糖皮質(zhì)激素在兒科疾病中的合理應(yīng)用

關(guān)于糖皮質(zhì)激素在兒科疾病中的合理應(yīng)用藥理作用●抗炎作用免疫抑制作用●抗毒作用抗休克作用●抗纖維化●影響造血系統(tǒng)●中樞興奮作用●促進(jìn)胃酸分泌

第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天構(gòu)效關(guān)系FCH3CH3化學(xué)結(jié)構(gòu)：甾核活性基團(tuán)：C3酮基、C4～5雙鍵、C20羰基OH第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天1．雙鍵的引入：其抗炎作用及對糖代謝的影響增加4~5倍，而對電解質(zhì)代謝的影響減小?？傻乃蓺浠傻乃蓾娔崴升?強(qiáng)的松龍)潑尼松（強(qiáng)的松）第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2．羥基的引入曲安西龍地塞米松抗炎作用加強(qiáng)，水、鈉潴留作用幾無變化

3．甲基的引入抗炎作用顯著增強(qiáng)，但對水、鈉潴留幾無影響，持續(xù)時間延長。第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4．氟的引入氫化可的松氟輕松其抗炎作用與水、鈉潴留作用也顯著增加。第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天常用皮質(zhì)激素類別

藥

物

抗炎作用

強(qiáng)度鈉潴留

強(qiáng)度抗炎等效劑量（mg）半衰期(min)

作用持續(xù)時間（h）短效

可的松

氫化可的松0.8

1.02

2.02520

30908~12

8~12中效

潑尼松

潑尼松龍甲潑尼龍3.5

4.05.01.0

1.0很小55460

200180

12~36

12~36

12~36

長效

倍他米松

地塞米松2525

很小很小0.750.75

100-300

100-30036~54

36~54第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度等效劑量氫化考的松120強(qiáng)的松45甲強(qiáng)龍54地塞米松250.75第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天對HPA軸的抑制皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制作用HPA軸抑制時間(天)氫化考的松11.25–1.50強(qiáng)的松41.25–1.50強(qiáng)的松龍41.25–1.50甲強(qiáng)龍51.25–1.50地塞米松502.75第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素劑量●小劑量：強(qiáng)的松0.5mg/kg/d●中劑量：強(qiáng)的松0.5-1mg/kg/d●大劑量：強(qiáng)的松1-2mg/kg/d●沖擊療法：甲基強(qiáng)的松龍15-30mg/kg/劑，最大量1g/劑，

靜脈滴注，連用3天●替代劑量：氫化可的松4-8mg/kg/d2/3晨起，1/3午后服第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天兒童呼吸系統(tǒng)疾病●吸入激素丙酸氟替卡松氣霧劑200g-400

