IABP-脫機和拔管-監(jiān)護與護理

主動脈內(nèi)球囊反搏治療

的監(jiān)護和護理2021/10/10星期日1精品課件監(jiān)護護理人員的任務(wù)進行主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療病人的臨床情況一般都非常危重，隨時都可能迅速發(fā)生變化，所以需要24小時不間斷的監(jiān)護。在許多醫(yī)院，重癥監(jiān)護室的護士在主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療中調(diào)整反搏時相和壓力增量等方面負有重要的職責，因此她們不但要精通基本理論知識，還要精通在治療過程中可能發(fā)生的各種問題的觀察和處理方法。2021/10/10星期日2精品課件適應(yīng)癥

難治性的不穩(wěn)定心絞痛難治性的室性心律失常心臟泵衰竭因為以下原因：心肌梗死的并發(fā)癥病毒性心肌炎特發(fā)性心肌炎低心排血量綜合癥心肌病晚期急性機械性損害腱索斷裂二尖瓣關(guān)閉不全室間隔穿孔在圍手術(shù)期支持和穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)心臟導(dǎo)管檢查冠狀動脈成形術(shù)心臟手術(shù)高危性心臟病人進行其他非心臟手術(shù)心臟移植過渡性治療2021/10/10星期日3精品課件安裝的時機主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療要達到預(yù)期結(jié)果最好是在一些病情尚處于可逆的情況下進行，例如心肌缺血、心肌頓抑或冬眠，并且心臟存在的問題最終可以用外科方法予以最終糾正，例如二尖瓣關(guān)閉不全、真性左心室室壁瘤、室間隔穿孔（或室間隔缺損）等情況下。2021/10/10星期日4精品課件急性心肌梗死發(fā)生以后，出現(xiàn)心臟收縮期雜音同時伴有血流動力學情況惡化（病人可能出現(xiàn)急性室間隔穿孔或者急性二尖瓣關(guān)閉不全）的病人肺毛細血管楔入壓升高，心排血量下降的病人不穩(wěn)定性心絞痛正在等待進行冠狀動脈搭橋手術(shù)的病人冠心病具有高危險性因素準備進行心臟檢查的病人安裝主動脈內(nèi)球囊反搏泵2021/10/10星期日5精品課件禁忌癥

絕對禁忌癥主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈內(nèi)膜剝脫主動脈瘤相對禁忌癥人工主動脈瓣

慎重應(yīng)用的情況

外周動脈血管疾病某些心律失常出血性疾病血小板減少癥2021/10/10星期日6精品課件某些心律失常的存在也是相對禁忌癥，例如心房纖顫、室上性心動過速以及其他一些混亂無序的心律失常，這些心律失常都必須得到一定的控制才能使主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的效果達到滿意的程度。竇性心動過緩時心室率<60次/分或者心室率>110次/分時同樣也不能獲得滿意的主動脈內(nèi)球囊反搏效果。在一線進行監(jiān)護的醫(yī)護人員的最主要的任務(wù)之一就是密切觀察病人是否會出現(xiàn)以上各種情況，以便及時進行處理。2021/10/10星期日7精品課件插管準備程序

在插管前，護士要開放深靜脈通路，并且預(yù)留注射給藥通路入口，以備在進行主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管插管過程中出現(xiàn)緊急情況下可以快速給藥。如果病人正在應(yīng)用呼吸機治療，護士在插管之前應(yīng)該檢查呼吸機運行是否得當以及報警設(shè)置是否正確，并且檢查引流和負壓吸引裝置等其他正在應(yīng)用的設(shè)備的工作情況。2021/10/10星期日8精品課件常規(guī)導(dǎo)管放置步驟

檢查股動脈、國動脈、足被動脈、脛后動脈搏動，聽診是否有股動脈及腹部血管雜音。在腹股溝處選擇股動脈搏動最好的部位，做好標記。在穿剌部位消毒、鋪巾。清醒病人適當給予鎮(zhèn)靜藥，并且在穿剌部位做局部麻醉。確認穿剌針進入動脈內(nèi)后，放入J形導(dǎo)引鋼絲直至降主動脈起始部（左鎖骨下動脈遠端），并且通過X線透視或攝胸片加以確認（急診情況下根據(jù)估計導(dǎo)引鋼絲進入的長度暫時省略此步驟，反搏開始后再確認調(diào)整）。在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下放置擴張子，直至可以放入球囊導(dǎo)管。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)將主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管送入到左鎖骨下動脈水平。拔出導(dǎo)引鋼絲，用注射器抽出管內(nèi)的氣體。連接主機與球囊反搏導(dǎo)管、心電圖電極，開始反搏治療。調(diào)整球囊充、排氣時相。攝床邊胸片，確認球囊導(dǎo)管位置。固定球囊導(dǎo)管。2021/10/10星期日9精品課件并發(fā)癥

