新生兒DIC科室講課

關(guān)于新生兒DIC科室講課定義：在致病因子作用下，凝血因子被激活和血管內(nèi)微血栓廣泛形成，同時繼發(fā)纖溶亢進，導致出血、休克、栓塞（器官功能障礙）和溶血性貧血的一個病理過程。實質(zhì)：血液凝血-抗凝血與纖溶-抗纖溶失衡DIC(disseminatedintravascularcoagulation)第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天新生兒時期多種凝血因子呈生理性低水平，血液粘稠、處于高凝狀態(tài)及纖溶活動增強；易患重癥感染、寒冷損傷、缺氧-酸中毒、休克、NEC、呼吸循環(huán)衰竭等；常見病因：新生兒窒息新生兒硬腫癥感染新生兒溶血等新生兒易發(fā)生DIC的原因第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天新生兒窒息所有窒息新生兒尤其重度窒息存在凝血和纖溶的異常,存在著以高凝為主的早期DIC。血管內(nèi)皮損傷參與窒息損傷的病理生理過程,尤其酸中毒時表現(xiàn)更明顯,且與嚴重程度相一致。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天新生兒硬腫癥發(fā)病機制：

1.寒冷和缺氧導致毛細血管受損時，可釋放出組織凝血活酶，

2.血漿外滲，血液濃縮而導致紅細胞聚集，使血液粘滯度增高，加重局部組織缺氧第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

（一）啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

Ⅻ接觸激活

缺氧、酸中毒等使血管內(nèi)皮細胞損傷，膠原、內(nèi)毒素等表面帶負電荷的物質(zhì)與血液中Ⅻ因子相互接觸后，Ⅻ因子被激活（Ⅻa)，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。

（二）啟動外源性凝血系統(tǒng)

損傷的組織、細胞釋放TF入血，Ⅶa與TF形成復合物，激活因子Ⅹ，由此激活外源性凝血系統(tǒng)

新生兒DIC發(fā)生機制第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

（三）纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活凝血系統(tǒng)被激活的同時，纖溶系統(tǒng)也被激活。1.凝血過程中形成的凝血酶激活纖溶酶原成為纖溶酶；2.缺氧、酸中毒直接激活纖溶系統(tǒng)。

新生兒DIC發(fā)生機制第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天APTTPTTT

FDP具有強大的抗凝作用，加重出血。第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

（三）蛋白C抗凝系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力降低

新生兒DIC發(fā)生機制第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

新生兒DIC臨床特點（1）急性起??；（2）DIC前期和高凝期持續(xù)時間短暫，無出血表現(xiàn)，臨床不易發(fā)現(xiàn)；（3典型DIC四大臨床表現(xiàn)：出血、休克、栓塞、溶血。

臨床表現(xiàn)第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

1.發(fā)生部位皮膚、臍殘端、穿刺點、消化道、泌尿道、肺、腦等

2.發(fā)生機制

（1）凝血因子、血小板因消耗而減少→凝血功能障礙；（2）纖溶系統(tǒng)激活；

（3）FDP的形成：①抑制纖維蛋白多聚體的形成；②抑制血小板的粘附、聚集。；

臨床表現(xiàn)：出血第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1.臨床特點：伴有出血，但與出血量不一致。面色青灰或蒼白、四肢厥冷、精神萎靡、少尿或無尿、血壓下降等。2.發(fā)生機制：廣泛微血栓形成，微循環(huán)通路受阻，血液循環(huán)障礙，回心血量和心排出量不足，血壓下降，出現(xiàn)休克；心泵功能障礙：冠脈內(nèi)微血栓形成→心肌缺血外周血管床擴張；激肽、組胺↑微血管擴張、管壁通透性增高。

臨床表現(xiàn)：休克第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天（三）器官功能障礙

1、發(fā)生機制：微血栓形成阻塞微循環(huán)

