臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座

肺栓塞診療困難缺乏確診伎倆病情危重，不能進(jìn)行確診檢驗(yàn)肺栓塞治療困難：較常見肺栓塞治療時出現(xiàn)了并發(fā)癥復(fù)雜肺栓塞肺栓塞同時合并其它臨床情況肺栓塞治療效果不佳肺栓塞診治中常見困難情況臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第1頁缺乏確診伎倆時怎樣處理LowPTP:<2；IntermediatePTP:2-6；HighPTP:>6變量評分存在DVT癥狀或體征（腫脹或壓痛）3與其它診療相比更像PTE（參考全部可得到信息）3制動（近期臥床>3天和/或4周內(nèi)外科大手術(shù))1.5既往

DVT或

PTE病史1.5心率

>100次/min1.5咯血

1進(jìn)展期惡性腫瘤1ThrombHaemost;83:416-20進(jìn)行臨床可能性評分臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第2頁缺乏確診伎倆時怎樣處理中低度可能性患者D-二聚體檢驗(yàn)使30-50%懷疑VTE病例快速、安全地排除診療降低病人花費(fèi)降低無須要影像診療及抗凝治療降低病人住院需要改進(jìn)病人情況降低侵入性診療危險降低因無須要抗凝治療而引發(fā)出血臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第3頁缺乏確診伎倆時怎樣處理中低度可能性患者D-二聚體檢驗(yàn)D-二聚體檢驗(yàn)方法決定除外患者百分比注意診療時限性D-二聚體界值問題年紀(jì)>55歲者,界值=年紀(jì)×10臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第4頁下肢靜脈超聲診療策略疑診PTE患者（非大面積），下肢靜脈超聲檢驗(yàn)存在DVT，進(jìn)行抗凝治療無DVT，深入進(jìn)行PTE影像診療降低對肺部影像學(xué)檢驗(yàn)需要基層醫(yī)院PTE處理策略關(guān)鍵之一缺乏確診伎倆時怎樣處理臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第5頁病情相對危重患者心臟超聲聯(lián)合下肢靜脈超聲診療策略？單純心臟超聲可能造成假陽性肺動脈高壓突發(fā)病情加重急性左心功效不全缺乏確診伎倆時怎樣處理臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第6頁病情危重患者處理高危患者高度疑診者，發(fā)生猝死時心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療（盲溶問題）70%猝死為AMI和PTE心肺復(fù)蘇成功率極低醫(yī)院內(nèi)：15-25%醫(yī)院外：不足5%CPR會造成微血栓發(fā)生

——CPR時進(jìn)行溶栓可能使患者受益臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第7頁病情危重患者處理盲目溶栓治療需要注意問題臨床上高度疑診除外了其它疾病存在PTE高危原因存在PTE征象:頸靜脈充盈或怒張、不對稱下肢腫胸片除外肺水腫、張力性氣胸超聲除外左心疾病、存在右心大、肺動脈高壓簽署知情同意溶栓后主動尋找PTE證據(jù)臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第8頁肺栓塞治療困難肺栓塞治療時并發(fā)癥肝素誘導(dǎo)血小板降低癥(HIT)在使用肝素第4-14天每2-3天監(jiān)測血小板發(fā)生HIT處理停用普通肝素或低分子肝素及華法林腎功效正常：阿加曲班、匹伐盧定、達(dá)那肝素腎功效異常：阿加曲班血小板應(yīng)用：出血、面臨高出血風(fēng)險侵入性操作時華法林使用：待血小板恢復(fù)正常時加用新型抗凝藥品？臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第9頁肺栓塞治療困難肺栓塞治療時并發(fā)癥出血發(fā)生出血時處理視出血部位及嚴(yán)重程度決定是否停用抗凝藥品顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血，?？鼓庵芸蓧浩炔课怀鲅?，不?？鼓鲅笤倏鼓龁栴}無指南作參考，依據(jù)臨床情況而定華法林使用需慎重臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第10頁肺栓塞治療困難肺栓塞治療時并發(fā)癥抗凝治療過程中需要進(jìn)行手術(shù)治療擇期手術(shù)華法林與肝素“橋接”急診手術(shù)肝素或低分子肝素抗凝硫酸魚精蛋白中和肝素作用華法林抗凝維生素K靜脈使用新型抗凝藥品？臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第11頁肺栓塞合并心腔內(nèi)血栓心腔內(nèi)附壁血栓——傾向抗凝心腔內(nèi)漂浮血栓——傾向溶栓復(fù)雜肺栓塞處理臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第12頁復(fù)雜肺栓塞處理