主動脈內(nèi)膜剝脫或撕裂栓塞動脈血管阻塞血小板減少癥局部感染廣泛感染2021/10/10星期日10精品課件對整個治療過程進行全程監(jiān)護，記錄測量病人的血壓、心率、心律和所有臨床表現(xiàn)，盡早地發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。醫(yī)生應(yīng)當對病人出現(xiàn)的每一個臨床表現(xiàn)尤其是疼痛有所警覺。例如，突然的后背部疼痛、側(cè)肋部疼痛、睪丸疼痛（男性）均提示主動脈內(nèi)膜剝脫，應(yīng)當馬上引起懷疑，立即停止放置主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管并且做進一步的檢查。2021/10/10星期日11精品課件在主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管向主動脈送入的過程中，由于主動脈對迷走神經(jīng)的剌激會引起心率減慢，并且持續(xù)時間會比較長，一般應(yīng)用阿托品就可以解決，這一點許多醫(yī)護人員可能沒有意識到。2021/10/10星期日12精品課件主機和傳感器的準備

1、將主機的電源接通

2、選擇并且連接觸發(fā)反搏的心電圖電極

電極片的位置則應(yīng)當放到病人體表能夠獲得最大R波并且其他波形和偽波最小的位置

一般需要有兩套心電圖同時顯示，一是在床旁監(jiān)護儀上以便識別標準心電圖的變化，另一是球囊反搏泵主機上為獲得控制觸發(fā)的心電信號。3、確認氦氣的工作壓力符合要求4、將監(jiān)測主動脈壓力的傳感器與主機相連接沖洗系統(tǒng)與之相連接內(nèi)腔要經(jīng)常沖洗，并且應(yīng)保證連接未脫節(jié)。

5、調(diào)試各種需要的參數(shù)球囊反搏的氣體容量從比較低的水平開始，逐漸增加到所需要的容量要求。2021/10/10星期日13精品課件插管后管理

當主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療開始以后，要注意外周動脈搏動，并且與治療前的動脈搏動進行比較，記錄在案。按照無菌原則對插管部位進行包扎處理，并且將反搏導(dǎo)管固定在病人的大腿上，以防止脫位。對于安裝主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的病人，監(jiān)護人員一開始就應(yīng)當強調(diào)病人絕對臥床。插管側(cè)大腿彎曲不能超過30°角，更不能坐起來。醫(yī)生和護士非常有必要向病人及其家屬簡單、概括地解釋主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療相關(guān)的問題，例如治療的目的、反搏的原理、主機的功能等。這種解釋有助于消除他們對主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的恐懼。心理護理也非常重要。病人可能因為在自己的主動脈內(nèi)存在一個治療裝置而感到困惑和不適，還可能為其他問題而焦慮。為病人創(chuàng)造一個安靜的、能夠充分休息的環(huán)境非常重要。在條件允許的情況下可以給予一些鎮(zhèn)靜藥。2021/10/10星期日14精品課件監(jiān)護人員常規(guī)進行

的監(jiān)護處理2021/10/10星期日15精品課件一、血流動力學狀態(tài)的監(jiān)測

根據(jù)需要，監(jiān)護室的護士每隔15-60分鐘不等評估和記錄一次病人血流動力學對主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的反應(yīng)。所要觀察和記錄的數(shù)據(jù)包括：常規(guī)生命指征、中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔入壓（PCWP）、動脈壓、心排血量、混合靜脈血氧飽和度、體溫、液體攝入量和排出量以及其他實驗室檢查。每隔4小時經(jīng)袖帶測壓與主動脈內(nèi)球囊反搏的主機測壓進行結(jié)果比較。在主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療開始15分鐘各種生理數(shù)據(jù)或以得到改善。臨床體征和癥狀的改善包括：心率<110次/分、心臟指數(shù)>2.0L(min.m2)、室性逸搏少于6次/分、氧合改善、肺動脈壓和肺毛細血管楔入壓降低、尿量正常、病人的心絞痛緩解、正性肌力藥的需要量減少或者不再需要。當病人有發(fā)生心臟驟停的潛在危險時，監(jiān)護人員應(yīng)當注意監(jiān)測病人的心律變化。如果發(fā)生了心臟驟停，應(yīng)當立即進行心肺復(fù)蘇，同時采用強制性的主動脈內(nèi)球囊反搏支持，這樣也可以盡可能減少球囊表面凝血塊的形成。2021/10/10星期日16精品課件二、腎功能的保護

