公立醫(yī)院成本精細化管理策略研究

為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，更好地滿足群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，實現(xiàn)健康中國目標，國務(wù)院辦公廳在2021年1月份下發(fā)了《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》。意見明確提出了以全成本管理和績效管理為工具，通過對醫(yī)院人、財、物等核心資源重新進行科學配置，細化服務(wù)流程，構(gòu)建醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系，將醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，醫(yī)院管理模式從粗放型向精細化轉(zhuǎn)變。做好成本精細化管理是提升醫(yī)院管理水平的首要條件。一、醫(yī)院成本精細化管理概述（一）醫(yī)院成本精細化管理的主要內(nèi)容醫(yī)院的成本管理貫穿于醫(yī)院各個環(huán)節(jié)，需要全員參與，全程管理。醫(yī)院的成本大致分為四類。第一類是人工成本，包括基本工資、績效工資、職工福利、醫(yī)技人員的繼續(xù)教育、人才培養(yǎng)等支出；第二類是藥品、耗材的支出，醫(yī)療設(shè)備、固定資產(chǎn)的折舊攤銷；第三類是資產(chǎn)的更新、醫(yī)院大樓、設(shè)備維護的大修理支出、提取的醫(yī)療風險基金和其他費用等；第四類是其他費用，包括辦公費、印刷費、水費、電費、郵電費、取暖費、物業(yè)管理費、差旅費、會議費等。醫(yī)院成本精細化管理就是利用現(xiàn)代財務(wù)成本管理理論，結(jié)合信息技術(shù)對醫(yī)療成本進行精準核算、歸集，運用科學方法將成本細化到病種、診療項目等最小單元，對業(yè)務(wù)科室、對病種進行有效控制的管理方式。（二）醫(yī)院加強成本精細化管理的現(xiàn)實意義1．有利于醫(yī)院改革的不斷推進隨著醫(yī)療體制改革的不斷推進，除基層衛(wèi)生院外，二級及以上公立醫(yī)院獲得的財政補助越來越少，占收入的比例越來越低。醫(yī)院要發(fā)展，只能依靠自己，只能通過自身實現(xiàn)效益來謀求發(fā)展。再加上醫(yī)保支付改革的逐漸落地，醫(yī)院原來粗獷式的以收入為中心的經(jīng)營管理模式已經(jīng)不能夠適應(yīng)當前的形勢，成本管理在醫(yī)院日常運營中的重要性越發(fā)的突出，以成本為中心的經(jīng)營管理模式顯得越發(fā)重要，成本精細化管理也走到了醫(yī)院改革的前臺，成為醫(yī)院不斷推進改革的必然選擇。2．有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展自2018年醫(yī)保局成立以來，為了加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，降低群眾的醫(yī)療費用，增強人民群眾的獲得感、幸福感，國家醫(yī)保局先后取消了藥品加成，耗材加成，實行了藥品集中帶量采購制度，醫(yī)院在藥品、耗材等方面已經(jīng)“無利可圖”，這給醫(yī)院的管理和發(fā)展帶來了巨大挑戰(zhàn)。因此，為了謀求生存，醫(yī)院只能提高內(nèi)部管理水平，加強成本管控，最大限度地降低成本，實現(xiàn)資源的有效配置，來保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。3．有利于推進新醫(yī)保支付方式的運轉(zhuǎn)DRGs醫(yī)保支付改革迫在眉睫，在新的醫(yī)保支付模式下，要求醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)水平、提高全員服務(wù)意識和質(zhì)量、提高醫(yī)保報銷支付透明度。在新的要求下，醫(yī)院需根據(jù)形勢需求，建立新的適宜的運行機制，推進醫(yī)療成本費用改革，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力水平和服務(wù)能力，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過推行統(tǒng)一的標準，加大醫(yī)院醫(yī)療活動透明度，嚴格控制不合理的費用增長，才能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院效益最大化。