標準》要求的病歷，按照現行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性?！踩臣訌娖桨仓卫?，愛護病案及信息的平安。〔四〕有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估匯報?！参濉巢杉{衛(wèi)生部公布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫治理體系，包含病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)?！擦硣栏駡?zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，預防喪失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露?！财摺惩苿与娮硬v，電子病歷符合《電子病歷根本標準》。第五章護理治理與質量延續(xù)改良一、護理治理組織體系〔一〕院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標治理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位?！捕硤?zhí)行三級〔醫(yī)院-科室-病區(qū)〕護理治理組織體系，逐漸建立護理垂直治理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理治理工作?！踩骋罁旨壸o理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作標準，對患者提供全面、全程的責任制整體護理效勞?！菜摹硨嵭凶o理目標治理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協調機制。二、護理人力資源治理〔一〕有護理人員治理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬?！捕匙o理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案?！踩骋耘R床護理工作量為根底，依據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。〔四〕建立基于護理工作量、質量、患者中意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，完成優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性?！参濉秤凶o理人員在職繼續(xù)教育方案、保證措施到位，并有實施記錄。三、臨床護理質量治理與改良〔一〕依據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制?！捕骋罁蹲o士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南〔202X版〕》標準護理行為，保證護理質量?！踩撑R床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程人性化的護理效勞?！菜摹秤形Ｖ鼗颊咦o理常規(guī)，緊密觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者平安措施有效，記錄標準?！参濉匙裾蔗t(yī)囑為圍手術期患者提供符合標準的術前和術后護理?！擦匙裾蔗t(yī)囑為患者提供符合標準的醫(yī)治、用藥等護理效勞，及時觀察、了解患者用藥和醫(yī)治效勞的反響?！财摺匙裾蔗t(yī)囑為患者提供符合標準的輸血醫(yī)治效勞?！舶恕潮ＷC儀器、設備和搶救物品的有效使用?！簿拧碁榛颊咛峁┬睦砼c健康指導效勞和出院指導?！彩秤信R床路徑與單病種護理質量操縱制度，質量操縱流程，有可追溯機制?！彩弧嘲凑铡恫v書寫根本標準》書寫護理文件，定期質量評價?！彩辰⒆o理查房、護理會診和護理病例商量制度。四、護理平安治理〔一〕有護理質量與平安治理組織，職責明確，有監(jiān)管措施?！捕秤兄鲃訁R報護理平安〔不良〕事件與隱患信息的制度，改良措施到位?！踩秤凶o理平安〔不良〕事件的成因分析及改良機制?！菜摹秤凶o理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等?！参濉撑R床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理標準?！擦秤芯o急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。五、口腔門診臨床護理治理〔一〕有口腔門診護理質量治理組織，有規(guī)章制度與程序，標準口腔門診護理工作?！捕掣骺剖乙罁究剖页Ｒ娍谇患膊≈贫ㄗo理工作流程和相關調拌技術操作標準?！踩匙o理質量治理與延續(xù)改良有措施，有記錄?！菜摹匙o理配合工作實行四手操作。人員配備合理，技術培訓到位?！参濉匙o理效勞突出分診臺窗口效勞的特點，滿足患者的不同需求?！擦吃O立器械處理區(qū)，工作中嚴格執(zhí)行預防院內交叉感染的各項措施六、特別護理單元質量治理與監(jiān)測〔一〕有手術部〔室〕護理質量治理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改良效果的記錄?！捕秤邢竟┙o中心〔室〕護理質量治理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改良效果的記錄。〔三〕有麻醉復蘇室〔或重癥監(jiān)護室〕護理質量治理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改良效果的記錄。第六章醫(yī)院治理一、依法執(zhí)業(yè)〔一〕依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名標準，無院中院?！捕吃趪裔t(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理標準的框架內開展診療活動?！