在主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療開始以后可以注意到腎功能有所改善，這是心排血量改善所產(chǎn)生的結(jié)果。采用主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療也可能造成腎功能損害，例如腎臟血栓栓塞、主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管進入腎動脈或者腎動脈阻塞。因此在每日的監(jiān)護中應(yīng)當包括檢查尿常規(guī)、有關(guān)的腎功能測試。當尿潛血或者血尿素氮和肌酐升高，活動性出血或者貧血，均應(yīng)當警惕。2021/10/10星期日17精品課件三、主動脈血管并發(fā)癥的預(yù)防

主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療中最常見的主動脈血管并發(fā)癥，包括：主動脈瘤的擴大或破裂、股動脈或髂動脈破裂或穿通、主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管球囊破裂導(dǎo)致氣栓產(chǎn)生、股動脈阻塞。主動脈內(nèi)膜剝脫或者穿通的臨床表現(xiàn)為突然的劇烈的腹痛或者背痛、低血壓、心動過速、血細胞比容下降。在插管完畢以后一定要監(jiān)測動脈血管遠端的體征和癥狀，檢查判斷是否出現(xiàn)外周動脈血管栓塞。如果發(fā)生球囊破裂應(yīng)當立即停止進行主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療。醫(yī)生要囑咐病人取膀胱截石位（trendelenburg’sposition），直到將主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管拔出。采取這種姿勢反搏驅(qū)動氣體（氦氣）可以從大的主動脈游離到主動脈末端。2021/10/10星期日18精品課件四、下肢缺血的預(yù)防

在重癥監(jiān)護室內(nèi)，護士對應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的病人應(yīng)重點觀察其脈搏、皮膚顏色、感覺、肢體運動、毛細血管充盈時間、插管側(cè)肢體的溫度。這些觀察有助于預(yù)防主動脈損傷、肢體缺血、血腫形成。下肢缺血是主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的常見并發(fā)癥，其有害的后遺癥可能導(dǎo)致骨筋膜切開、截肢，并且使病人往院時間延長。在主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管放置以后第一個小時內(nèi)每隔15分鐘要檢查觸摸病人雙下肢的脛后動脈和足背動脈，以判斷其動脈搏動的質(zhì)地和情況，此后2小時內(nèi)第隔30分鐘測量一次，再以后在整個主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療過程中每1小時測量一次。多普勒血流測量儀可以探測到微弱的動脈搏動。當肢體出現(xiàn)血流灌注低下時應(yīng)當立即撤出主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管。2021/10/10星期日19精品課件五、預(yù)防出血、血腫和血小板減少癥

預(yù)防出血、血腫和血小板減少癥也是監(jiān)護的重點。當主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管插管完成以后，立即在插管部位加壓包扎，每24小時更換一次敷料，或者在必要時隨時更換。如果從一開始就進行抗凝治療，則要警惕出血。定期做凝血方面的化驗。插管完畢后每隔6小時校正一次肝素用量，在應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療期間每12-24小時校正一次。病人的部分凝血激酶時間一般被控制在正常時間的1.5-2倍。血小板計數(shù)同樣也應(yīng)當受到密切監(jiān)測，一般不低于150×109/L。病人每日應(yīng)當檢測血紅蛋白和血細胞比容。如果發(fā)生出血，根據(jù)需要進行輸血，必要時輸血小板。當主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療停止以后血小板計數(shù)通?；氐皆瓉硭?。2021/10/10星期日20精品課件六、保持適當?shù)难鹾?/p>

在治療中要維持病人適當?shù)难鹾稀Ｗo士還要監(jiān)測病人是否出現(xiàn)呼吸功能不全。每隔2-4小時或者有必要隨時聽診肺部呼吸音變化。啰音或者支氣管呼吸音可能表示因為進行性的心臟衰竭而出現(xiàn)肺淤血。根據(jù)監(jiān)測動脈血氣分析的結(jié)果調(diào)整氧的供給，常規(guī)進行呼吸監(jiān)護，病人臥床姿勢的改變幅度應(yīng)盡可能小。床頭抬高不應(yīng)該超過15°，以免使大腿根部插管部位受到影響。接受主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的病人往往同時進行了氣管插管并且應(yīng)用了呼吸機治療。在這種情況下呼吸衰竭的病人最常見的原因是心臟問題。此時呼吸狀況的改善依賴于對血流動力學狀態(tài)的穩(wěn)定控制。監(jiān)護人員對呼吸機管理與其他急性呼吸衰竭病人應(yīng)用時一樣。2021/10/10星期日21精品課件七、預(yù)防感染