2、臨床特點①以腎、肺功能障礙最多見,嚴 重時可發(fā)生MOF。②早期具有可逆性。

（四）微血管病性溶血性貧血

1、發(fā)生機制紅細胞的機械性損傷→裂體細胞

2、臨床特點①發(fā)生率不高。具有溶血性貧血 的癥狀。 ②外周血涂片裂體細胞比例＞2%

1.臨床特點（1）主要見于高凝期，早期具有可逆性。（2）臨床表現(xiàn)隨受累器官不同而異，可出現(xiàn)呼吸困難，肝、腎功能衰竭,驚厥、昏迷，肢端壞死，皮膚壞疽等。

（3）以腎、肺功能障礙最多見,嚴重時可發(fā)生MOSF。2.發(fā)生機制

廣泛微血栓形成，阻塞微循環(huán)，受累器官（腎、肝、腦、肺、消化道）缺血缺氧，功能障礙甚至壞死。臨床表現(xiàn)：栓塞第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天（三）器官功能障礙

1、發(fā)生機制：微血栓形成阻塞微循環(huán)

2、臨床特點①以腎、肺功能障礙最多見,嚴 重時可發(fā)生MOF。②早期具有可逆性。

（四）微血管病性溶血性貧血

1、發(fā)生機制紅細胞的機械性損傷→裂體細胞

2、臨床特點①發(fā)生率不高。具有溶血性貧血 的癥狀。 ②外周血涂片裂體細胞比例＞2%

1.臨床特點（1）發(fā)生率不高。（2）具有溶血性貧血的癥狀（貧血、黃疸、血紅蛋白尿、發(fā)熱）。（3）外周血涂片裂體細胞比例＞2%。2.發(fā)生機制微血管內(nèi)廣泛凝血，形成網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，紅細胞通過時機械性損傷→裂體細胞臨床表現(xiàn)：溶血第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

微血管病性溶血性貧血

DIC血象（裂體細胞）

機制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細胞破裂；2.紅細胞變形能力下降，脆性增加。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天DIC的分期

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期

病理生理凝血功能亢進凝血功能障礙纖溶亢進

病理解剖

廣泛微血栓微血栓微血栓消失

臨床表現(xiàn)

無明顯臨床癥狀出血、器官功能出血障礙

第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天PLT：呈進行性減少，＜100×109/L，MPV增大。CT（試管法）：正常為7-12min，在DIC高凝期明顯縮短，進入消耗性低凝期明顯延長。PT：正常新生兒平均16s。DIC診斷標準：日齡＜4天者≥20s；＞5天者≥15s。APTT：正常足月兒37-45s，早產(chǎn)兒＜72s。DIC診斷標準：≥45s。Fbg：正常新生兒為1.17-2.25g/L。DIC診斷標準：＜1.17g/L。FDP:正常值:乳膠凝集實驗,血漿FDP10μg/ml；ELISA,尿FDP28±17μg/ml。D-D：提示體內(nèi)有凝血酶和血栓形成，并反映纖溶酶的活性。血漿正常值：0-0.5mg/L；DIC時明顯升高。TT：正常新生兒為19-44s。纖溶亢進時及纖維蛋白原明顯降低時延長（比對照組延長3s）。DIC實驗室檢查第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)新生兒DIC診斷標準患兒誘發(fā)DIC的原發(fā)病存在,并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)出血傾向、微血管栓塞、休克、溶血等臨床征象時,應考慮DIC存在。實驗室檢查確診：①PLT<100×109/L；②日齡4d以內(nèi)者PT≥20s,日齡在4d以上者PT≥15s或APTT>45s；③Fib<1.17g/L；④D-D>0.5mg/L或FDP>20mg/L。上述4項實驗室檢查中3項異常,結(jié)合臨床特點即可作出診斷。在實際臨床工作中，當患兒滿足上述診斷標準時，病情往往比較嚴重，DIC已發(fā)展到中晚期。第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

新生兒DIC的診斷：分級診斷step4step3step2step1

結(jié)果積分及診斷

實驗室結(jié)果評分DIC實驗室檢查

DIC臨床評估第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

臨床評估誘發(fā)因素：患兒是否存在引起DIC相關(guān)性因素或疾病？有，繼續(xù)以下步驟；無，結(jié)束。實驗室檢查PLT、PT、纖維蛋白相關(guān)標志物（可溶性纖維蛋白單體或FDP）、Fbg實驗室結(jié)果評分