g／d很少>400

g／d布地奈德霧化液低劑量250-500

g／d

中劑量500-1000

g／d大劑量>1000

g／d●全身用藥用于急性喘息狀態(tài)地塞米松0.25～0.75mg/kg/次氫化可的松5～10mg/kg/次甲基強(qiáng)的松龍l～2mg/kg/次，每6～8小時一次，一般用藥4～6小時后起作用，2～3天病情好轉(zhuǎn)后改氣霧劑支氣管哮喘第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天●單一劑量地塞米松0.6mg/kg，但副作用相對較大●布地奈德霧化吸入治療，0.5-1mg／次●靜滴甲潑尼松龍，劑量為0.5-2mg/kg.d急性喉炎兒童呼吸系統(tǒng)疾病第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天●適應(yīng)癥：中毒性腦病休克胸膜炎喘憋呼衰●地塞米松0.1-0.3mg/kg/d甲潑尼龍1-2mg/kg/d氫化可的松5-10mg/kg/d●療程：3-5天肺炎兒童呼吸系統(tǒng)疾病第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液系統(tǒng)疾病●皮質(zhì)激素是治療ITP的首選藥物，適用于急性暴發(fā)型或慢性型出血顯著的患兒，也適用于脾臟切除術(shù)的前后●其作用機(jī)理為促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板；抑制抗體生成、抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過多地破壞血小板；改善毛細(xì)血管的脆性血小板減少性紫癜第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液系統(tǒng)疾病●病情較緩和的患兒可給強(qiáng)的松1-2mg.kg.d，分2-3次口服●一般可用地塞米松0.2-0.3mg.kg.d靜脈滴注，共3天，接著休整4天，為1療程，可連續(xù)應(yīng)用4-6個療程●病情較重也可用大劑量地塞米松沖擊1-2個療程，1.5-2mg.kg.d（每日最大劑量不超過40mg），靜脈滴注，連續(xù)7天，間歇4天后可酌情再用1個療程，或靜滴氫化考的松5-10mg.kg.d，連續(xù)3天改為強(qiáng)的松2mg.kg.d口服，2-4周內(nèi)病情穩(wěn)定者逐漸減量后停藥●血小板計數(shù)恢復(fù)正?；蚪咏：鬂u減至最小劑量0.1-0.2mg.kg.d，維持4周后停藥●服用治療量4周無效者，應(yīng)改用其它方法治療血小板減少性紫癜第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液系統(tǒng)疾病●常用劑量強(qiáng)的松2mg.kg.d連續(xù)服用1-2周即開始生效，如連續(xù)服用3-4周仍無效時應(yīng)改用其它方法●如有效則繼續(xù)用藥，直至血紅蛋白穩(wěn)定在正常水平至1個月，以后逐漸減量，小劑量維持至少3-6個月方可撤除●在皮質(zhì)激素減量時如病情反復(fù)，則應(yīng)將劑量恢復(fù)到最后一次的有效劑量●對于病情危急者可先予地塞米松0.5-2mg.kg.d甲強(qiáng)龍20-30mg.kg.d，待病情好轉(zhuǎn)時改強(qiáng)的松口服自身免疫性溶血性貧血第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天●激素是治療風(fēng)濕熱的基本藥物之一，尤其是治療急性風(fēng)濕性心臟病伴充血性心力衰竭●早期用激素可能會減少風(fēng)濕性瓣膜病的發(fā)生率，尤其是對已發(fā)生急性心衰的患兒●風(fēng)濕性心臟炎伴心衰時可給甲潑尼龍或氫化可的松，劑量為10-30mg.kg.d靜脈，1-3次●心臟炎強(qiáng)的松2mg.kg.d,2-4周后減量，總療程8-12周●若僅有發(fā)熱伴關(guān)節(jié)炎，單用ASP即能見效，使用激素似無必要風(fēng)濕熱風(fēng)濕性疾病第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天●激素一般不作為治療川崎病首選藥物●應(yīng)用要在患兒接受IVIG和阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用KD并嚴(yán)重的心臟炎伴心功能不全對IVIG治療不反應(yīng)且病情難以控制者

IVIG治療不反應(yīng)：意指治療后36h發(fā)熱不退或熱退2～7d再現(xiàn)發(fā)熱并伴至少1項KD主要臨床體征者●糖皮質(zhì)激素治療，可使發(fā)熱時間縮短，冠狀動脈瘤發(fā)生率降低甲潑尼龍沖擊量為20～30mg.kg.d，連用1～3d改為潑尼松2mg.kg.d，CRP正常后減為1mg.kg.d，2周后減量停藥川崎病風(fēng)濕性疾病第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天●全身型：

