妊娠時(shí)限異常專家講座

妊娠時(shí)限異常

【稽留流產(chǎn)】妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。妊娠不足12周前終止者，稱為早期流產(chǎn)，妊娠12至28周終止者，稱為晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。自然流產(chǎn)占妊娠總數(shù)10%-15%，其中早期流產(chǎn)占80%以上。妊娠時(shí)限異常第1頁【病因】病因包含:胚胎原因、母體原因、免疫功效異常和環(huán)境原因妊娠時(shí)限異常第2頁1、胚胎原因1、胚胎原因染色體異常是早期流產(chǎn)最常見原因。半數(shù)以上與胚胎染色異常相關(guān)。染色體異常包含數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。數(shù)目異常以三體居首位，其次為X單體，三倍及四倍體少見。結(jié)構(gòu)異常主要是染色體易位、嵌合體等，染色體倒置、缺失和重合。除遺傳原因外，感染、藥品等原因也能夠引發(fā)胚胎染色體異常。若發(fā)生流產(chǎn)，多為空運(yùn)囊或已退化胚胎。少數(shù)至妊娠足月可能娩出畸形兒，或有代謝及功效缺點(diǎn)。妊娠時(shí)限異常第3頁2、母體原因（1）全身性疾?。涸袐D患全身性疾病{如嚴(yán)重感染，高熱疾病等}刺激子宮強(qiáng)烈收縮造成流產(chǎn)；引發(fā)胎兒缺氧{如嚴(yán)重貧血或心力衰竭}、胎兒死亡{如細(xì)菌毒素和一些病毒如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)}或胎盤梗死{如孕婦患慢性腎炎或高血壓}均可造成流產(chǎn)。（2）生殖器異常：子宮畸形{如子宮發(fā)育不良、雙子宮、子宮縱膈等}子宮腫瘤{如粘膜下肌瘤}，均可影響胚胎著床發(fā)育而造成流產(chǎn)。宮頸重度裂傷、宮頸口松弛引發(fā)胎膜早破而發(fā)生晚期自然流產(chǎn)。（3）內(nèi)分泌失常：黃體功效不足、甲狀腺功效減退、嚴(yán)重糖尿病未能控制等，均可造成流產(chǎn)。（4）強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣：妊娠期不論嚴(yán)重軀體{如手術(shù)、直接撞擊腹部、性交過頻}或心理{過分擔(dān)心、焦慮、恐懼、憂傷等精神創(chuàng)傷}不良刺激均可造成流產(chǎn)。孕婦過量吸煙、酗酒，過量飲咖啡、海洛因等毒品，均可造成流產(chǎn)報(bào)道。妊娠時(shí)限異常第4頁免疫功效異常3、免疫功效異常胚胎及胎兒屬于同種異體移植物。母體對胚胎及胎兒免疫耐受是胎兒在母體內(nèi)得以生存基礎(chǔ)。若孕婦于妊娠期間對胎兒免疫耐受降低可致流產(chǎn)，如父方人白細(xì)胞抗原、胎兒抗原、母體血型抗原不和、母體抗磷脂抗體過多、抗精子抗體存在、封閉抗體不足等，均是引發(fā)流產(chǎn)危險(xiǎn)原因。已知調(diào)整性T細(xì)胞與效應(yīng)性T細(xì)胞平衡是維系免疫反應(yīng)關(guān)鍵所在。一些特發(fā)性流產(chǎn)與調(diào)整性T細(xì)胞功效相對或絕對低下存在顯著相關(guān)性，可能是造成孕婦對胎兒免疫耐受降低主要原因。妊娠時(shí)限異常第5頁環(huán)境原因4、環(huán)境原因過多接觸放射性和砷、鉛、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烷等化學(xué)物質(zhì)，均可造成流產(chǎn)。4、妊娠時(shí)限異常第6頁【病理】【病理】孕8周前早期流產(chǎn)，胚胎多先死亡，隨即發(fā)生底蛻膜出血并與胚胎絨毛分離、出血，已分離胚胎組織有如異物，引發(fā)子宮收縮。妊娠物多能完全排出。所以時(shí)胚胎絨毛發(fā)育不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)絡(luò)尚不牢靠，胚胎絨毛易于底蛻膜分離，出血不多。早期流產(chǎn)時(shí)胚胎發(fā)育異常，一類是全胚胎發(fā)育異常，即結(jié)構(gòu)障礙，包含無胚胎、結(jié)節(jié)狀胚、圓柱狀胚和發(fā)育阻滯胚；另一類是特殊發(fā)育缺點(diǎn)，以神經(jīng)管畸形、肢體發(fā)育缺點(diǎn)等最常見。孕8-12周時(shí)胚盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)絡(luò)較牢靠，流產(chǎn)妊娠物往往不易完整排出，部分妊娠物滯留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮，造成出血量較多。