在與病人接觸前常規(guī)洗手是基本原則。按照無菌原則進行傷口換藥。常規(guī)給予抗生素治療，包括預(yù)防性用藥。對病人進行生活衛(wèi)生護理，包括導(dǎo)尿管的護理、深靜脈插管的護理、更換敷料等。密切注意病人的體溫和白細胞計數(shù)的升高。反搏導(dǎo)管插管處每日應(yīng)當換藥，當局部出現(xiàn)紅、腫、熱、壓痛和有分泌物時應(yīng)當考慮感染可能。從外周動脈插管或者從深靜脈插管抽血做血培養(yǎng)，或經(jīng)過主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的中心腔抽血時，抽血的過程應(yīng)當按照無菌原則進行，抽血完畢應(yīng)當將管腔內(nèi)的血用鹽水推出，因為血液在管腔內(nèi)殘留非常有利于細菌生長。所有三通接頭都必須用帽蓋住，每天定時更換。2021/10/10星期日22精品課件八、預(yù)防反搏導(dǎo)管移位和連接脫落

為了防止主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管移位，監(jiān)護人員應(yīng)當判斷病人床頭是否抬高超過30°，因為病人向插管部位前方前屈移動就有可能造成主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管打折。當主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管和主機與病人相連接以后要保持一定的松馳程度，以免造成連接斷開。如果發(fā)生連接斷開，應(yīng)當立即清潔消毒，并重新連接。主動脈弓損傷的發(fā)生可能與反搏導(dǎo)管過硬和頂端過于銳利有關(guān)，特別是當病人有動脈硬化時。反搏導(dǎo)管也可以因為打折而造成斷裂。為了盡可能地降低這些并發(fā)癥的發(fā)生，病人插管部位以下的部分必須稍微限制一下。在病人翻身時監(jiān)護人員應(yīng)當協(xié)助病人保持插管部位腿的姿勢與主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管保持平行，以避免發(fā)生導(dǎo)管打折。如果發(fā)生主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管內(nèi)出血，應(yīng)當立即停止反搏治療，并且采取其他措施。為了降低翻身移動對治療的影響，可以每1小時翻一次身，每4小時讓所有的肢體都進行運動一次。對于不能安靜的病人可以給予鎮(zhèn)靜藥物治療。2021/10/10星期日23精品課件九、控制和維持病人的神志

監(jiān)護人員還有一個任務(wù)就是防止病人出現(xiàn)定向性障礙，對于神經(jīng)系統(tǒng)的評判至少每6-8小時一次。最簡單的恢復(fù)定向力的技術(shù)是與病人交談，給病人看日歷、電視、報紙，聽鬧鐘、收音機等。讓病人迅速恢復(fù)認知和擺脫治療所引起的譫妄非常重要。譫妄的病因尚不清楚，但是可能引起的因素包括：心排血量的改變或者因為反搏本身而造成的腦血流變化，主動脈內(nèi)的外來物使體液因子釋放，強制臥床而又得不到充分的休息等。譫妄一般發(fā)生在進行主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的第1-2天，而與病人的年齡無關(guān)。譫妄未經(jīng)治療可以導(dǎo)致進一步的心血管損害，病情會造成病人對自己的傷害。治療由于應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏所引起的譫妄，最有效的和最安全的方法是使用大劑量氟哌啶醇，它對心臟和呼吸功能影響最小。2021/10/10星期日24精品課件十、保持最佳的反搏狀態(tài)

主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療有效性同時取決于病人的血流動力學狀態(tài)和儀器有關(guān)的參數(shù)的正確選擇。在主機上選擇壓力增量的程度，設(shè)置充氣/排氣轉(zhuǎn)換時相、實時報警等。每小時評價一次主動脈內(nèi)球囊反搏的時相，根據(jù)主動脈壓力的波形按照需要調(diào)整。驅(qū)動氣體的容量主動脈壁的彈性左心室的每搏心排血量主動脈內(nèi)的壓力外周動脈血管阻力心率和心律球囊的位置球囊的長度和大小影響反搏的因素2021/10/10星期日25精品課件治療過程中反搏效果的判斷

