乳房疾病淋巴引流專家講座

正常乳腺解剖乳房疾病淋巴引流專家講座第1頁

主要基礎(chǔ)是乳腺體，乳腺體是由乳腺實質(zhì)和間質(zhì)組成。1、乳腺實質(zhì)：是由腺泡和乳管組成每個乳管分支及其所屬腺泡組成乳腺小葉，若干個乳腺小葉組成乳腺葉（15—20個）；乳腺葉以乳頭為中心呈放射狀排列，每個小葉都有一個輸乳管引至乳頭，輸乳管近乳頭梭形膨大，為輸乳竇。

2、間質(zhì)實質(zhì)以外組成，稱為間質(zhì)。由纖維結(jié)締組織，脂肪組成，其間有血管、神經(jīng)和淋巴系統(tǒng)。乳房疾病淋巴引流專家講座第2頁

2、間質(zhì)實質(zhì)以外組成，稱為間質(zhì)。由纖維結(jié)締組織，脂肪組成，其間有血管、神經(jīng)和淋巴系統(tǒng)。乳房疾病淋巴引流專家講座第3頁小乳管→乳管→乳頭乳房疾病淋巴引流專家講座第4頁乳房疾病淋巴引流專家講座第5頁淋巴結(jié)乳房疾病淋巴引流專家講座第6頁1、腋窩淋巴結(jié)按照解剖學(xué)，可將腋窩淋巴結(jié)分為5組：前群淋巴結(jié)外側(cè)群淋巴結(jié)后群又稱肩胛下淋巴結(jié)中央群為腋窩最大一組淋巴結(jié)群尖群2、內(nèi)乳淋巴結(jié)3、鎖骨上淋巴結(jié)乳房疾病淋巴引流專家講座第7頁乳房疾病淋巴引流專家講座第8頁乳腺淋巴引流路徑

四個輸出路徑⑴經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴導(dǎo)管入靜脈血流⑵向內(nèi)側(cè)→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→如上路徑→靜脈⑶兩側(cè)乳房間在皮下交通淋巴管→從一側(cè)乳房引流到對側(cè)。⑷乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶淋巴管→肝臟

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乳腺淋巴輸出路徑乳腺淋巴

外側(cè)腋窩內(nèi)側(cè)胸骨旁兩側(cè)乳房交通深部腹直肌前鞘肝鐮狀韌帶乳房疾病淋巴引流專家講座第10頁乳房疾病淋巴引流專家講座第11頁

淋巴轉(zhuǎn)移是乳腺癌轉(zhuǎn)移擴散主要路徑，擴散淋巴渠道四通八達。①外側(cè)轉(zhuǎn)移路徑：向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這條路徑引流乳房50%～75%淋巴液，是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移主要路徑。②內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移路徑：向胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也就是向胸廓內(nèi)動脈或乳房內(nèi)動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這一路徑占乳腺淋巴引流25％～50％，也是乳腺癌轉(zhuǎn)移主要路徑之一。③對側(cè)轉(zhuǎn)移路徑：胸壁皮膚有廣泛微細淋巴管形成淋巴網(wǎng)，一側(cè)乳腺癌能夠沿皮膚表淺淋巴網(wǎng)轉(zhuǎn)移至對側(cè)乳腺和對側(cè)腋窩。

④下行轉(zhuǎn)移路徑：乳腺淋巴液向下經(jīng)腹直肌鞘深面，經(jīng)過肝圓韌帶達肝門、膈下。普通地說，乳房外側(cè)病變向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機會占2/3，向胸骨旁轉(zhuǎn)移機會為1／3。在乳房內(nèi)側(cè)和中央部腫瘤，向內(nèi)側(cè)和外側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移機會各占1/2。乳房疾病淋巴引流專家講座第12頁前哨淋巴結(jié)（sentinellymphnodes，SLN）