PLT：＞100×109/L為0分，50-100×109/L為1分，＜50×109/L為2分。

纖維蛋白相關(guān)標志物：不高為0分，中度升高2分，明顯升高3分。

PT：＜3s為0分，＞3s但＜6s為1分，＞6s為2分。Fbg：＞1g/L為0分，≤1g/L為1分。實驗室結(jié)果積分及判斷積分＞5分，顯性DIC，每日重復檢測上述指標。積分≤5分，非顯性DIC，每2天重復檢測上述指標。DIC的分級診斷標準(ISTH顯性DIC評分系統(tǒng)

)第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天前DIC診斷標準(1)危險度評估:是否存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病:是計2分;否計0分。(2)主要指標:①PLT計數(shù):>100×109L-1計0分;<100×109L-1計1分。進行性上升計-1分;穩(wěn)定計0分;進行性下降計1分;②纖維蛋白相關(guān)標志物(如可溶性纖維蛋白單體/FDP):無升高計0分;升高計1分。進行性下降計-1分;穩(wěn)定計0分;進行性上升計1分;③PT延長:<3s計0分;>3s計1分。進行性延長計1分;穩(wěn)定計0分;進行性縮短計-1分。(3)特異性指標:①抗纖維蛋白酶水平:正常計-1分;降低計1分;②蛋白C水平:正常計-1分;降低計1分;③TAT復合物水平:正常計-1分;升高計1分。(4)累計評分。(5)結(jié)果判斷:評分≥5分,符合顯性DIC;評分<5分,提示前DIC。第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天JMHW診斷標準

(1)患者是否存在已知可致DIC的基礎(chǔ)病變。如果存在,1分;不存在計0分。(2)臨床癥狀:出血計1分;無出血計0分。(3)器官功能障礙:有計1分;無計0分。(4)實驗室檢查結(jié)果:①纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP,mg·L-1):FDP≥40計3分;20≤FDP<40計2分;10≤FDP<20計1分;FDP<10計0分;②(PLT計數(shù)×109L-1):PLT≤50計3分;50<PLT≤80計2分;80<PLT≤120計1分;PLT>120計0分;③纖維蛋白原(Fg,g·L-1):Fg≤1計2分;1<Fg≤1.5計1分;Fg>1.5計0分;④凝血酶原時間(PT,患者/正常):PT≥1.67計2分;1.25≤PT<1.67計1分;PT<1.25計0分。(5)累計評分。(6)結(jié)果判斷:評分≥7,診斷為DIC第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷輕癥DIC存在一定的困難，主要原因有二：一是輕癥DIC患兒早期表現(xiàn)隱匿，且與原發(fā)疾病（窒息、HIE、MAS等）臨床表現(xiàn)相互交叉重疊；二是DIC確診所依靠的凝血功能指標PLT、PT、APTT、TT和Fbg在DIC早期可以基本正常（假陰性，造成漏診）?；純撼霈F(xiàn)采血困難或血液易凝，就應高度警惕有無DIC存在可能。若等到臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒出血、休克和栓塞時才考慮DIC已為時過晚，DIC已進入后期（低凝期）,錯過治療的最佳時機。

新生兒DIC的診斷第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天DIC的治療原則肝素療法病因治療改善微循環(huán)其它：抗凝血酶等糾正低氧血癥和酸中毒補充凝血因子DIC第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天DIC患兒往往合并有休克和重要臟器（心、腎等）功能不全。一方面，低右應用可以發(fā)揮改善微循環(huán)、糾正休克以及阻止DIC發(fā)生發(fā)展的作用；但另一方面，低右應用可增加已經(jīng)受損的心、腎功能負荷，引起心、腎功能衰竭。低右擴容治療第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