孕12周以后晚期流產(chǎn)，胚盤已經(jīng)完全形成，流產(chǎn)時(shí)先出現(xiàn)腹痛，然后排出胎兒、胎盤。胎兒在宮腔內(nèi)死亡過久，被血塊包圍，形成血樣胎塊而引發(fā)出血不止。也可因血紅蛋白長久被吸收而形成肉樣胎塊或胎兒鈣化后形成石胎。其它還可見壓縮胎兒、紙樣胎兒、侵入胎兒、臍帶異常等病理表現(xiàn)。妊娠時(shí)限異常第7頁【臨床表現(xiàn)】主要為停經(jīng)后陰道流血和腹痛1、孕12周前早期流產(chǎn)開始時(shí)絨毛與蛻膜剝離，雪竇開放，出現(xiàn)陰道流血，剝離胚胎和血液刺激子宮收縮，排出胚胎或胎兒，產(chǎn)生陣發(fā)性下腹痛。胚胎或胎兒及其它從屬物完全排除后，子宮收縮，雪竇閉合，出血停頓。2、孕12周后晚期出血晚期流產(chǎn)臨床過程表現(xiàn)與早產(chǎn)和足月兒相同，胎兒娩出后胎盤娩出，出血不多。能夠看出，早期流產(chǎn)臨床全過程表現(xiàn)為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)臨床表現(xiàn)全過程表現(xiàn)為先出血腹痛（陣發(fā)性子宮收縮），而后出現(xiàn)陰道流血。妊娠時(shí)限異常第8頁【臨床類型】【臨床類型】按自然流產(chǎn)發(fā)展不一樣階段，分為以下臨床類型。妊娠時(shí)限異常1、先兆流產(chǎn)是指妊娠28周前先出現(xiàn)少許陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨即出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背部痛。婦科檢驗(yàn)宮頸未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠；若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。2、難免流產(chǎn)是指流產(chǎn)不可防止。在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜早破裂）。婦科檢驗(yàn)宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)可見胚胎組織或胎囊堵塞與宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。妊娠時(shí)限異常第9頁自然流產(chǎn)臨床過程簡示以下：3、不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，且部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，或胎兒排除后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響子宮收縮，造成大量出血，甚至發(fā)生休克。婦科檢驗(yàn)宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及連續(xù)性性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。4、完全流產(chǎn)指妊娠物已全部排出，陰道流血逐步停頓，腹痛逐步消失。婦科檢驗(yàn)宮頸口已閉，子宮靠近正常大小。妊娠時(shí)限異常第10頁自然流產(chǎn)臨床過程簡示以下：

妊娠時(shí)限異常第11頁另外，流產(chǎn)有3種特殊情況稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)。指胚胎消失或胎兒已死亡宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者。經(jīng)典表現(xiàn)為早孕反應(yīng)消失，有先兆流產(chǎn)癥狀或無任何癥狀，子宮不再增大反而縮小。若已到中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失。婦科檢驗(yàn)宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地軟，未聞及胎心。