強(qiáng)的松：0.5～1mg/kg?d甲基潑尼松龍沖擊：劑量為10~30mg/kg?d劑，每日1劑，連續(xù)3天，共3劑效果較好●多關(guān)節(jié)型：小劑量強(qiáng)的松（0.1～0.2mg/日）●少關(guān)節(jié)型：一般不主張用激素全身治療，可關(guān)節(jié)腔注射●虹膜睫狀體炎：局部注射激素外，需加用潑尼松每日口服幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性疾病第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天●皮質(zhì)激素能改善血管的通透性，抑制抗體形成和抗原抗體反應(yīng)●皮膚型及關(guān)節(jié)型者，可以不用糖皮質(zhì)激素治療腹型者常常加用激素治療●腎臟病變，應(yīng)用激素?zé)o預(yù)防作用；可以減少腎臟受累的可能性●腎病綜合征或急進(jìn)性腎炎者，需加用激素并聯(lián)合用藥過敏性紫癜風(fēng)濕性疾病第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天●強(qiáng)的松1-2mg.kg.d分次口服，直至紫癜消退。重癥患兒可用甲潑尼龍5-10mg.kg.d靜脈滴注，減量停藥，不需維持●腎病綜合征或急進(jìn)性腎炎者潑尼松1-1.5mg/kg，口服6～8周，癥狀好轉(zhuǎn)減量，療程6～12周腎功能急劇減退的急進(jìn)性腎炎患者，可用甲潑尼龍沖擊治療，每日1次15-30mg/kg，靜脈滴注，連用3天過敏性紫癜風(fēng)濕性疾病第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合癥●治療腎病綜合征的主要藥物，強(qiáng)調(diào)早治、足量及適當(dāng)?shù)寞煶獭裨l(fā)性腎病綜合征后給予潑尼松每日60mg/M2，或按體重（理想的、標(biāo)準(zhǔn)體重）1.5-2mg.kg.d（總量每日不超過60mg），分次口服●足量用藥期不宜過短，一般待尿蛋白轉(zhuǎn)陰后再鞏固2周，但不宜長于8周●維持治療時最好采用隔日晨頓服給藥，后每2-4周減量●初治時總療程通常為3-6個月第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核●抗炎、抗毒、抗過敏、抗纖維作用●輔助治療，要在強(qiáng)有力的抗結(jié)核治療前提下使用，否則將使結(jié)核灶擴(kuò)散、蔓延激素應(yīng)用適應(yīng)癥●結(jié)核性漿膜炎結(jié)核性腦膜炎●血行播散性肺結(jié)核肺結(jié)核大咯血●肺結(jié)核合并肺心病呼吸衰竭肺性腦病第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天●艾滋病與結(jié)核病并發(fā)、結(jié)核病HIV感染者、結(jié)核菌／HIV雙重感染者●肺結(jié)核并發(fā)糖尿病●結(jié)核病并發(fā)活動性消化性潰瘍主要禁忌癥第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核●結(jié)核病患者糖皮質(zhì)激素的用藥劑量及療程，各不相同●一般為小劑量或中劑量，非常偶爾的情況下用大劑量●療程一般為短療程(1—3月)劑量及療程第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天兒科急重癥●國外沖擊治療氫化可的松20～50mg/kg.d，或地塞米松2～6mg/kg.d,

甲潑尼松龍10～30mg/kg.d，<3天●國內(nèi)小劑量早期膿毒癥(發(fā)病1～2d)和晚期膿毒癥(>2d)早期及晚期均可使用●應(yīng)用小劑量、中療程方法，氫化可的松3～5mg/kg.d，或甲潑尼松龍2～3mg/kg.d分2-3次，5～7d，以后每2～3天減半，直至停止使用感染性休克第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天●降低腦毛細(xì)血管通透性的作用，減少水份與蛋白質(zhì)從血管內(nèi)漏出●拮抗炎性介質(zhì)，抑制細(xì)胞因子的釋放，減輕細(xì)胞內(nèi)水腫●減少炎性滲出物，減少腦脊液的分泌●有抗毒作用，中毒癥狀明顯緩解，顱高壓兒科急重癥第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天●選用作用強(qiáng)，影響水、電解質(zhì)副作用少的地塞米松●開始用沖擊大劑量0.5-1mg.kg，每4小時1次，共2-3劑，快速制止炎癥的發(fā)展,繼之迅速減量至每劑0.1-0.5mg.kg，每6-8小時1次●根據(jù)病情應(yīng)用2-7日●根據(jù)原發(fā)病與病情的不同可對沖擊劑量酌減顱高壓兒科急重癥第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天●新生兒呼吸窘迫肺成熟：產(chǎn)前孕婦甲潑尼松龍2～3mg/kg.d，<3天●低血糖：氫化可的松10mg/kg.d，靜點(diǎn)；潑尼松1～2mg/kg.d，口服3～5天●重癥感染●缺氧缺血性腦病●腦腫瘤

溶血病不確定新生兒危重癥兒科急重癥第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)●庫欣綜合征誘發(fā)或加重感染

●精神神經(jīng)癥狀誘發(fā)或加重出血●骨質(zhì)疏松傷口愈合延遲兒童生長發(fā)育遲緩

●誘發(fā)青光眼白內(nèi)障●類固醇糖尿病

增加心腦血管疾病的風(fēng)險

第30頁,共36頁，2024年2月