一、前哨淋巴結(jié)概念

早在1963年，Busch等首先提出前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode,SLN）概念：即首先接收原發(fā)腫瘤淋巴回流和淋巴轉(zhuǎn)移第一個或第一組淋巴結(jié)。依據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)有序引流和轉(zhuǎn)移規(guī)律，SLN組織病理學(xué)狀態(tài)可代表整個區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)，成為是否需要區(qū)域淋巴結(jié)清掃主要依據(jù)。1994年，Guliano等首先采取活性藍示蹤將前哨淋巴結(jié)活檢(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)引入乳腺癌外科治療。至今，歐美國家已經(jīng)有大量研究結(jié)果深入證實SLNB在乳腺癌外科治療中可行性和準確性，腋窩SLN普通為1~11個，2個以上者占50%。乳房疾病淋巴引流專家講座第13頁二、SLN臨床意義1、判斷區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)單憑臨床觸診判斷腋窩淋巴結(jié)(axillarylymphnodes,ALN)有沒有轉(zhuǎn)移誤診率高達25%。腋窩淋巴結(jié)清掃(axillarylympynodesdissection,ALND)一直是檢測ALN狀態(tài)基本方法，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且其所取得淋巴結(jié)較多，多采取常規(guī)HE染色一次切片，故ALN微轉(zhuǎn)移灶漏診率高達9%。SLNB除創(chuàng)傷小，費用低外，病檢集中于1個或少數(shù)幾個ALN,屢次切片，在HE染色基礎(chǔ)上還采取免疫組化法，深入觀察，從而使ALN微轉(zhuǎn)移灶（直徑0.2~2mm）檢出率提升到了38.2%，提醒SLNB比ALND更能準確預(yù)測ALN狀態(tài)，使乳腺癌分期更準確，更有利于制訂合理治療方案。乳房疾病淋巴引流專家講座第14頁2、合理選擇手術(shù)范圍鑒于SLNB陰性者，非前哨淋巴結(jié)（non-sentinellymphnode,NSLN）腫瘤累及可能性＜0.1%，故對這類病人可免去ALND之苦，而只有SLNB陽性時，才需實施ALND,其術(shù)后復(fù)發(fā)率僅1%~3%。另外，還有學(xué)者發(fā)覺，當(dāng)轉(zhuǎn)移SLN≤2cm時，ALN轉(zhuǎn)移率僅7%；而轉(zhuǎn)移SLN＞2cm時，ALN轉(zhuǎn)移率高達55%，提醒原發(fā)腫瘤為T1或T2期，而SLN為微小轉(zhuǎn)移時，沒有必要進行ALND?？梢奡LNB對于合理選擇乳腺癌手術(shù)范圍，含有及其主要地位。乳房疾病淋巴引流專家講座第15頁三、SLN示蹤1、生物染料定位將3~5ml活性藍分4點注射至腫瘤或活檢腔周圍皮內(nèi)、皮下及乳腺實質(zhì)內(nèi)，5~10分鐘后作腋窩下部切口，向乳腺尾部分離。顯露藍染淋巴管，并順其走行尋找距離瘤體最近、最靠近乳腺尾部藍染SLN或位于藍染淋巴鏈末端還未被染色SLN,切除并送病檢。

乳房疾病淋巴引流專家講座第16頁2、放射性膠體示蹤術(shù)前1~6h，按瘤周4個象限，瘤體表面及深層6個方位，將放射性標(biāo)識物分別諸如瘤周乳腺組織。術(shù)時對腋窩進行淋巴閃爍顯像定位標(biāo)識，并坐2~4cm小切口，術(shù)中利用手持式γ探針探測腋窩部放射性熱點，即為SLN存在部位。3、聯(lián)合示蹤法乳房疾病淋巴引流專家講座第17頁1894年，美國醫(yī)生Halsted首創(chuàng)了乳腺癌根治術(shù)，使術(shù)后復(fù)發(fā)率由當(dāng)初58%~85%下降到6%，開創(chuàng)了腫瘤器官整塊廣泛切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃經(jīng)典腫瘤外科治療標(biāo)準。20世紀70年代，美國學(xué)者Fisher提出乳腺癌是一個全身性疾病，區(qū)域淋巴結(jié)并非癌細胞濾過有效屏障，血流擴散含有更主要意義理論后，乳腺癌手術(shù)逐步向保乳手術(shù)快速發(fā)展。近年來，不少學(xué)者對乳腺癌常規(guī)行ALND這一金標(biāo)準必要性提