妊娠時(shí)限異常第12頁稽留流產(chǎn)B超妊娠時(shí)限異常第13頁自然流產(chǎn)臨床分型習(xí)慣性流產(chǎn)指連續(xù)自然流產(chǎn)3次及2次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與普通流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)常見原因未胚胎染色體異常、免疫功效異常、黃體功效不足、甲狀腺功效減退等。晚期流產(chǎn)常見原因未子宮畸形或發(fā)育不良、宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤等。宮頸內(nèi)口松弛發(fā)生于妊娠中期，胎兒長大，羊水增多，宮腔內(nèi)壓力增加，羊膜囊經(jīng)宮頸內(nèi)口突出，宮頸管逐步縮短、擴(kuò)張?；颊叱o自覺癥狀，一旦胎膜破裂，胎兒迅即娩出。流產(chǎn)合并感染流產(chǎn)過程中，若陰道流血時(shí)間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，有可能引發(fā)宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染，嚴(yán)重感染可擴(kuò)張至盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。妊娠時(shí)限異常第14頁【判別診療】各型流產(chǎn)-------------------------------------------------------------------------病史婦科檢驗(yàn)類型----------------------------------------------------------------出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小------------------------------------------------------------------------先兆流產(chǎn)少無或輕無閉與妊娠周數(shù)相符難免流產(chǎn)中-多加劇無擴(kuò)張相符略小不全流產(chǎn)少-多減輕部分排出擴(kuò)張小于妊娠周數(shù)或有堵塞完全流產(chǎn)少-無無全部排出閉正?；蚵源?-------------------------------------------------------------------------妊娠時(shí)限異常第15頁【處理】稽留流產(chǎn)處理較困難。胚胎組織極化，與子宮壁緊密相連，致使刮宮困難?；魰r(shí)間過長可能發(fā)生凝血功效障礙，造成彌散性血管內(nèi)凝血，造成嚴(yán)重出血。處理前應(yīng)查血常規(guī)、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血纖維蛋白原、凝血時(shí)間、凝血塊收縮試驗(yàn)及血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)等，并做好輸血準(zhǔn)備。若凝血功效正常，先口服炔雌醇1mg。每日2次，連用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每日2次，連用3日，可提升子宮肌對縮宮素敏感性。子宮<12孕周者，可行刮宮術(shù)，術(shù)中肌注縮宮素，手術(shù)應(yīng)尤其小心，防止子宮穿孔，一次不能刮凈，于5-7日后再次刮宮。子宮>12孕周者，應(yīng)靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤排出。若出現(xiàn)凝血功效障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白及輸新鮮血、新鮮冰凍血漿等，待凝血功效好轉(zhuǎn)后，再行刮宮。妊娠時(shí)限異常第16頁清宮術(shù)中可能會發(fā)生以下情況1、大出血2、子宮穿孔3、宮頸損傷4、感染5、人工流產(chǎn)綜合征6、內(nèi)臟損傷7、漏吸或吸宮不全，二次手術(shù)8、宮腔粘連9、內(nèi)分泌失調(diào)或月經(jīng)紊亂10、繼發(fā)不孕11、內(nèi)異12、帶環(huán)妊娠13其它妊娠時(shí)限異常第17頁客觀資料護(hù)理評定患者普通資料姓名：丁耀霞，性別：女，年紀(jì)：26歲，民族：漢族婚否：已婚職業(yè)：其它籍貫：甘肅天水入院日期：-3-4號入院診療：稽留流產(chǎn)因“停經(jīng)3月，陰道流血3天”以“1.過期流產(chǎn)2.瘢痕子宮”入院。