ICU3月膿毒血癥護理查房

2024/4/9

ICU護理查房膿毒血癥患者的護理郴州第四人民醫(yī)院ICU王玲霞2015-3-162024/4/9

病例匯報1

疾病相關(guān)知識2

護理診斷3

護理措施4主要內(nèi)容2024/4/9一、病例介紹患者信息

入科時間：2015-3-11姓名：侯識香

住院號：125871性別：女年齡：63歲床號：6床婚姻狀況：已婚

診斷：1、雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎輕度積水2、尿路感染3、膿毒血癥4、2型糖尿病5、冠心病6、肺部感染2024/4/9

既往史

既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否認腦血管疾病史，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預防接種史不詳，無輸血史，否認食物藥物過敏。2024/4/9

入科檢查

1.體格檢查：體溫：39.5℃

脈搏：150次/分

呼吸：30次/分血壓：177/116mmHg

神志：清醒血氧：95%2.輔助檢查：血氣分析：PH：7.36，LAC：7.6mmol/lPCT：28ng/ML2024/4/9

病情發(fā)展

1、入科時間：2015-03-1116:30

已行左側(cè)MPCNL術(shù)，因畏寒、發(fā)熱，于3月11日16：30轉(zhuǎn)入ICU

PH：7.36，LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼堿，乳酸高，提示組織灌注不足，PCT28ng/ML，予補液擴容維持水電解質(zhì)平衡及相關(guān)對癥支持處理，監(jiān)測CVPQ4h,監(jiān)測血糖Q4h。留置腎造瘺管通暢固定。

HGB49g/l重度貧血，予懸浮白細胞去紅細胞4U、新鮮冰凍血漿400ml輸入2、2015-03-12CT提示左側(cè)胸腔大量積液，予胸腔穿刺，引流出淡黃色胸水。

危急值白細胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鮮冰凍血漿400ml輸入。

氣管插管接呼吸機輔助呼吸。2024/4/9

病情發(fā)展

3、2015-03-13

腹腔B超提示腹腔積液，予腹腔穿刺，引流出深黃色腹水400ml?；颊吒姑?，遵醫(yī)囑予肛管排氣、石蠟油鼻飼。4、2015-03-14

凝血功能提示APTT延長，予新鮮冰凍血漿200ml補充凝血因子。5、2015-03-15

Lac2.4mmol/l6、2015-03-16

目前患者神志呈藥物鎮(zhèn)靜狀，持續(xù)呼吸機輔助通氣，留置腎造瘺管通暢固定，引流出淡紅色尿液，留置左側(cè)胸腔引流管及腹腔引流管固定通暢，持續(xù)予去甲腎上腺素升壓，米力農(nóng)強心、替加環(huán)素抗感染、胰島素控血糖。

2024/4/9二、相關(guān)疾病知識膿毒血癥定義及本質(zhì)

定義：由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)本質(zhì)：本質(zhì)：是機體過多釋放炎癥介質(zhì)是機體對各種刺激炎癥反應是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變2024/4/9二、相關(guān)疾病知識全身炎癥反應綜合癥（SIRS）即符合下列2項及或2項以上指標者：

體溫＞38℃或＜36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg或機械通氣白細胞計數(shù)〉12X109/L或<4X109/L膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應綜合癥。診斷2024/4/9二、相關(guān)疾病知識嚴重膿毒癥：膿毒癥伴有器官血流灌注不足或器官功能障礙。膿毒癥誘發(fā)的低血壓：收縮壓90mmHg和/或從基線下降＞40mmHg和/或平均動脈壓＜70mmHg。膿毒癥休克：盡管適當?shù)囊后w復蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。診斷2024/4/9三、護理診斷氣體交換受損體液不足體溫過高營養(yǎng)失調(diào)有感染加重的危險有皮膚完整性受損的危險知識缺乏2024/4/9四、護理措施謝思源(N0):體溫過高：與機體炎癥又有關(guān)1、嚴密監(jiān)測體溫，隨時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行物理降溫，必要時藥物降溫或者降溫毯。2、及時更換浸濕的被服，保持皮膚清潔干燥。3、注意觀察出入水量。4、遵醫(yī)囑靜脈輸入液體和抗感染治療。2024/4/9四、護理措施郭周（N0）：