騎跨血栓視血栓負(fù)荷情況決定治療方案臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第13頁復(fù)雜肺栓塞處理矛盾性栓塞發(fā)生原因——卵圓孔重新開放處理腦栓塞——介入、抗凝。防混合卒中臟器栓塞——抗凝、對癥溶栓？肢體栓塞——抗凝、外科處理溶栓？注意降肺動脈壓治療臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第14頁肺栓塞同時合并其它臨床情況妊娠合并肺栓塞高危（大面積）肺栓塞：溶栓治療藥品選擇：rt-PA、鏈激酶回顧性研究支持對172例接收了溶栓治療孕婦進(jìn)行調(diào)查5例孕婦發(fā)生非致死性出血（2.9%）3例胎兒死亡（1.7%）沒有溶栓治療造成孕婦死亡報道中低危（次大面積、非大面積）肺栓塞抗凝治療：妊娠期間全程LMWH臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第15頁肺栓塞同時合并其它臨床情況惡性腫瘤合并肺栓塞LMWH抗凝3-6個月繼以華法林抗凝治療直至腫瘤穩(wěn)定高齡患者肺栓塞抗凝治療為主臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第16頁肺栓塞同時合并其它臨床情況術(shù)后肺栓塞非高?！鼓{生命——溶栓？判斷溶栓后出血情況以選擇最正確治療方案手術(shù)創(chuàng)面小，出血風(fēng)險低，能夠壓迫止血——溶栓手術(shù)創(chuàng)面大，出血風(fēng)險高，不能壓迫止血——介入或手術(shù)女性，16歲脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后2小時，突發(fā)昏迷查體：BP70/40mmHg臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第17頁肺栓塞治療效果不佳時處理怎樣判斷肺栓塞治療效果臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)氧合情況心臟超聲不提議用栓子溶解情況作為短期療效評價指標(biāo)臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第18頁例：是否需要二次溶栓男性，72歲呼吸困難7天，加重2小時入院查體：BP85/60mmHg臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第19頁例：是否需要二次溶栓溶栓治療后呼吸困難減輕，氧合改進(jìn)24小時復(fù)查CTPA臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第20頁肺栓塞治療效果不佳時處理肺栓塞治療癥狀不緩解時，應(yīng)考慮問題是急性肺栓塞嗎？是血栓栓塞嗎？是肺栓塞嗎？臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第21頁舉例男性，33歲主訴：突發(fā)胸悶、憋氣2天發(fā)作時心率140次/分，血壓60/40mmHg，休息后癥狀改進(jìn)無特殊疾病史CTPA+CTV右心增大，右心房近房間隔區(qū)呈不規(guī)則低密度影，右肺上葉及下葉，左肺多葉段多發(fā)充盈缺損，下肢靜脈未見顯著充盈缺損。臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第22頁CTPA表現(xiàn)臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第23頁CTPA影像24臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第24頁存在問題右心房近房間隔區(qū)呈不規(guī)則低密度影附壁血栓？年輕無心臟病史及瓣膜病史無感染征象腫瘤——粘液瘤？發(fā)病年紀(jì)30-50歲，女性較男性略多見大多為單發(fā)病灶，左心房者最多見（80％），次之為右心房（15％）超聲心動圖檢驗(yàn)診療準(zhǔn)確率極高臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第25頁心臟超聲檢驗(yàn)右心增大，右室前壁運(yùn)動幅度輕度減低TI法估測肺動脈收縮壓41mmHg右房內(nèi)約19.8x46mm中等回聲實(shí)性團(tuán)塊，有蒂附著于房間隔中部，形態(tài)不規(guī)則，結(jié)構(gòu)渙散，舒張期團(tuán)塊前端可經(jīng)過三尖瓣口進(jìn)人右室臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第26頁治療行右房粘液瘤切除術(shù)術(shù)中：腫瘤4×3cm有一0.5cm長蒂固定于卵圓孔處右肺中葉及下葉開口處各有一個粘液瘤栓，分別為1×3cm和2.5×3cm臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第27頁大致標(biāo)本

右心房腫物

肺動脈取出物

臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第28頁

病理表現(xiàn)（右房）粘液及出血背景中梭形細(xì)胞增生，細(xì)胞無異型性，核分裂像罕見，符合粘液瘤

（右肺動脈）送檢為多量陳舊性混合性血栓物臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第29頁舉例36歲男性間斷胸悶1年咳嗽、發(fā)燒6月，加重2月1年前起無顯著誘因出現(xiàn)胸悶、活動后氣短，癥狀較輕。6個月前癥狀加重伴發(fā)燒，體溫最高39℃，相關(guān)節(jié)痛，右側(cè)胸痛，痰中有血絲。2月前活動后氣短加重入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。肺動脈造影右肺動脈主干、左下肺動脈完全閉塞，使用球囊擴(kuò)張，并吸出少許血栓。于左下肺動脈內(nèi)注入尿激酶25萬U溶栓。術(shù)后尿激酶50萬u連續(xù)靜點(diǎn)。呼吸困難無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)來我院臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第30頁CTPA所見臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第31頁肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)右心房、室增大，重度肺動脈高壓，心臟收縮無力，主肺動脈起始部至左右肺動脈遠(yuǎn)端均為黃灰色腫瘤組織，與肺動脈壁粘連甚緊，質(zhì)硬、脆，極難剝離，左右肺動脈壁全部為腫瘤組織，延及全部肺動脈環(huán)及瓣葉組織，雙側(cè)胸腔積液，左300ml，右100ml。病理診療：肺動脈血管肉瘤臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第32頁舉例女性，46歲主訴：呼吸困難伴一過性暈厥半月因“膽囊炎”行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后第3日出現(xiàn)胸悶、喘憋、紫紺顯著，隨即暈厥，吸氧后癥狀改進(jìn)既往史、個人史、家族史無特殊臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第33頁34CTPA表現(xiàn)臨床困難情況下的肺栓塞診治專家講座第34頁治療

rt-PA50mg靜脈2h溶栓治療低分子肝素抗凝癥狀及缺氧情況未改進(jìn)轉(zhuǎn)來我院查體：BP：左120/80mmHg，右80/40mmHg左側(cè)上肺野可聞血管雜音臨床困難情況下的肺栓塞診治