踩秤删邆滟Y質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療效勞，不超范圍執(zhí)業(yè)?！菜摹嘲凑找?guī)定申請醫(yī)療機構校驗、公布醫(yī)療廣告?！参濉秤型暾尼t(yī)院治理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。二、明確治理職責與決策執(zhí)行機制，實行治理問責制〔一〕建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項須經醫(yī)院領導班子集體商量并按照治理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行?！捕翅t(yī)院治理組織機構設置合理，各級治理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行治理問責制?！踩掣骺剖?、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能?！菜摹持卫砣藛T了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加治理知識教育與技能的培訓?！参濉辰⑨t(yī)院運行根本統(tǒng)計指標數據庫，保證信息精確、可追溯。三、依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的開展目標和中長期開展規(guī)劃〔一〕醫(yī)院的功能與任務，符合本地域衛(wèi)生開展規(guī)劃?！捕持贫ㄡt(yī)院中長期規(guī)劃與年度方案，醫(yī)院規(guī)模和開展目標、經營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致?！踩秤锌茖W的醫(yī)院總體開展建設規(guī)劃并經相關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防標準，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、平安運行的要求。四、人力資源治理〔一〕建立健全以聘用制度和崗位治理制度為主要內容的人事治理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和治理的需要?！捕秤行l(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價治理體系，建立專業(yè)技術檔案?！踩秤行l(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師標準化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施?！菜摹臣訌娭攸c學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與鼓舞機制?！参濉池瀼嘏c執(zhí)行《勞動合約法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)平安防護與損害的措施、應急預案、處理與改良的制度，上崗前有職業(yè)平安防護教育。五、信息與圖書治理〔一〕有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息治理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化開展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關治理制度?！捕翅t(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、精確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院治理、臨床醫(yī)療和效勞提供包含決策支持在內的技術支撐?！踩翅t(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成完成信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和標準；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的地域共享和交換?！菜摹硨嵤﹪倚畔⑵桨驳燃墣圩o制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級治理，保證網絡信息平安，愛護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的標準化治理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性?！参濉秤嗅槍π畔⒒馁Y金和人力資源保證。信息專業(yè)技術人員的能力和梯隊，應當與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、維護和治理的需要相匹配?！擦骋罁R床、教學、科研和治理的需要，有方案、有重點地搜集國內外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層次多種方法的讀者效勞工作，提高信息資源的利用率。六、財務與價格治理〔一〕執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)，財務機構設置合理、人員配置到位，財務治理體制、經濟核算標準，財務制度健全，財務治理部門集中統(tǒng)一治理經濟活動?！捕秤袠藴实慕洕顒記Q策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制?！踩硨嵭斜惧X核算，降低運行本錢。操縱醫(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產治理，提高資產使用效益?！菜摹橙媛鋵崈r格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機治理系統(tǒng)信息精確?！参濉硤?zhí)行《乂政府采購法》、《X招標投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策?！