常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理專家講座

常見慢性病小區(qū)管理與居家護(hù)理常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第1頁原發(fā)性高血壓小區(qū)管理與護(hù)理無聲的殺手！常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第2頁正確認(rèn)識(shí)和管理

高血壓常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第3頁

群體高血壓管理

高血壓!早發(fā)覺早管理常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第4頁全國四次高血壓調(diào)查患病率比較調(diào)查當(dāng)年全國預(yù)計(jì)患病率與1991年相比，患病率相對(duì)增加量為30.9%，患病人數(shù)絕對(duì)增加量為9千萬人。年紀(jì)標(biāo)化患病率常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第5頁32%37%22%9%02040血壓正常1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓門診高血壓病人血壓水平分布常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第6頁血壓水平定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常高限值120~13980~89高血壓≥140≥901級(jí)（輕度）140~15990~992級(jí)（中度）160~179100~1093級(jí)（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90Review掌握

常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第7頁認(rèn)識(shí)正確測(cè)血壓方法血壓計(jì)選擇正確測(cè)量血壓方法姿勢(shì)、部位等Review常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第8頁正確認(rèn)識(shí)血壓改變血壓經(jīng)常變動(dòng)，不平穩(wěn)，經(jīng)常改變環(huán)境、擔(dān)心、憤恨使血壓上升伴隨年紀(jì)增加，血壓也上升一天內(nèi)會(huì)有20~30mmHg差異未服用降壓藥品下測(cè)量，第一次測(cè)得高血壓后，兩次以上血壓在140/90mmHg以上時(shí)確認(rèn)為高血壓Review常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第9頁高血壓人群特點(diǎn)三高患病率高增加趨勢(shì)高危害性高三高三低三不掌握常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第10頁高血壓罪魁禍?zhǔn)?0-70%93%86%腦出血腦中風(fēng)冠心病常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第11頁高血壓人群特點(diǎn)三高患病率高危害性高增加趨勢(shì)高三高三低知曉率低治療率低控制率低三不常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第12頁高血壓知曉率、治療率及控制率改變常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第13頁高血壓人群特點(diǎn)三高患病率高危害性高增加趨勢(shì)高三高三低知曉率低治療率低控制率低三不不愿吃藥不難受不吃藥不按醫(yī)囑吃藥常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第14頁高血壓流行規(guī)律患病率與年紀(jì)呈正比；女性圍絕經(jīng)期前患病率低于男性，圍絕經(jīng)期后高于男性；有地理分布、季節(jié)性差異；患病率與肥胖程度和壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；高血壓有一定家族聚集性。常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第15頁高血壓危險(xiǎn)原因高鈉鹽、低鉀、低鈣肥胖/高脂血癥

遺傳心理原因大量飲酒吸煙雌激素危險(xiǎn)原因BMI:消瘦<18.5

正常18.5~23.9

超重24～27.9

肥胖≥28WC:男性≥85

女性≥80常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第16頁?設(shè)置專職管理人員

?設(shè)置公開咨詢電話小區(qū)管理

高血壓小區(qū)管理是經(jīng)過三級(jí)預(yù)防，提升知曉率、服藥率和控制率，預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率為目標(biāo)。

常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第17頁小區(qū)管理對(duì)象及起源居住在本小區(qū)，健康檔案登記高血壓病人；經(jīng)過體檢或自測(cè)等新發(fā)覺本小區(qū)高血壓病人；經(jīng)常到小區(qū)衛(wèi)生站就診非本小區(qū)高血壓病人。常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第18頁小區(qū)管理一級(jí)預(yù)防自我監(jiān)測(cè)血壓正確方法什么是高血壓，高血壓危害建立健康生活方式健康教育一般人群提升自我保健能力，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓掌握常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第19頁小區(qū)管理二級(jí)預(yù)防高危人

