腦內出血的治療

關于腦內出血的治療概況對腦內出血患者除了在專門的卒中單元或神經重癥監(jiān)護室進行治療,至今尚未發(fā)現可改善預后的特效治療方法。重組活化因子VII(NovoSeven)的II期臨床試驗證明，對發(fā)病4小時內腦內出血患者給予重組活化因子VII治療可減少血腫擴大、死亡率和致殘率；III期臨床試驗正在進行中。輔助呼吸、降低血壓、顱內壓監(jiān)測、滲透療法、控制體溫、預防癲癇和營養(yǎng)支持是重癥監(jiān)護病房中進行治療的基礎。第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天對所有腦室出血和急性腦積水且伴有昏睡和昏迷的病人都應考慮進行腦室引流。最近的STICH試驗發(fā)現，對于大量的小腦出血（直徑>3cm）、較大量的腦葉出血、明顯的中線移位和神經功能狀況迅速惡化的患者在72小時內進行急診外科血腫清除是無益的。概況第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天引言腦內出血(ICH)是一種急性和自發(fā)性的血液溢出到腦實質內的過程。它占所有收入院的卒中病人的10-30%，并可導致嚴重的殘疾和病死率，其6個月的死亡率為30-50%。長期預后不良，只有20%的患者6個月能恢復自理能力。雖然目前對動脈瘤性蛛網膜下腔出血和腦梗死都有了一些治療進展，但對腦出血的治療仍然是有限的第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天引言依據出血的原因不同可將ICH分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性ICH是指由自發(fā)性小動脈破裂或慢性高血壓、淀粉樣血管病導致的小動脈損害引起的出血。繼發(fā)性ICH是指由外傷、動脈瘤破裂、血管畸形、凝血功能障礙或其他原因引起的出血（表1）。第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天表一：腦內繼發(fā)出血原因外傷動靜脈畸形顱內血管瘤凝血功能障礙腦梗塞出血轉換靜脈竇血栓顱內新生物海綿狀血管瘤硬腦膜動靜脈樓靜脈血管瘤可卡因和擬交感神經藥物應用中樞神經系統(tǒng)血管炎第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天危險因素自發(fā)性ICH有一些可干預的危險因素。高血壓是迄今為止最重要和普遍的危險因素，由此直接導致的腦出血可占到60-70%。慢性高血壓可導致腦小穿支動脈變性、斷裂和纖維素樣壞死，從而最終導致自發(fā)性破裂。這些退行性改變通常出現在直徑為100-600μ的中小動脈的末端。一些人已在血管破裂部位發(fā)現了小動脈的微動脈瘤(Charcot-Bouchardaneurysms)。典型的高血壓性ICH發(fā)生在基底節(jié)（殼核、丘腦或尾狀核）、橋腦、小腦或深層白質。不進行抗高血壓治療可增加ICH的風險，而控制血壓可降低患ICH的風險對于高血壓性腦出血，當血壓控制良好的情況下，再出血的風險可低至每年2%第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天危險因素第二位可導致原發(fā)性腦出血的原因是淀粉樣血管病，約占15%。這種疾病的特點是在中小動脈和軟腦膜有|?-淀粉樣蛋白沉積，最終導致血管變脆。臨床征候群表現為老年患者，有認知功能減退病史，患自發(fā)性腦葉出血。淀粉樣血管病引起的ICH較高血壓性腦出血輕；一些非關鍵部位的腦葉出血的患者可以沒有癥狀。對于腦葉出血或可疑淀粉樣血管病的患者每年再發(fā)腦出血的可能性為5-15%，而對于慢性基線出血的患者運用梯度回波MRI可發(fā)現再出血更為常見。第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天危險因素大量的酒精攝入和低膽固醇血癥也可增加原發(fā)性腦出血的患病風險。很少的證據表明吸煙或應用抗血小板藥物為ICH的危險因素。第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床表現大約半數的自發(fā)性ICH出現在基底節(jié)區(qū)，1/3出現在大腦半球，1/6出現在腦干或小腦。40%的ICH伴有腦室出血，可導致急性腦積水、高顱壓（ICP），使好轉的幾率降低。第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床表現突發(fā)的局灶性神經功能缺損伴有臨床高顱壓體癥——如突發(fā)的意識障礙、頭痛和嘔吐，這些表現通常提示診斷ICH。然而，這些癥狀也可發(fā)生在急性缺血性卒中。