清理呼吸道無效：與患者咳嗽無力有關(guān)1、氣管插管接呼吸機輔助呼吸，設定有效呼吸機參數(shù)。2、定時觀察血氧飽和度監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析。3、翻身拍背Q2h，必要時吸痰。4、遵醫(yī)囑予以霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進排出。5、床頭抬高30~40°。2024/4/9四、護理措施劉雪芳（N1）：

潛在并發(fā)癥：有感染加重的風險1、每日評估各種管道留置的必要性2、嚴格執(zhí)行無菌操作。3、抬高床頭30-40°，每2小時翻身拍背，給予霧化吸入和氣道濕化，及除呼吸道分泌物，防止誤吸。4、遵醫(yī)囑定時使用抗生素。正確采集標本。5、做好預防感染的各項措施。如：限制探視、加強洗手、做好口腔、尿道及引流部位的護理。6、加強營養(yǎng)支持，預防壓瘡，防止皮膚破損。7、密切觀察病情，測量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫的變化，如有異常及時告訴醫(yī)生。2024/4/9四、護理措施彭玲（N1）：潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂1、遵醫(yī)囑采血，監(jiān)測電解質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境。

護士長補充：根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。2024/4/9四、護理措施劉鑫（N1）：有壓瘡發(fā)生的危險：與患者長期臥床有關(guān)1.避免局部組織長期受壓定時翻身，一般每２小時翻身一次，忌拖、拉、推；保護骨隆突處和支持身體空隙處，使用氣墊床。2.保護患者皮膚和床單的清潔干燥根據(jù)需要每日用溫水清潔患者皮膚。及時更換床單及衣服，床單位應保持整潔。3.觀察輸液、引流部位皮膚有無紅、腫、熱、痛等變化，若有異常及時處理。2024/4/9四、護理措施鄧婷（N1）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1、留置鼻飼管，必要時給予管喂流質(zhì)飲食。2、準確記錄出入量。3、遵醫(yī)囑給予支持療法，靜脈補充微量元素、氨基酸。4、定時監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)情況。并靜脈輸入白蛋白。曹慧珍補充：胃腸道復蘇，促進胃腸蠕動。2024/4/9四、護理措施鄭麗華（N2）：自理能力缺陷：與患者臥床有關(guān)1、做好基礎護理，滿足患者生活需求。2024/4/9四、護理措施曹慧珍（N2）：預防呼吸機相關(guān)性肺炎1、吸痰時注意無菌操作。2、及時跟換呼吸機管道，污染時隨時更換。3、及時處理冷凝水。4、每日評估上呼吸機的情況，及早拔管。2024/4/9四、護理措施陳玉濤（N3）：潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒1、遵醫(yī)囑及時監(jiān)測患者血糖。2、不能隨意調(diào)節(jié)胰島素劑量，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素劑量。2024/4/9四、護理措施王玲霞（N1）：知識缺乏1、告知患者家屬有關(guān)膿毒血癥的相關(guān)知識。2、做好患者家屬的心理護理。2024/4/9四、護理措施王星（N2）：有栓塞的風險1、觀察心率、心電圖改變。2、觀察患者的藥物使用情況。2024/4/9四、護理措施陳迷（N2）：管道的護理1、保持各管道通暢，防止導管扭曲、堵塞和受壓。2、分清各導管的名稱和部位，并貼上標簽與日期。3、定期更換引流袋。4、觀察引流物的量、顏色以及性質(zhì)。2024/4/9四、護理措施護士長：1、預防泌尿系統(tǒng)的感染：會陰護理；及時更換尿袋、傾倒尿液。2、預防口腔感染：加強口腔護理，保持