二、當前醫(yī)院成本管理存在的主要問題隨著醫(yī)療改革的不斷深入，原有的成本管理模式弊端越發(fā)的凸顯，在以下幾個方面顯得較為突出。（一）成本意識比較淡薄目前大多公立醫(yī)院的管理層出自非營利性單位，對成本管理的意識較為淡?。宦毮芸剖业亩ㄎ恢饕菫橐痪€醫(yī)療工作服務(wù)，成本管理并非其工作重心，再加上多數(shù)職能科室的員工來自醫(yī)護一線，缺乏成本管理意識；醫(yī)務(wù)人員只注重自己的醫(yī)技水平，對成本管理漠不關(guān)心，認為涉及成本相關(guān)工作與己無關(guān)。公立醫(yī)院具有國有屬性和公益屬性，職工的收入有基本保障，這使得一些職工思想上對成本意識不強，甚至漠不關(guān)心。（二）成本管理體系不健全目前，多數(shù)公立醫(yī)院沒有建立科學合理的成本管理組織體系，比如沒有成本管理中心，缺乏成本管理制度，成本管理人員專業(yè)能力不足等都嚴重地制約著醫(yī)院的成本管理效率。成本管理信息系統(tǒng)不健全，財務(wù)系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)等沒有互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)交換不暢，無法提高工作效率和準確性，不能為成本管理工作提供可靠保障。成本管理工作只是簡單的對藥品、耗材等直接醫(yī)療成本進行簡單的統(tǒng)計，沒有按照項目和病種進行精準分類；對非直接醫(yī)療成本的核算與分攤沒有科學的方式方法，不能夠?qū)⑵浜侠淼姆謹偟巾椖亢筒》N，病種、項目數(shù)據(jù)無法獲得，不能給管理者提供可靠的成本管理的依據(jù)。（三）成本管理缺乏科學性目前，一些公立醫(yī)院成本管理工作主要由負責財務(wù)核算的財務(wù)部人員兼職，成本管理工作僅僅停留在形式上。醫(yī)院沒有制定科學的成本管理規(guī)章制度，缺乏對資產(chǎn)的有效管理；職能科室沒有科學的成本監(jiān)督管理方法和手段，沒有有效的收集成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，缺乏對成本的精準核算；業(yè)務(wù)科室對高價值的儀器維護和保養(yǎng)缺乏科學性，使得設(shè)備的運用價值和效率降低；投資沒有科學嚴格的投資價值分析和評價，投資效率低下，甚至虧損；醫(yī)院的資產(chǎn)負債結(jié)構(gòu)不合理，存在過度融資的情況，醫(yī)院承擔較重的利息負擔。（四）成本管理缺乏信息化基礎(chǔ)醫(yī)院沒有專門的成本管理信息系統(tǒng)，不能對成本的發(fā)生實施有效監(jiān)控。成本精細化管理首先需要對成本進行歸集，明確成本的歸屬及責任。目前大多數(shù)醫(yī)院沒有建立單獨的成本核算系統(tǒng)及模塊，只有收費系統(tǒng)和結(jié)算系統(tǒng)，對各類成本發(fā)生的明細不能細化到業(yè)務(wù)科室。由于缺乏信息系統(tǒng)的支撐，導致許多成本都沒有進行歸集，科室成本和物資庫沒有做好對接，造成某些醫(yī)用耗材的使用泛濫，無法進行成本追溯，從上到下缺乏成本發(fā)生的精準數(shù)據(jù)。業(yè)務(wù)科室沒有可靠的成本數(shù)據(jù)開展成本分析工作，成本控制、成本管理就無從談起。（五）成本管理與業(yè)財融合缺乏銜接目前，公立醫(yī)院的財務(wù)部門從工作內(nèi)容上說大部分都是核算會計。業(yè)務(wù)科室干工作不會考慮財務(wù)，不會顧及成本，財務(wù)核算也不會考慮科室具體業(yè)務(wù)成本發(fā)生情況，只有簡單的統(tǒng)計和歸集?，F(xiàn)在，醫(yī)院的模式是科室先干業(yè)務(wù)，財務(wù)后核算，核算都是事后工作，業(yè)務(wù)和財務(wù)是前后分離的，沒有融合到一起。雖然通過財務(wù)核算能明白醫(yī)院是否盈利或虧損，但盈利或虧損無法核算到科室層面，更無法歸集到病種或某一項醫(yī)療服務(wù)，業(yè)務(wù)科室缺乏完整、細致的財務(wù)數(shù)據(jù)，對自己科室的收入結(jié)構(gòu)不了解，對發(fā)生的成本一無所知，無法調(diào)整科室業(yè)務(wù)和病種結(jié)構(gòu)。（六）成本管理隊伍素質(zhì)有待提升成本管理關(guān)乎每一位職工，需要調(diào)動每位職工控制成本的主觀能動性。