主動脈內(nèi)球囊反搏的時相涉及病人自身血流動力學和充氣與排氣周期之間同步的協(xié)調(diào)。這種協(xié)調(diào)可以通過對主動脈壓力波形變化來判斷。主動脈壓力波形反映真正的心動周期，而床旁監(jiān)測的橈動脈壓力波形反應(yīng)延遲。

采用1:2反搏方式對于判斷最有幫助。當時相適宜時，舒張期主動脈壓力升高，此時提高了冠狀動脈的灌注。得到輔助病人的收縮壓比無輔助病人的收縮壓要低，球囊輔助的主動脈舒張末期壓力比較病人沒有輔助時的舒張末期壓力低。這種增幅效果的益處在于增加了舒張壓、每搏心輸出量、冠狀動脈灌注壓以及心排血量，同時也降低了心肌氧消耗量、后負荷以及前負荷。2021/10/10星期日26精品課件球囊充氣和排氣的校正與時相調(diào)節(jié)應(yīng)當每4小時進行一次，并且記錄在案。當病人出現(xiàn)血流動力學或者心律和心率方面的變化時應(yīng)當及時調(diào)節(jié)。如果發(fā)現(xiàn)時相不合適，應(yīng)當重新調(diào)整球囊的充氣與排氣切換的時相，并且查找任何可能的原因，并且迅速處理。不太合適的反搏也可以與心電圖描記不清有關(guān)，或者是因為主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管內(nèi)阻塞和進氣。監(jiān)護人員通過更換胸部心電圖電極片、電纜線或者改變導(dǎo)聯(lián)來加以糾正。導(dǎo)管的阻塞可以通過推注鹽水或者更換導(dǎo)管解決。在導(dǎo)管內(nèi)任何氣體均應(yīng)當及時排除。每隔2-4小時檢查一次主機內(nèi)氣體的狀態(tài)。不斷沖洗導(dǎo)管。當病人心率超過140次/分時，壓力增量的增加可以通過減少反搏輔助比例來達到（從1:1減到1:2）。2021/10/10星期日27精品課件監(jiān)護人員可以通過主動脈內(nèi)球囊反搏治療期間主動脈壓力波形的變化來判斷病人的心室功能狀態(tài)。例如當病人心臟功能好，僅僅是因為頑固性的心絞痛而進行動脈內(nèi)球囊反搏治療時，病人的收縮壓力波峰就有可能比反搏壓力波峰高。在一個心動周期內(nèi)主動脈內(nèi)球囊反搏所產(chǎn)生的壓力波峰是在不消耗心臟做功的條件下造成的，它使平均動脈壓明顯升高，因而改善了器官的灌注。實際上自主的壓力波峰小，同時伴有高大的反搏波峰，說明心臟自主的每搏心排量明顯低于球囊的容積，也就是說此時左心室功能差。2021/10/10星期日28精品課件特護記錄

在重癥監(jiān)護室內(nèi)進行主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的病人應(yīng)當進行特護記錄，至少每2小時一次。記錄的內(nèi)容包括：病人的呼吸音、皮膚的顏色和溫度、意識和行為、插管部位的外觀和該側(cè)肢體情況、末端動脈搏動和痛覺。精確計算病人每小時的攝入量和排出量。