因此，CT和MRI是確診的重要手段?；顒又型话l(fā)昏迷提示幕上的巨大血腫、血腫累及腦干或間腦，或腦室出血導致的急性梗阻性腦積水。第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床表現不論是否存在高血壓病史，超過90%的患者急性期血壓超過160/100mmHg。自主神經功能異常表現為中樞性高熱、過度換氣、血糖過高，心動過速或心動過緩也很常見。第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷ICH可通過CT確診（圖1）。認真查看出血圖像和局部解剖可發(fā)現關于繼發(fā)性腦出血病因的重要線索，如伴有蛛網膜下腔出血（提示動脈瘤），多發(fā)的額顳葉下部出血（提示腦外傷），或血腫中的液－液平面（提示凝血功能障礙；圖2）。第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷血腫體積可在床邊閱覽頭CT時運用ABC/2（血腫的三維直徑相乘再被2除）的方法迅速估計出

。通過血管造影觀察造影劑活動性滲出到血腫中可幫助判斷血腫的擴大

并提示預后不良第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天圖1:一位48歲女性患者早期高血壓患者早期血腫擴大基線CT掃描（左）提示為一個中等量的右側殼核出血。此時患者表現為昏迷和左側偏癱，當其病情惡化為昏迷伴雙側去大腦體位后復查頭CT（右）示血腫擴大并破入腦室、梗阻性腦積水；24小時內宣布腦死亡。第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天圖2:繼發(fā)性腦出血常見原因的CT線索（左）右側額部靠近顱骨的硬膜下血腫且血凝塊中部與腦溝相連，提示出血破入蛛網膜下腔，此為大腦中動脈動脈瘤的特點。（中）血腫內有液平，提示存在未凝固血液，高度提示凝血功能障礙性出血。此患者是在進行心臟外科手術（為心肺分流術接受抗凝治療）時出血的。（右）左額葉外傷性挫傷，表現為對側外傷出血，與右頂骨區(qū)顱外軟組織腫脹有關。右頂和雙側枕區(qū)腦溝內可見少量的蛛網膜下腔出血。第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷MRI在檢測急性期出血方面與CT的敏感性相同，但是常用于隨訪研究，用于檢測血管流空（常提示動靜脈畸形）、在梯度回波圖像上尋找慢性腦葉微出血以判斷淀粉樣血管病，或在增強掃描圖像上尋找新生物。第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷血管造影術用于診斷血管原因導致的繼發(fā)性腦出血，如動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈漏、皮層靜脈血栓或血管炎。在一項對有高血壓病史且出血部位為典型的高血壓性腦出血部位（基底節(jié)、小腦或橋腦）的患者進行研究結果沒有發(fā)現血管畸形。然而，血管造影卻發(fā)現有65%的原發(fā)性腦室出血和非高血壓腦葉出血的患者存在血管畸形。第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷對于年輕的、無高血壓病史的ICH患者，無明確的原因或僅有的危險因素是可卡因或其他擬交感神經藥物濫用時應考慮進行血管造影術。一旦診斷為動靜脈畸形時，無需急診手術或栓塞治療，因為再出血的風險低至每年4%。第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病理生理學近年來對ICH的病理生理學認識已經有所改變。目前認為腦出血是一種連續(xù)和復雜的過程，包括幾個不同的時期，而不是一個簡單和迅速的事件。第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病理生理學兩個新的重要概念是：1、許多出血的增長和擴大延續(xù)至癥狀出血后的幾小時（這一過程被認為是早期血腫增長）；2、出血后數天內的腦損傷和腦水腫是凝血酶和凝固物降解產物引起的炎性反應導致的。第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期血腫擴大早期血腫擴大在腦出血中是非常常見的，而且與神經系統(tǒng)情況惡化和臨床結局不佳有關。在一項里程碑式的前瞻性研究中，Brott等發(fā)現即使是在不存在凝血障礙的情況下，有38%的腦內出血患者發(fā)病3小時內的CT顯示血腫體積增加超過33%。第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期血腫擴大更為重要的是，這些患者有2/3的在基線掃描1小時內的CT上就顯示出明顯的血腫擴大，說明腦內出血是一動態(tài)過程。早期血腫擴大最為廣泛認同的危險因素是從癥狀發(fā)作到基線CT的時間，間隔時間越短，血腫擴大的危險就越高。出血部位似乎對血腫擴大并無影響。第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期血腫擴大顱內出血急性期血腫擴大的機制仍不清楚。顱內壓的突然升高，局部組織的變形和剪切力，腦組織正常解剖結構的破壞可以導致某些患者出現多灶性出血，即原來出血處的周圍出現了散在的“衛(wèi)星”出血灶，這樣就造成了出血灶的擴大