擦辰⑴c完善醫(yī)院內部操縱，實施內部和外部審計制度，有工作制度與方案，對醫(yī)院經濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結果對院長負責。〔七〕按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算治理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算治理、監(jiān)督和績效考評。〔八〕內部收入分配情況。以綜合績效考核為依據，突出效勞質量、數量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。七、醫(yī)德醫(yī)風治理〔一〕執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見〔試行〕》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者效勞，嚴禁推諉、拒診患者。〔二〕有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實?！踩秤兄贫扰c相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束?！菜摹翅t(yī)院文化建設。逐漸建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。八、后勤保證治理〔一〕有后勤保證治理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保證效勞能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工效勞〞的理念，滿足醫(yī)療效勞流程需要?！捕乘㈦?、氣、物資供給等后勤保證滿足醫(yī)院運行需要。嚴格操縱與降低能源消耗，有具體可行的措施與操縱指標?！踩碁閱T工提供餐飲效勞，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和醫(yī)治飲食，滿足患者醫(yī)治需要，保證飲食衛(wèi)生平安?！菜摹秤薪∪尼t(yī)療廢物治理制度。醫(yī)療廢物的搜集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合標準；污水治理和處置符合規(guī)定。〔五〕平安保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合標準?！擦称桨脖Ｐl(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準?！财摺翅t(yī)院消防系總攬理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢?！舶恕澈笄谙嚓P技術人員持證上崗，按照技術操作規(guī)程工作?！簿拧翅t(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化到達醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境?！彩硨ν獍谫|量與平安實施監(jiān)督治理。九、醫(yī)學裝備治理〔一〕醫(yī)學裝備治理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、治理方法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和治理醫(yī)用含源儀器〔裝置〕。〔二〕有醫(yī)學裝備治理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產處置制度與措施?！踩嘲凑铡洞笮歪t(yī)用設備配置與使用治理方法》，加強大型醫(yī)用設備配置治理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應當有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發(fā)程序等分析?！菜摹抽_展醫(yī)療器械臨床使用平安操縱與風險治理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用平安事件監(jiān)測與匯報制度，定期對醫(yī)療器械使用平安情況進行考核和評估?！参濉秤嗅t(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢效勞?！擦秤斜ＷC設備處于完好狀態(tài)的制度與標準，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制?！财摺臣訌娽t(yī)用高值耗材〔包含植入類耗材〕和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源治理、儲存、檔案治理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與匯報的治理?！舶恕晨浦魅巍⒐こ處熍c具備資質的質量操縱人員組成質量與平安治理團隊，能夠用質量與平安治理核心制度、崗位職責與質量平安指標，落實全面質量治理與改良制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用平安與風險治理監(jiān)測的結果。十、院務公開治理〔一〕按照《醫(yī)療衛(wèi)生效勞單位信息公開治理方法〔試行〕》規(guī)定，醫(yī)院應當向社會及患者公開信息?！捕嘲凑諊矣嘘P規(guī)定，在醫(yī)院內部開展院務公開工作。〔三〕發(fā)動廣闊職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。十一、醫(yī)院社會評價〔一〕醫(yī)院定期搜集院內、外對醫(yī)院效勞的意見和建議、并以此為動力，改良工作，延續(xù)提高醫(yī)院效勞質量?！捕嘲凑栈颊叩男诹鞒?，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會中意度測評指標體系，實施社會評價活動。