每小時記錄病人的生命體征和主動脈內(nèi)球囊反搏的比例。每4小時或者當調(diào)整反搏時相時用記錄儀記錄反搏的波形。

2021/10/10星期日29精品課件病人的轉(zhuǎn)運

病人因為病情的需要可能要在醫(yī)院內(nèi)被轉(zhuǎn)送到其他科室，例如進行核醫(yī)學檢查或者心導(dǎo)管檢查等。病人還有可能被轉(zhuǎn)送到其他醫(yī)院進行外科手術(shù)、檢查等。在制定方案時必須要求有重癥監(jiān)護室護士，最好有醫(yī)生參加。在救護車上必須有與主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療相配套的急救設(shè)備和完備的心臟復(fù)蘇設(shè)備。主動脈內(nèi)球囊反搏泵上的電池僅可以工作1小時，所以救護車上必須提供相匹配的電源。在病人轉(zhuǎn)送過程中要隨時準備在機器出現(xiàn)故障不工作時采用手動方法，并且隨時準備心肺復(fù)蘇、除顫和急救藥物治療。2021/10/10星期日30精品課件脫機指標是病人在很低的輔助條件下肺毛細血管楔入壓小于18mmHg，心臟指數(shù)大于2.2L/(min.m2)，主動脈的收縮壓應(yīng)當大于90mmHg。標準的方法是逐步地、有秩序地減少反搏的輔助比例，從1:1減少到1:2最終到1:4。這種按照輔助比例進行脫離的方法可以降低球囊表面形成凝血塊的發(fā)生率。脫離的過程要小于60分鐘。如果時間延長，可以在每個小時之內(nèi)采用1:1比例輔助5分鐘。如果在1:4比例輔助下病人的血流動力學穩(wěn)定是拔出主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的指征。另外一種脫離的方法是逐漸減少球囊的容積，而不是減少反搏比例。采用這種方法的醫(yī)生認為這樣更加接近生理要求，心臟逐漸地恢復(fù)它的循環(huán)做功負擔。注意不能把球囊的容積減到很低，一般減至20ml就可以考慮拔出主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管。2021/10/10星期日31精品課件應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的病人經(jīng)常還同時應(yīng)用血管擴張劑、正性肌力藥和呼吸機。在實際工作中一般建議在情況允許的條件下將這些藥物減少到比較低的水平，或者調(diào)整到開始能夠替代主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的水平，一旦在拔出主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的過程中及其以后病人的血流動力學出現(xiàn)不平穩(wěn)，醫(yī)生還可以利用這些藥物進行調(diào)整補救，例如逐漸增加硝普鈉或者腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的用量，以減輕后負荷。對于呼吸機的問題，在監(jiān)床工作中一般建議在病人循環(huán)穩(wěn)定、自主呼吸恢復(fù)、血氣分析正常條件下，先拔出氣管插管。因為在實際工作中發(fā)現(xiàn)病人對拔出氣管插管感受到非常懼怕，反應(yīng)強烈，這時病人容易出現(xiàn)血流動力學狀態(tài)的波動，主動脈內(nèi)球囊反搏可以作為一種支持手段。另外，主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的拔出過程比氣管插管的拔出過程平靜和穩(wěn)定。當病人因為呼吸問題需要長時間應(yīng)用呼吸機時，我們也考慮給病人先行做氣管切開，然后再按照程序拔出主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管。這種考慮也是為了病人不至于在脫離呼吸機時出現(xiàn)劇烈的反應(yīng)，影響血流動力學平穩(wěn)狀態(tài)。2021/10/10星期日32精品課件病人不能耐受脫離主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、肺毛細血管楔入壓升高、心排血量下降、動脈血氧分壓或者血氧飽和度降低、尿量減少、意識模糊、心前區(qū)疼痛、心電圖ST段或者T波改變、出現(xiàn)新的心律失常、四肢皮膚濕冷等。監(jiān)護人員應(yīng)該立即將主動脈內(nèi)球囊反搏比例轉(zhuǎn)到1:1，或者增加主動脈內(nèi)球囊反搏的容積，并且恢復(fù)原有的治療。這種情況一般常見于內(nèi)科治療尚沒有解決缺血問題時。2021/10/10星期日33精品課件拔管

在拔出主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管之前，一般建議將球囊反搏的比例控制在1:4，以預(yù)防凝血塊形成。另外要確認是否存在凝血塊或者其他不正常的情況，并且將其糾正。逐漸減少抗凝劑的應(yīng)用，在拔出主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管前4小時停止用肝素，這樣可以將出血的危險性減少到最小。2021/10/10星期日34精品課件停機以后立即用一個50ml的注射器經(jīng)過三通將球囊內(nèi)的氣體抽空。插管部位消毒，按照無菌要求操作，剪開固定線，將主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管和血管鞘一同拔出。拔出后不急于壓迫止血，先壓迫插管穿剌部位股動脈上的孔洞遠端，讓血液從孔洞向外排出3-4個心動周期，將可能存在的血塊沖出來。然后壓迫近端，讓遠端的血液排出3-4個心動周期。最后直接用手壓法墊上無菌敷料壓迫穿剌部位孔洞半小時。如果有出血情況，壓迫時間要延長。有短時間內(nèi)不要檢查穿剌部位是否出血，因為如果出現(xiàn)血腫，壓迫起來就更加困難了，并且有可能形成假性動脈瘤。壓迫15分鐘以后壓迫的強度要減輕，以便遠端動脈血管有血流灌注。在拔出主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管以后監(jiān)護人員應(yīng)當立即檢查遠端動脈搏動情況和病人血流動力學狀態(tài)等其他方面，及早發(fā)現(xiàn)病人遠端動脈搏動缺失和血流動力學不平穩(wěn)的情況并