。周圍腦組織的血管充血、靜脈流出的減少，早期的一過性缺血，血腦屏障的破壞，以及瞬間的局部凝血障礙都可以造成血腫的擴大

。第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血腫周圍的腦損傷腦組織的損傷及腫脹會由于占位效應而引起顱內壓升高或腦疝形成，這是發(fā)病第一天后神經系統(tǒng)情況惡化的主要原因

。很多學者都認為發(fā)病后3天是腫脹和水腫的高峰期，但臨床試驗表明在腦出血發(fā)作當天神經系統(tǒng)情況惡化的患者最多，以后是逐漸減少的

。CT顯示水腫和中線移位的程度在2周內逐漸進展，但與臨床結局關系不大。第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血腫周圍的腦損傷腦出血周圍的缺血半暗帶會引起繼發(fā)性的神經元損傷以及細胞毒性水腫；抗凝劑，抗纖溶藥物或凝血酶抑制劑導致的腦出血其周圍腦組織的水腫和損傷較輕微；富含凝血酶和其它凝血終產物的血漿滲入周圍腦組織，構成了炎性過程的主要誘發(fā)因素；實驗模型顯示細胞毒性物質及炎性介質的活化和表達，基質金屬蛋白酶的誘導，白細胞聚集，血腦屏障的破壞都參與了這一過程。這些假說或許會促使抗炎治療的發(fā)展，減輕血腫形成后的繼發(fā)性腦損傷。第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天預后腦內出血后1年的死亡率大約是50%。死亡病人中有半數死于癥狀發(fā)作后2天內；然而在發(fā)病第一個月后死亡的主要原因是繼發(fā)的并發(fā)癥。能夠預示30天及1年死亡率的獨立因素有：腦內血腫體積，昏迷，高齡，腦室內出血，幕下位置

。這5項指標連同臨床分級量表（腦內出血量表）能夠在入院時迅速估測30天時的死亡率（表2）第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天表2ICH預后評分第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天急診治療第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天氣道管理神經系統(tǒng)情況的惡化和意識障礙使患者喪失正常的反射，不能維持氣道通暢，在這種情況下需要立即行氣管插管及機械通氣。氣道不通暢會導致誤吸，低氧血癥或高碳酸血癥，反過來使腦血管舒張顱內壓升高。第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天氣道管理插管時可使用不升高顱內壓的鎮(zhèn)靜藥（如異丙酚和依托米酯）和非去極化的神經肌肉麻痹藥物（如阿曲庫銨和維庫溴銨）。開始呼吸次數和潮氣量應當設置在維持二氧化碳分壓35mmHg的水平。應當避免過度通氣使二氧化碳分壓低于28mmHg，因為這可能會使血管過度收縮加重缺血。第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血壓有研究認為腦內出血后的血壓越高，病情就越重死亡率也越高。盡快使平均動脈壓降低能減少血腫的擴散，但應維持足夠的腦灌注壓。發(fā)病6小時內通常會出現血壓明顯升高，應當緩慢謹慎降壓以避免腦灌注壓的過度降低從而產生血腫周圍區(qū)域的缺血。第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血壓美國卒中協會出版的指南推薦：既往有高血壓病史者平均動脈壓應維持或低于130mmHg。已行開顱術的患者平均動脈壓應維持或低于100mmHg。所有患者的收縮壓都應高于90mmHg，顱內壓監(jiān)測的患者腦灌注壓應當維持在70mmHg以上。第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血壓急診室降血壓可以每10分鐘一次重復靜推拉貝洛爾，劑量10mg至80mg均可。在重癥監(jiān)護病房，持續(xù)靜脈泵入拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平（表2）能夠很好地控制血壓。