〔三〕建立社會評價的質量操縱體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。第七章一般統(tǒng)計學評價指標一、醫(yī)院運行根本監(jiān)測指標〔一〕資源配置1．實際放開床位、實際放開牙椅位。2．全院員工總數、衛(wèi)生技術人員數〔其中：醫(yī)師數、護理人員數、醫(yī)技人數〕。3．醫(yī)院醫(yī)用建筑面積?！捕彻ぷ髫摵?．年門診人次、年急診人次。2．年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。3．年住院手術例數、年門診手術例數。〔三〕醫(yī)治質量1．手術冰凍與石蠟診斷符合例數。2．惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。3．住院患者死亡與自動出院例數。4．住院手術例數、死亡例數。5．住院危重搶救例數、死亡例數。6．急診科危重搶救例數、死亡例數。7．門診全麻下口腔醫(yī)治危重搶救例數?！菜摹彻ぷ餍?．出院患者平均住院日。2．平均每張床位工作日。3．床位使用率%。4．床位周轉次數。5．椅位使用率%。6．每椅位日均接診人次?！参濉郴颊哓摀?．每門診人次費用〔元〕，其中藥費〔元〕。2．每住院人次費用〔元〕，其中藥費〔元〕?！擦迟Y產運營1．流動比率、速動比率。2．醫(yī)療收入/百元固定資產。3．業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。4．人員經費支出/百元業(yè)務收入。5．資產負債率。6．固定資產總值。7．醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率?！财摺晨蒲谐晒苍u審前五年〕.國內論文數ISSN、國內論文數及被引用數次〔以中國科技核心期刊公布信息為準〕、SCI收錄論文數/每50張放開床位/每百張放開牙椅位。.承當與完成國家、省級科研課題數/每50張放開床位/每百張放開牙椅位。.獲得國家、省級科研基金額度/每50張放開床位/每百張放開牙椅位。二、住院患者醫(yī)療質量與平安監(jiān)測指標〔一〕住院重點疾?。嚎偫龜怠⑺劳隼龜?、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用.先天性唇裂ICD-10：Q36.腮腺淺葉多形性腺瘤ICD-10：D11.001,M8940/0.舌癌ICD-10：C01-C02.牙頜面畸形ICD-10：K07.堵塞性睡眠呼吸暫停綜合征ICD-10：G47.32.上頜骨骨折ICD-10：S02.4.口腔頜面部間隙感染ICD-10：K12.2〔二〕住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用.唇裂修復術〔ICD-9-CM-3：27.54〕.腮腺腫物及淺葉切除〔ICD-9-CM-3：26.29〕+面神經解剖術〔ICD-9-CM-3：04.07〕.舌癌擴大切除術〔ICD-9-CM-3：25.3/25.4〕+頸淋巴清掃術〔ICD-9-CM-3：40.4〕4．口腔頜面部腫瘤切除整復術上頜骨切除術+上頜骨缺損即刻修復重建術局部、次全上頜骨切除術+上頜骨缺損即刻修復重建術〔ICD-9-CM-3：76.39/76.46〕上頜骨全切除術+上頜骨缺損即刻修復重建術〔ICD-9-CM-3：76.44/76.43〕下頜骨切除術+下頜骨缺損即刻修復重建術局部、次全下頜骨切除術+下頜骨缺損即刻修復重建術〔ICD-9-CM-3：76.31/76.43〕下頜骨全切除術+下頜骨缺損即刻修復重建術〔ICD-9-CM-3：76.42/76.43〕5．牙頜面畸形矯正術上頜LeFortl型截骨術［ICD-9-CM-3：76.6〕+雙側下頜升支劈開截骨術［ICD-9-CM-3：76.6〕射性粒子組織間植入術〔ICD-9-CM-3：92.27〕7.惡性腫瘤根治術ICD-10：C00-C14,伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術〞、或大局部〔或局部〕切除術〔三〕麻醉1．麻醉總例數。2．由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛醫(yī)治例數。3．由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇醫(yī)治例數。4.麻醉復蘇〔Steward蘇醒評分〕治理例數。5．麻醉非預期的相關事件例數。6.麻醉分級〔ASA病情分級〕治理例數?！菜摹匙≡夯颊咂桨差愔笜?住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴峻程度。.醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及損害嚴峻程度。.擇期手術后并發(fā)癥〔肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出〕發(fā)生率。.因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率。.輸血/輸液反響發(fā)生率。.手術過程中異物遺留發(fā)生率。.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。三、門診患者醫(yī)療質量指標〔一〕門診重點疾病總例數、再就診例數.顆下頜關節(jié)紊亂病ICD-10：K07.6.三叉神經痛ICD-10：G50.0.下頜第三磨牙阻生ICD-10：K01.1.急性牙髓炎ICD-10：K04.0.慢性根尖周炎ICD-10：K04.5.慢性牙周炎〔中重度〕ICD-10：K05.3.年輕恒牙牙齒外傷.口腔扁平苔葬ICD-10：L43.牙列缺損ICD-10：K08.1.牙列缺失ICD-10：K08.111.骨性H類錯畸形〔矢向骨性錯〕ICD-10：K07.深覆〔111°〕ICD-10：K07.2〔二〕門診重點技術與操作總例數、再醫(yī)治例數.三叉神經半月節(jié)射頻溫控熱凝術ICD-9-CM-3：04.2.阻生牙拔除術ICD-9-CM-3：23.19.顯微根管醫(yī)治術ICD-9