妊娠時(shí)限異常第18頁主觀資料簡明病史病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，初潮14歲，5-7/27-30天，量適中，色暗紅，無血塊及痛經(jīng)，白帶量少，色白，偶有異味，末次月經(jīng)：年11月30日，預(yù)產(chǎn)期：年09月7日。停經(jīng)后出現(xiàn)顯著早孕反應(yīng)癥狀，未服藥治療。孕30余天“感冒”后出現(xiàn)鼻塞、發(fā)燒，最高體溫達(dá)39℃，當(dāng)初在嘉峪關(guān)人民醫(yī)院輸青霉素（劑量不詳）治療5天6后癥狀緩解。停經(jīng)40余天勞累后出現(xiàn)陰道流血1次，量不多，當(dāng)初就診于我院門診，行檢驗(yàn)后予口服黃體酮膠丸口服12天，后未予重視復(fù)查。于入院前3天再次出現(xiàn)陰道流血，量不多，現(xiàn)為咖啡色，無腹痛，就診于門診行檢驗(yàn)后發(fā)覺“胚胎停育”，門診今以“1.過期流產(chǎn)2.瘢痕子宮”收住入院。孕期順利，無頭暈、頭痛，無胸痛、胸悶、心慌、氣短，無視物含糊等癥狀。飲食、睡眠、精神均尚可，大小便正常，體重?zé)o顯著增減。妊娠時(shí)限異常第19頁社會心理評定

患者為甘肅天水人，26歲，該疾病引發(fā)患者腹痛，陰道流血，影響正常生活，顧來我院治療，入院后家眷及患者擔(dān)心病情進(jìn)展及預(yù)后，19歲結(jié)婚，愛人體健，非近親結(jié)婚，年4月行剖宮產(chǎn)分娩一女嬰，現(xiàn)體健，孕3產(chǎn)1。情緒焦慮，該患者經(jīng)我科醫(yī)護(hù)人員入院宣傳教育，講解相關(guān)疾病相關(guān)知識，妊娠時(shí)限異常第20頁查體T36.6℃P78次/分R20次/分BP130/85mmHgW89Kg。發(fā)育正常，精神差，步入病區(qū)。全身皮膚粘膜無蒼白，無黃染及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正無畸形，眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜蒼白無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻外觀正常，通氣良好，鼻中隔無偏曲，副鼻竇無壓痛，口唇蒼白無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常波動。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)乳腺對稱，未觸及結(jié)節(jié)，觸覺語顫無增減，雙肺叩診音清，呼吸動度一致，呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心前區(qū)無隆起，觸之無震顫，叩診心界不大，心率74次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹平軟，未見胃腸型及蠕動潑，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心，移動性濁音陰性，腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫。生理反射存在，病理反射未引出妊娠時(shí)限異常第21頁婦科檢驗(yàn)婦科檢驗(yàn):腹平坦，未見膨隆，宮底未觸及，外陰發(fā)育正常，陰道暢，粘膜正常，陰道口血染，未見活動性出血。輔助檢驗(yàn)：-03-01B超：胚胎停頓發(fā)育，考慮枯萎孕卵。雙附件未見顯著異常。血常規(guī)：WBC7.28×109/L.妊娠時(shí)限異常第22頁輔助檢驗(yàn)-03-01B超：胚胎停頓發(fā)育，考慮枯萎孕卵。雙附件未見顯著異常。血小板為80×109/L。妊娠時(shí)限異常第23頁治療經(jīng)過

患者入院后給予二級護(hù)理普食主動完善各項(xiàng)住院檢驗(yàn)，患者患乙肝病史多年，入院后肝臟功效正常，現(xiàn)各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果均已回報(bào)，無無顯著異常，可予米非司酮50mg/次飯前兩小時(shí)，2次/日，服藥第二日可予米索前列醇軟化宮頸，必要時(shí)行清宮術(shù)。遵囑執(zhí)行。未見顯著相關(guān)禁忌癥。-3月-8號人流室行人流術(shù)。妊娠時(shí)限異常第24頁清宮統(tǒng)計(jì)囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，鋪無菌洞巾，查：子宮前位，陰道置擴(kuò)陰器，暴露宮頸，宮口血染，可見胚胎樣組織堵塞宮口，消毒陰道及宮口，鉗夾宮口組織，宮頸前固定宮頸，宮口松，擴(kuò)宮棒探宮腔13cm，行宮腔負(fù)壓吸引，清出宮腔組織約20g，出血不多。