硝普鈉會引起腦血管舒張使顱內壓升高，所以應避免使用。第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天表2：急性腦內出血的靜脈降壓藥物第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血壓腦內出血的病人初始降壓治療仍存爭議。兩項研究發(fā)現人類和狗的血壓下降20%對腦血流量并無影響。最近NIH認為腦內出血發(fā)病3小時內的平均動脈壓控制在100-120mmHg是相當安全的。第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天急診降顱壓治療昏睡或昏迷以及急性腦疝形成的患者適合急診降顱壓治療。頭部抬高30度；按1.0-1.5g/Kg的劑量快速滴入20%的甘露醇；并給以高通氣使二氧化碳分壓在28-32mmHg。這些措施能夠快速有效的降低顱內壓，為神外手術（開顱術、腦室引流術或顱內壓監(jiān)測器植入術）贏得時間。第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天止血治療重組的活化VII因子(rFVIIa,諾其）是止血過程強有力的啟動因子；超早期止血治療被認為是無凝血障礙的自發(fā)性顱內出血的有效急診治療，但是rFVIIa這一適應征的正式批準將依賴于正在進行的III期臨床試驗的結果（FAST試驗）。第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療的逆轉華法令抗凝使腦內出血的危險性提高了5-10倍，大約15%的腦內出血與服用華法令有關。華法令使腦內出血病人的死亡率升高一倍，增加了進行性出血的危險性，使臨床情況惡化。將INR糾正至<1.4會減少以上危險。一旦服用華法令的患者出現腦出血，應立即輸注新鮮冷凍血漿或凝血酶原復合物濃縮劑或維生素K（表3）第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天表3：腦內出血患者的凝血障礙治療通常，抗凝治療立即應該停止，可以大概在2周后重新使用。魚精蛋白是使用最小劑量來對抗達那肝素或者fondaparinux。FFP－新鮮冰凍血漿；DIC－彌散性血管內凝血；INR－國際標準比。第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天重癥監(jiān)護管理第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天患者的體位為了減少顱內壓，降低由于機械通氣引起的肺炎的危險性，患者頭部的傾斜度最好提高到30度。第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天液體等張液體如0.9%的氯化鈉溶液（大約1ml/kg/h）應該作為顱內出血患者的標準靜脈輸液。0.45%的氯化鈉或者5%的葡萄糖溶液中的自由水可能加重顱內水腫，提高顱內壓，因為這些溶液降低了受傷腦組織的滲透壓。第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天液體應盡量避免使用葡萄糖溶液除非患者存在低血糖現象，因為血糖濃度增高對于受傷腦組織是有害的。全身的低滲透壓狀態(tài)（<280mmol/kg）需要用甘露醇或3%的高滲鹽水處理。水平衡狀態(tài)需要靠液體平衡的控制、中心靜脈壓的監(jiān)測和體重的測量來完成。第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天液體有研究將3%的氯化鈉或者醋酸鈉溶液（1ml/kg/h）作為普通生理鹽水的替代用于治療那些存在外周血腫性水腫的患者，取得了很好的療效。目的是建立和維持一個高滲（300-320mmol/kg）和高鈉（150-155mmol/l）狀態(tài)，這樣就能減少細胞水腫，減少顱內壓增高的危險性。當停止治療時，上述治療應該逐漸減少灌注以避免滲透壓的急劇降低，從而使水腫反復、顱內壓升高。血鈉水平絕對不允許在24小時內降低幅度超過12mmol/l。第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天抗癲癇治療腦內出血后30天臨床癲癇發(fā)作的比率大概是8%左右。1-2%的患者可出現癲癇的痙攣狀態(tài)，而5-20%的患者存在癲癇的危險性。患者出血的腦葉部位是影響早期癲癇的獨立因素。