醫(yī)療核心制度督導檢查與整改措施

醫(yī)療核心制度督導檢查與整改措施儀封衛(wèi)生院2019年醫(yī)療核心制度督導檢查與整改措施首診醫(yī)師負責制問題：1.由于門診患者眾多，業(yè)務繁忙，無法為每位門診患者記錄病歷。2.門診患者眾多，業(yè)務繁忙，首診醫(yī)師無法對每位患者負責到底。3.部分醫(yī)師未按要求安排轉診對其他科室疾病的患者。整改措施：科室再次強調(diào)門診病歷記錄的重要性，針對患者眾多、業(yè)務繁忙的情況，可以通過增加門診醫(yī)師等方式解決。對于上次就診未完成診療服務的患者，優(yōu)先進行診療。對于轉診患者，首診醫(yī)師必須負責任地安排轉診。對于未按規(guī)定記錄病歷的情況，嚴格追究責任。因病歷記錄不及時或未記錄而引發(fā)糾紛的責任由個人承擔，并與個人績效考核掛鉤。三級醫(yī)師查房制度問題：對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時形式化，內(nèi)容簡單。對住院患者的病史、病情、治療情況缺乏深入、全面的分析，未能反映出上級醫(yī)師的水平，內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范；個別病歷缺少或未反映出三級醫(yī)師查房情況。整改措施：1.提高重視、加強管理力度：科室主任必須高度重視三級醫(yī)師查房質(zhì)量，完善管理機構，明確責任，嚴格制度執(zhí)行，確保從住院醫(yī)師到主治醫(yī)師、科室主任逐級負責、層層把關。2.規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，加強科室管理：各級醫(yī)師必須遵守查房規(guī)定。準備充分、準時查房?？剖抑魅尾榉繒r，護士長和責任護士應全程參與。低年資住院醫(yī)師應攜帶筆記本，記錄科室主任的指導內(nèi)容。查房過程應認真嚴謹。通過規(guī)范化查房，使各級醫(yī)師明確責任，增強責任感。3.提升醫(yī)療文書質(zhì)量，強化醫(yī)師責任感：通過嚴格審查醫(yī)療文書，檢查其真實性、規(guī)范性和及時性，督促臨床醫(yī)生按規(guī)范記錄醫(yī)療文書，并實施嚴格的獎懲制度，對不規(guī)范行為進行嚴肅處理，以增強醫(yī)師的責任感，確保醫(yī)療文書質(zhì)量。4.加強業(yè)務研究，加速人才培訓：通過業(yè)務研究加強基礎理論知識，參加上級醫(yī)院培訓和閱讀醫(yī)學期刊等方式，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進展，提升診療水平。5.強化醫(yī)德醫(yī)風建設，強調(diào)“以人為本”理念。醫(yī)務人員應明確自身角色和責任，理解患者需求，詳細記錄病史、認真進行體格檢查，不漏掉重要信息，以更好地照顧患者。存在問題：會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫(yī)師資格不吻合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師（會診醫(yī)師必須主治醫(yī)師以上）。整改措施：高尺度嚴要求，貫徹執(zhí)行會診制度，增強門診病歷的辦理及書寫監(jiān)督。會診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會診由二線醫(yī)師負責，隨時指導值班住院醫(yī)師，以提高會診質(zhì)量。四：疑難病例討論制度存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的。整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相干檢查是否完備，討論后總結病例，留意討論是否能夠辦理問題，是否達到討論的目的。五：醫(yī)患溝通制度存在問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通事情，但存在知情同意書告知、具名不規(guī)范、藥品及一次性上下值耗材等自費項目未簽知情同意書。整改措施：增強責任醫(yī)師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。六：分級護理制度存在問題：醫(yī)師對常見疾病的護理級別合用范圍都了解，研究情況較好，但對于病情龐大、病情不穩(wěn)定病歷的護理級別掌握禁絕。整改措施：通過增強業(yè)務研究，了解疾病的發(fā)展過程，以便更準確掌握護理級別。督查護理事情，要求其完成相應級別的護理事情。七：危重病人搶救制度存在問題：因危重患者病例少，個別醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。整改措施：認真組織全科醫(yī)師進一步研究，掌握制度的內(nèi)容。研究本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。八：術前討論制度存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術前檢查不完善，對于手術風險及對策的討論不足。整改措施：明確術前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應查閱相關書籍，提高科室人員業(yè)務水平。九：出生病例討論制度存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾紛的病例能夠及時上報。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。整改措施：研究本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。認真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗教訓，為以后的搶救積累經(jīng)驗。十：查對制度存在問題：護士在日常工作中能作到“三查七對”，執(zhí)行較滿意，每天護理查對醫(yī)囑及時，發(fā)現(xiàn)問題并解決，對于輸血及術前病人的查對較認真仔細。主要問題是臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的沒執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。整改措施：加強醫(yī)護人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后及時通知護理人員執(zhí)行，責任到人。十一：交接班制度存在問題：交接班記錄本書寫及時，但內(nèi)容空洞，重點不突出。整改措施：交班本記錄內(nèi)容要求重點突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容交班者責令其改進。十二：醫(yī)療新手藝，新項目準入辦理制度存在問題：本科室開展的新手藝均有衛(wèi)生行政部分的批準，并制定的風險防范計劃，按步進展。漸漸完善。主要問題是開展新手藝的人員造就困難，研究機遇少，進步緩慢，不能做到真正的手藝領先。整改措施：加強人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院領導的溝通，爭取取得醫(yī)院的支持。在技術上做到精益求精。十三：手術分級辦理制度存在問題：未能按期對各手術醫(yī)師舉行考核評價，并根據(jù)評價結果舉行再授權；擇