群高血壓人

群管理對(duì)象掌握常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第20頁小區(qū)管理

二級(jí)預(yù)防

高血壓危險(xiǎn)原因，有針對(duì)性行為糾正和生活方式指導(dǎo)什么是高血壓，高血壓危害健康生活方式，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓進(jìn)行危險(xiǎn)原因篩查高危人群定時(shí)血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行健康教育提倡家庭自測(cè)血壓，推薦使用上臂式電子血壓計(jì)，正常上限參考值：135/85mmHg常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第21頁小區(qū)管理

二級(jí)預(yù)防

建立健康檔案，病人分層管理

高血壓人群常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第22頁其它CVD危險(xiǎn)原因和病史血壓（mmHg）1級(jí)Sbp140-159Dbp90-992級(jí)Sbp160-179Dbp100-1093級(jí)Sbp≥180Dbp≥110Ⅰ無其它CVD危險(xiǎn)原因低危非藥品療法觀察數(shù)月中危非藥品（+藥品）高危藥品+非藥品Ⅱ1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)原因中危非藥品療法觀察數(shù)周中危非藥品（+藥品）很高危藥品+非藥品Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)原因或存在靶器官損害或糖尿病高危藥品+非藥品高危藥品+非藥品很高危藥品+非藥品Ⅳ并存相關(guān)合并癥很高危藥品+非藥品很高危藥品+非藥品很高危藥品+非藥品高血壓病人分層管理

常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第23頁項(xiàng)目重點(diǎn)管理普通管理簡(jiǎn)單管理建立健康檔案馬上馬上馬上管理間隔1次/月1次/季1次/年管理方式電話和見面電話發(fā)放宣傳材料指導(dǎo)非藥品治療每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流藥品治療隨訪每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流血壓每次就診每次就診每次就診家庭自測(cè)血壓天天每七天每七天提議病人最少每年檢驗(yàn)1次血脂、血糖、腎功效、血常規(guī)、尿常規(guī)，心電圖可選擇高血壓病人分層管理

常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第24頁首要目標(biāo)：血壓＜140/90mmHg糖尿?。貉獕海?30/80mmHg腎?。貉獕海?30/80mmHg（注：尿蛋白＞1g/24h時(shí)，血壓＜125/75mmHg）老年人：收縮壓＜150mmHg（如能耐受，可深入降低）高血壓管理目標(biāo)

常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第25頁小區(qū)管理

二級(jí)預(yù)防

建立健康檔案，病人分層管理

高血壓人群定時(shí)隨訪，動(dòng)態(tài)管理常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第26頁定期隨訪

高血壓人群隨訪內(nèi)容：①親密監(jiān)測(cè)血壓及病人其它危險(xiǎn)原因；②監(jiān)測(cè)臨床情況改變以及觀察療效；隨訪間隔：依據(jù)病人總危險(xiǎn)分層及血壓水平，由醫(yī)生視詳細(xì)情況而定，高危組每1-3個(gè)月隨診一次，中危及低危組每3-6個(gè)月隨診一次；治療3月后未到達(dá)降壓目標(biāo)，應(yīng)增加隨診次數(shù)。常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第27頁小區(qū)管理

二級(jí)預(yù)防

建立健康檔案，病人分層管理

高血壓人群定期隨訪進(jìn)行健康教育

常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第28頁健康教育內(nèi)容

高血壓人群什么是高血壓，高血壓危害，高血壓危險(xiǎn)分層意義，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。

高血壓危險(xiǎn)原因，有針對(duì)性行為糾正和生活方式指導(dǎo)。

非藥品治療、長(zhǎng)久隨訪治療和堅(jiān)持終生治療必要性。正確認(rèn)識(shí)高血壓藥品療效和副作用；加強(qiáng)病人藥品依從性常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第29頁小區(qū)管理