第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天抗癲癇治療急性癲癇發(fā)作可以靜脈給予安定（0.05-0.10mg/kg）治療，然后靜脈給予苯妥英或磷苯妥英的負荷量（15-20mg/kg），或丙戊酸（15-45mg/kg）或者鎮(zhèn)靜安眠藥（15-20mg/kg）。第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天抗癲癇治療預防性使用抗癲癇藥對于腦內出血的患者可能是有益的，但是還沒有一項臨床隨機實驗對此進行驗證。有研究證實腦葉出血的患者預防性應用抗癲癇藥治療可以降低癲癇的發(fā)生率。美國心臟協會指南推薦在選擇性患者中使用抗癲癇治療持續(xù)一個月，如果沒有發(fā)生癲癇可以停用。第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱治療腦內出血患者出現發(fā)熱非常常見，特別是在腦室內出血后的患者更為常見，應該及時治療。腦內出血后持續(xù)性發(fā)熱是患者預后不良的獨立影響因素.第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱治療撲熱息痛和物理降溫可以用于持續(xù)性發(fā)熱體溫超過38.3攝氏度的患者；然而，有證據表明在神經功能受損患者中，這些干預措施的應用療效甚微。粘附性的體表降溫系統(tǒng)和血管內的熱量交換管能更好的維持體溫正常，但是這些措施是否能改善預后還不明確。第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持所有神經功能受損的危重患者，腸內營養(yǎng)需要在48小時內給予以減少營養(yǎng)不良的危險性。鼻－十二指腸管能夠降低誤吸的危險性。最近的一項實驗表明，卒中后吞咽困難的患者立即使用鼻飼治療與卒中后一周內不使用鼻飼治療的患者相比，能夠減少6%的死亡率。而早期或晚期放置經皮胃造瘺管未見明顯療效。第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓預防腦內出血患者存在著深靜脈血栓形成和肺栓塞的危險，這是一個潛在的致命的并發(fā)癥，因為患者的肢體癱瘓，延長了制動時間。入院后就應該讓患者穿彈力襪。第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓預防在一個小型的前瞻性實驗中，發(fā)病后第二天開始皮下注射低劑量肝素（5000單位一天兩次）能夠顯著降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，并且沒有增加腦內出血的危險性。在同一時間窗用低分子肝素（如依諾肝素40mg每天）可以達到同樣的療效。第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天顱內壓的控制大量的顱內腦出血通常伴隨著高顱壓，腦組織偏移是與顱壓梯度和損傷的聚集效應相關的。腦室內出血的患者上述問題將會更加惡化，因為它能引起急性梗阻性腦積水。第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天顱內壓的控制顱內壓應被監(jiān)控，以便使用一套標準的治療方法（見附表），可以很好的控制顱內壓，減少介入治療，縮短治療療程。腦灌注壓不應低于60mmHg，當顱內壓保持在20mmHg以上超過10分鐘后，降低顱內壓的介入措施應該被加強或采用。第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)控患者的高顱壓的逐步治療方案第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天顱內壓的控制顱內壓急性持續(xù)升高時需要再次復查頭顱CT以評價患者是否需要外科手術治療。如果患者表現煩躁不安或者與呼吸機對抗時，應靜脈使用鎮(zhèn)靜藥，如異丙酚(0.6-6.0mg/kg/h)或芬太尼(0.5-3.0μg/kg/h)，從而使患者保持安靜的狀態(tài)。第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天顱內壓的控制其后，如果顱內灌注壓降低(<70mmHg)，使用血管加壓素如多巴胺(5-30μg/kg/min)或者腎上腺素(2-10μg/kg/min)可以通過降低因不適當灌注而引起的顱內血管擴張，從而導致顱內壓降低。第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天顱內壓的控制另外，如果腦灌注壓升高(通常超過120mmHg)，超過大腦自身調節(jié)水平時，靜脈使用降壓藥如拉貝洛爾、尼卡地平或者其他類似藥物有時可以起到與降顱壓相同的作用。第59頁,共66頁，2024年2月25日，星期天顱內壓的控