醫(yī)院成本管理對人員的勝任力水平要求越來越高，成本核算既要有專業(yè)的財務(wù)基礎(chǔ)知識、還要有較高的成本管控意識。不但財務(wù)科要有專門的成本管理人員，業(yè)務(wù)科室也要具備成本管理相應(yīng)的人才。目前，公立醫(yī)院很多都還不具備完善的成本管理人才體系，成本管理的理念實施比較困難。因此，開展成本精細化管理，首先需要建立一支穩(wěn)定、可靠的高水平、高素質(zhì)成本管理人才隊伍。三、加強醫(yī)院成本精細化管理的對策建議在當前形勢下，醫(yī)院要提高經(jīng)營業(yè)績水平，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，施行成本精細化管理已經(jīng)刻不容緩，應(yīng)該從以下幾個方面實現(xiàn)精細化管理。（一）提高全員成本意識要做好成本精細化管理，必須增強每一名員工的成本意識。提高員工成本意識，首先需從思想上入手，通過對員工進行成本專題培訓和日常成本重要性宣傳等不斷加強員工成本意識，倡導勤儉節(jié)約、反對鋪張浪費，讓員工從根本思想上認識到成本控制對科室的重要性、對醫(yī)院的生存和發(fā)展的重要意義，充分調(diào)動全院人員控制成本的主觀能動性，樹立開源節(jié)流、節(jié)本增效的理念；從員工切身利益入手，醫(yī)院可以考慮將職工收入與成本管理成效掛鉤，獎勵成本管控好的科室和員工，處罰成本超限的科室，讓“控成本就是增收入”的理念深入每名員工心中，帶動員工主觀能動性，使得成本管控理念貫穿于醫(yī)院管理的全過程，形成全員成本管控的共識。（二）建立成本精細化管理組織機構(gòu)設(shè)立以成本精細化管理的三級組織。醫(yī)院總會計師對成本管理負總責，總會計師下設(shè)成本管理委員會，各個業(yè)務(wù)科室主要負責人及負責成本管理工作的主要人員擔任委員會委員；財務(wù)科設(shè)置以成本管理為核心的成本管理中心，負責牽頭開展醫(yī)院成本管理的具體工作；在各職能科室設(shè)立成本管理專員，負責成本工作的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集及各項成本工作的落實。（三）完善成本精細化管理制度建立健全成本精細化管理規(guī)章制度。按照國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展全國醫(yī)療服務(wù)價格和成本監(jiān)測工作的通知》要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定相關(guān)的成本管理操作規(guī)范，及時收集、分析價格成本信息，對異常情況采取針對措施，并不斷完善醫(yī)院的價格成本操作規(guī)范。制定規(guī)范合理的報銷制度，嚴格經(jīng)費的支出管理。根據(jù)業(yè)務(wù)量，制定必要的資源消耗，加強資源的定額管理；建立健全物資的管理，對物資的采購、計量、驗收、領(lǐng)用發(fā)放、盤存登記進行全過程管控。按照三大目錄及物價管理的有關(guān)規(guī)定，在不降低醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過事前控制、現(xiàn)場控制及反饋控制等環(huán)節(jié)，不斷完善各環(huán)節(jié)的成本控制工作。監(jiān)督各部門成本控制的落實情況，通過日常監(jiān)督和定期檢查的方式，對各科室成本管理情況進行統(tǒng)計分析，及時指出問題，督促各科室部門注重成本控制。定期對醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療服務(wù)成本進行測算，對醫(yī)療服務(wù)成本和收入結(jié)構(gòu)的變化，及時做出反饋，并提出相應(yīng)的意見及建議，不斷改善成本精細化管理。（四）建立成本精細化管理的人才隊伍醫(yī)院成本精細化管理工作具有高度的專業(yè)性和系統(tǒng)性，這決定了成本精細化管理必須配備高素質(zhì)的專業(yè)人才隊伍。醫(yī)院管理層應(yīng)當至少有一名領(lǐng)導要具備較高財務(wù)成本管理水平，解決了帶頭人的問題可以更加有效地建立可靠的人才隊伍。醫(yī)院要加強財務(wù)成本專業(yè)管理人才隊伍建設(shè)，通過引進注冊會計師、高級會計師等財務(wù)領(lǐng)域的高級技術(shù)人才提高成本精細化管理人才隊伍的專業(yè)水平，加強隊伍的整體素質(zhì)；注重業(yè)務(wù)科室成本管理人員的專業(yè)培訓，通過集中培訓、分科室培訓的方式，加強基層成本管理人員水平。