應用前評估心、腎功能；應用過程中監(jiān)測心、腎功能。及早應用，根據(jù)心、腎功能選擇合適劑量，并在應用過程中根據(jù)患兒病情變化調(diào)整劑量和用法。聯(lián)合應用α-受體阻斷劑，并糾正酸中毒等。低右擴容第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天低右首劑10-15ml/kg，靜脈滴注；以后6－12小時1次，每次5－10ml/kg；每日總量不超過20-25ml/kg；根據(jù)心、腎功能調(diào)整。低右擴容治療第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天及時有效應用肝素可阻斷DIC進展，是治療新生兒DIC的關(guān)鍵之一;但應用時機及劑量難以掌握，有加重出血的危險性肝素抗凝治療第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天①早期應用：DIC早期處于高凝狀態(tài)，是肝素治療DIC的最佳時機。②超小劑量：小劑量肝素作用平穩(wěn)，并能使出血的潛在危險降到最低。③低分子肝素：與普通肝素相比，低分子肝素具有抗凝效果高效、穩(wěn)定、安全等優(yōu)點。④皮下注射：肝素經(jīng)皮下注射后吸收緩慢而均勻,并能維持較低的有效濃度和較長的抗血栓作用，出血發(fā)生率低，一般不需要監(jiān)測。⑤應用個體化：肝素不是對所有的DIC有效，對已經(jīng)形成的血栓無效，也不能終止DIC的病理過程，故應針對不同病因、不同疾病的不同時期采取不同的治療方案。⑥聯(lián)合AT-III：單獨應用肝素效果欠佳時，可聯(lián)合應用AT-III。肝素治療DIC的對策第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

理論依據(jù)凝血程序是一個生物放大過程,若能在早期阻止它,只需少量抑制物便可達此目的。肝素在體內(nèi)能循環(huán)往復地發(fā)揮抗凝作用,因為肝素可從AT-III-肝素-因子Xa復合物中分離重新起作用,其本身不被消耗；肝素抗凝活性隨血小板數(shù)量減少而增加。患兒即使處于有出血傾向的低凝期和晚期DIC時,采用超小劑量肝素治療仍然安全有效。超小劑量肝素治療新生兒DIC第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天heparinthrombin*ATIIIATIIIheparinthrombin*thrombin*heparinATIIIATIIIthrombin*heparin*canalsobeFactorXa帶有大量陰電荷有帶陽電荷的賴氨酸殘基發(fā)生變構(gòu)重新作用于其他AT-Ⅲ，連續(xù)應用可使后者耗竭肝素的抗凝機制第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天應用方法：早期皮下注射超小劑量肝素優(yōu)點：

-吸收緩慢、均勻，持久發(fā)揮抗血栓作用。

-操作較靜脈簡單，可在DIC各期給藥。

-應用中不易引起出血、瘀斑,使用安全，不需反復檢測凝血指標。

-不引起AT-III減少。超小劑量肝素治療新生兒DIC第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

應用方法低分子肝素鈣：10-20-40U/kg·次，皮下注射，每日2次；或1U/kg﹒h，持續(xù)靜脈泵入，連用3～5天。普通肝素鈉：0.05～0.1mg/kg·次，持續(xù)靜脈泵入，每日2次；或6U/kg﹒次，皮下注射，每6-8小時一次，連用3～5天復查凝血指標。當患兒出血停止、凝血指標恢復正常，同時PLT恢復正?；蚪咏Ｇ亿呌诜€(wěn)定后停用肝素。超小劑量肝素治療新生兒DIC第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天肝素的不良反應

1.不良反應：發(fā)生自發(fā)性出血。出血嚴重者立即停藥，并用魚精蛋白解救。2.解救機制魚精蛋白含有較多精氨酸殘基,具有強堿性,通過離子鏈與肝素形成穩(wěn)定復合物,從而使肝素失去活性。3.用法用量1mg魚精蛋白可中和100U（1mg）肝素，每次劑量不可超過50mg,用1%溶液緩慢靜脈注射。

第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天國外將AT-Ⅲ、活化蛋白C和水蛭素用于DIC替代治療,取得一定療效。新生兒臨床應用經(jīng)驗少。

抗凝血因子治療新生兒DIC矛盾第35頁,共