術(shù)畢，標(biāo)本請家眷過目，送病理。術(shù)后給予預(yù)防感染、促宮縮等對癥支持治療。妊娠時(shí)限異常第25頁清宮術(shù)后患者清宮術(shù)后測量生命體征，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓120/70mmHg,陰道少許出血，遵醫(yī)囑給予頭孢五水唑啉2g、替硝唑0.4g預(yù)防感染，縮宮素止血及補(bǔ)液等支持治療。2小時(shí)內(nèi)解小便，觀察陰道出，陰道流血較前降低，術(shù)后第一天，患者生命體征平穩(wěn)，大便已解，給予普食，繼續(xù)抗炎對癥治療。自訴無不適，對癥治療血，。給予半流質(zhì)飲食，術(shù)后3天，復(fù)查B超，自子宮附件正常，主訴無不適。妊娠時(shí)限異常第26頁患者清宮術(shù)后第一天患者清宮術(shù)后第一天，陰道流血量少，自訴偶有腹痛較輕，無腹脹，無心慌、氣短。查體：T36.7℃，BP110/70mmHg，心肺未聞及顯著異常，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛。任玉霞主治醫(yī)師查房后指示：患者清宮后陰道流血少，給予預(yù)防感染、促宮縮及對癥支持治療。復(fù)查血HCG，密觀陰道流血情況。遵囑執(zhí)行。妊娠時(shí)限異常第27頁患者清宮術(shù)后第二天患者清宮術(shù)后第二天，自訴陰道有點(diǎn)滴出血，無頭暈、心慌、氣短，無腹脹、腹瀉，大小便正常，查體：T36.6℃，BP110/80mmHg，精神好，心肺未聞及顯著異常，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常?？浦魅卫钊焊敝魅吾t(yī)師查房后指示：患者術(shù)后普通情況好，繼續(xù)予原方案預(yù)防感染、補(bǔ)液等對癥治療，復(fù)查血、尿常規(guī)，囑流質(zhì)飲食；患者及家眷要求出院，患者術(shù)后病理未回報(bào)，暫不予出院，密觀陰道流血情況及病情改變。如患者堅(jiān)持出院，可向其交代出院后風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，簽字后可給予出院。遵囑執(zhí)行。妊娠時(shí)限異常第28頁護(hù)理診療

疼痛：與行藥流、清宮術(shù)相關(guān)。擔(dān)心焦慮：與缺乏終止妊娠知識及手術(shù)相關(guān)。有感染危險(xiǎn)：與失血后抵抗力下降和手術(shù)或不注意衛(wèi)生相關(guān)。體液不足：與藥流、清宮術(shù)后失血相關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)需要量、藥流、清宮術(shù)后出血及食欲下降相關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：以環(huán)境及焦慮相關(guān)知識缺乏相關(guān)。妊娠時(shí)限異常第29頁護(hù)理辦法

疼痛嚴(yán)密檢測患者生命體征及腹痛情況。給與合理解釋，做好心里護(hù)理。預(yù)期目標(biāo)：患者自述疼痛感減輕，能適量主動活動。妊娠時(shí)限異常第30頁擔(dān)心、焦慮向患者介紹人工終止妊娠及清宮術(shù)內(nèi)容和過程，可能會出現(xiàn)陰道流血及輕微腹脹腹痛，均為正?，F(xiàn)象，減輕其焦慮行藥品流產(chǎn)應(yīng)詳細(xì)通知服藥方法及注意事項(xiàng)，以免影響藥品效果。預(yù)期目標(biāo)：病人能述說自我心理感受，思想顧慮有所減輕。妊娠時(shí)限異常第31頁有感染危險(xiǎn)

嚴(yán)密觀察生命體征及陰道流血、腹痛等情況遵醫(yī)囑給與預(yù)防性抗生素遵醫(yī)囑給與預(yù)防性抗生素指導(dǎo)患者勤換內(nèi)衣褲，及時(shí)更換衛(wèi)生墊。進(jìn)高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑食物，以增加機(jī)體抵抗力預(yù)期目標(biāo)：術(shù)前無感染發(fā)生妊娠時(shí)限異常第32頁體液不足1、主動尋找出血原因：檢驗(yàn)子宮有沒有損傷及子宮收縮情況，并重視患者主訴。2、嚴(yán)密觀察患者生命體征。藥品流產(chǎn)者服藥后，應(yīng)注意觀察腹痛及陰道流血情況，陰道排出物應(yīng)囑其保