三級(jí)預(yù)防

重度高血壓人群搶救重度高血壓病人，預(yù)防并發(fā)癥，并進(jìn)行康復(fù)治療。常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第30頁居家護(hù)理提升病人自我管理能力常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第31頁為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而終生堅(jiān)持平時(shí)要了解自己血壓，并留心其改變定時(shí)檢驗(yàn)：服用降壓藥時(shí)，每個(gè)月一次檢驗(yàn)；主要器官損傷檢驗(yàn)（1-2次/年）高血壓管理應(yīng)個(gè)體化，因人而定，且經(jīng)常與醫(yī)生協(xié)商，不要私自停藥或換藥如實(shí)反應(yīng)影響治療生活習(xí)慣或身體改變等原因血壓自我管理注意事項(xiàng)常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第32頁1.減輕體重經(jīng)過降低總熱量攝入和增加體育鍛煉來到達(dá)減輕體重目標(biāo)。提議體重指數(shù)（BMI）控制在24以下。提倡少吃，會(huì)吃注意飲食習(xí)慣，在節(jié)約與健康間取舍自我管理指導(dǎo)非藥品治療常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第33頁2.采取合理膳食①降低鈉鹽，注意補(bǔ)充鉀和鈣。②降低膳食脂肪，補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。③多吃蔬菜和水果。自我管理指導(dǎo)非藥品治療常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第34頁每日食用鹽量不超出一個(gè)茶匙。假如在烹飪時(shí)使用較少鹽，烹飪后不再加鹽。蒜，洋蔥，檸檬，胡椒，醋等代替鹽，即使少放鹽味道也不錯(cuò)。

健康飲食生活:降低鹽攝取方法

常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第35頁

防止或少食以下食品添加較多鹽小吃

(餅干等)加工食品或冷凍食品(火腿,披薩等)

罐頭類(魚罐頭,肉罐頭等)方便食品(方便面,速食炸醬面,蔬菜湯)

儲(chǔ)備食品(醬黃瓜,魚醬等)其它調(diào)味料(番茄醬,沙拉醬,醬油,味素等)健康飲食生活:降低鹽攝取方法

常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第36頁成人食鹽推薦量：5~6g/天，比較鹽量!食品名測(cè)定量鹽0.5小勺醬油1小勺大醬,辣椒醬0.5大勺蛋黃醬2大勺番茄醬,人造黃油,黃油2大勺常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第37頁假如可能話挑選魚類而不是肉類；

燒烤或肋骨等肉類，一星期限于1-2次；吃雞肉時(shí)需把雞皮弄掉；喝肉湯時(shí)需把上層浮油去掉；利用烘烤或蒸煮食譜，而不是使用油炸食物。奶酪、餅干和蛋糕也含較多膽固醇；盡可能少吃帶餡食物、少吃烙餅、酥餅等。健康飲食生活:攝取脂肪最小化常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第38頁活動(dòng)2:低鹽飲食人應(yīng)避開食物？薯?xiàng)l橙魚醬生菜魚類魚罐頭火腿匹薩漢堡熱狗醬菜山野菜常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第39頁五花肉蛋黃披薩爆米花豆腐冰淇淋沙拉漢堡葡萄

炸雞腿豆奶

餅干活動(dòng)3:低脂飲食人應(yīng)避開飲食？常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第40頁健康飲食生活-纖維攝取不溶性纖維較多食物

可溶性纖維較多食物

卷心菜、胡蘿卜、芹菜、蘿卜、小麥、谷物、蘋果皮、梨子、柑橘、西瓜等豌豆、大麥、米糠、燕麥片等五谷類皮質(zhì)常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第41頁健康飲食生活-纖維攝取適當(dāng)攝取纖維素可降低膽固醇，冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病，大腸/直腸癌危險(xiǎn)，還能夠有效預(yù)防老年人便秘逐步增加纖維素?cái)z取，一天最少要喝1~1.5L水食用高纖維素方法：不要?jiǎng)兤こ孕迈r蔬菜和水果高纖維食品(全麥面包,糙米,水果,蔬菜)代替低纖維食品(白面包,白米,糖果)常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第42頁科學(xué)健身：項(xiàng)目合理，量力而行、持之以恒、循序漸進(jìn)、安全第一選擇自己喜歡運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)久堅(jiān)持，建立運(yùn)動(dòng)日志不一樣氣候制訂不一樣運(yùn)動(dòng)計(jì)劃