成本管理人員還應(yīng)定期學習先進的成本管理理念，將現(xiàn)代成本管理理論和方法運用到醫(yī)院成本管理中來，進行卓有成效的精細化管理。（五）實行業(yè)財融合、提升成本精細化管理效率將財務(wù)的預(yù)測、規(guī)劃、實施、控制、評價等環(huán)節(jié)融入業(yè)務(wù)科室，將管理會計的思路融入醫(yī)院管理中來。醫(yī)院應(yīng)建立完善的預(yù)算管理制度，明確各職能科室在預(yù)算管理中的權(quán)限，將預(yù)算指標下放到各臨床科室，財務(wù)科應(yīng)定期考核預(yù)算指標執(zhí)行情況。轉(zhuǎn)變財務(wù)事后核算職能，將財務(wù)職能轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)測、事中控制，在日常業(yè)務(wù)中，財務(wù)人員應(yīng)深入到業(yè)務(wù)科室，經(jīng)常和業(yè)務(wù)部門溝通，了解業(yè)務(wù)科室的需求，準確掌握業(yè)務(wù)科室的收支結(jié)構(gòu)，將數(shù)據(jù)反饋到臨床科室，為臨床科室提供精細的財務(wù)成本數(shù)據(jù)，協(xié)助臨床科室分析病種結(jié)構(gòu)，以醫(yī)保支付方式改革為切入點，以病種為基礎(chǔ)，分析病種成本構(gòu)成，按性質(zhì)將成本劃分為固定成本和變動成本，可控成本和非可控成本，用邊際貢獻方法考察病種效益，為臨床科室探索價值醫(yī)療出謀劃策。科學制定各種成本費用的開支范圍、標準，嚴格把握費用開支的審核、支付程序，不斷降低醫(yī)院運行各個環(huán)節(jié)中的費用。加強人力資源管理，醫(yī)務(wù)人員的配置需要根據(jù)科室崗位及業(yè)務(wù)量按崗配置，合理配置人力資源，有效降低醫(yī)院的勞動成本。定期對臨床科室進行成本數(shù)據(jù)分析，明確科室的病種結(jié)構(gòu)，各科室針對病種結(jié)構(gòu)進行成本管理，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下探索科學的臨床路徑，達到降低成本費用、規(guī)范診療行為的目的，鼓勵臨床科室大力開展單病種、日間手術(shù)，提高醫(yī)院運行效率。利用責任成本法管理各個科室和部門，將各個臨床科室、部門分別劃分為一個責任中心，以責任成本來考核成本管理績效，利用可控原則把藥品、醫(yī)用耗材的使用、醫(yī)療設(shè)備的使用、各類檢查儀器、人員工資、福利、獎金等費用納入各個責任中心的成本管理中，將成本管理的理念滲透到各個科室和每一個崗位。醫(yī)院在進行各種投資決策的過程中要進行反復(fù)論證，“三重一大”需實行集體審批制度，不能盲目投資，提高醫(yī)院資金使用效率，利用投資回收期、投資項目現(xiàn)金凈流量、投資報酬率等評價方法對投資項目進行效益分析，確保投資項目的可行性。根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展及收入效益合理控制資產(chǎn)負債表的負責比例，防止因負責過高，利息過多影響醫(yī)院的成本管理效率。（六）構(gòu)建成本管理大數(shù)據(jù)中心按照醫(yī)院實際情況，構(gòu)建完善的成本數(shù)據(jù)中心，由信息部門牽頭創(chuàng)建多層次、全方位的成本管理系統(tǒng)，實現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控，為成本管理提供有力支撐。在業(yè)務(wù)科室創(chuàng)建成本管理系統(tǒng)功能模塊，科室成本數(shù)據(jù)與醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接。運用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)將物價、醫(yī)保類目與病區(qū)一一對應(yīng)，保證一物一碼，確保唯一性。保證收費與電子醫(yī)囑匹配，對高值耗材進行條形碼管理，對出院費用進行復(fù)核。按照醫(yī)療服務(wù)項目，對其所產(chǎn)生的資源消耗和耗材耗費，包括各種醫(yī)療物資的消耗、設(shè)備使用情況、人工技