如冬季運(yùn)動(dòng)時(shí)，注意天氣改變對(duì)健康影響，如避開清晨，多項(xiàng)選擇擇下午

室內(nèi)運(yùn)動(dòng)：體操,保齡球,室內(nèi)游泳

室外運(yùn)動(dòng):體操或慢跑3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)非藥品治療自我管理指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第43頁運(yùn)動(dòng)前后肌肉伸展運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)結(jié)束階段減緩速度運(yùn)動(dòng)階段做有氧運(yùn)動(dòng)，4~5次/周，做中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)按目標(biāo)心率和自覺感覺來調(diào)解運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

1)測(cè)心率：運(yùn)動(dòng)10min后，測(cè)15秒心率乘42)與目標(biāo)心率

(最大心率60~80%)做比較

3)自覺感覺判斷：有點(diǎn)累感覺，但馬上恢復(fù)最大心率=220一年紀(jì)自我管理指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)有氧運(yùn)動(dòng)無氧運(yùn)動(dòng)高強(qiáng)度：自行車、競(jìng)走、長(zhǎng)距離游泳和滑雪等；中等強(qiáng)度：健美操、舞蹈；低強(qiáng)度：40min慢步、慢跑、保健操、太極拳等。跨欄、賽跑、400米跑、快速爬山或爬樓、快速仰臥起坐、舉重、跳高、跳遠(yuǎn)、拔河、常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第44頁出現(xiàn)心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難等不適癥狀時(shí)，降低運(yùn)動(dòng)量并聯(lián)絡(luò)醫(yī)生高血壓與糖尿病并存情況運(yùn)動(dòng)前后做血糖監(jiān)測(cè)降低胰島素用量或增加碳水化合物攝取避開胰島素作用高峰時(shí)間運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)低血糖癥狀是馬上攝取糖,飲料,蜂蜜等為防止并發(fā)癥發(fā)生，須與其它人一起運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)自我管理指導(dǎo)常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第45頁4.減輕精神壓力，保持心理平衡自我管理指導(dǎo)非藥品治療要保持開朗性情，有充分休息和睡眠，指導(dǎo)放松練習(xí)，參加社交活動(dòng)。5.建立良好生活習(xí)慣，戒煙限酒常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第46頁指導(dǎo)病人及家眷測(cè)量血壓方法，督促病人定時(shí)測(cè)量血壓，為病人建立健康手冊(cè)，統(tǒng)計(jì)血壓改變情況，小區(qū)護(hù)士應(yīng)定時(shí)對(duì)血壓控制情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)覺問題給予干預(yù)。6.定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整藥品劑量自我管理指導(dǎo)非藥品治療常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第47頁

書寫自我管理統(tǒng)計(jì)單在高血壓管理中，最主要影響力人是病人自己，而不是醫(yī)生、家眷從服藥開始，天天填寫血壓管理統(tǒng)計(jì)單，以了解自己狀態(tài)！自我管理指導(dǎo)血壓管理記錄本姓名：小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心非藥品治療常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第48頁降壓藥服用日志XXXXXX服藥后，臺(tái)歷上標(biāo)識(shí)X測(cè)量血壓，觀察是否到達(dá)血壓目標(biāo)值服用降壓藥血壓測(cè)量結(jié)果我目標(biāo)血壓值日期時(shí)間收縮期/舒張期脈搏日期時(shí)間收縮期/舒張期脈搏常見慢性病的社區(qū)管理和居家護(hù)理第49頁讓病人了解終生治療必要性；了解不規(guī)律服藥危害；遵醫(yī)囑規(guī)律性服藥配合醫(yī)生調(diào)整改療方案，定時(shí)測(cè)量血壓及必要檢驗(yàn)

不要把自己藥分給他人吃常喝咖啡、酒、果汁時(shí)，或現(xiàn)在所服用藥品和健康保健食品要告訴醫(yī)生自我管理指導(dǎo)用藥指導(dǎo)①用藥應(yīng)從小劑量開始。②對(duì)中度高血壓合理聯(lián)適用藥。③及時(shí)調(diào)藥：④應(yīng)盡可能使用長(zhǎng)期有效制劑。⑤降血壓切忌矯