危重病人評估及護理記錄

主要內(nèi)容危重病人觀察統(tǒng)計危重病人評定（個案）

護理評定方法護理評定內(nèi)容護理評定概念危重病人評估及護理記錄第1頁

護理評定危重病人評估及護理記錄第2頁

概念

護士用自己感官或傳統(tǒng)工具

找出患者正常或異常征象提出問題。細致觀察系統(tǒng)檢驗危重病人評估及護理記錄第3頁主要性危重病人病情改變快，細心和專業(yè)護理評定往往能使患者生命瞬間經(jīng)過正確判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)護理觀察危重病人評估及護理記錄第4頁護理評定內(nèi)容注意輕重緩急危重病人評估及護理記錄第5頁護理評定方法直接評估護理評定間接評估危重病人評估及護理記錄第6頁護理評定方法危重病人評估及護理記錄第7頁危重病人護理評定入科前評定入科時評定入科后整體評定外出檢驗評定轉(zhuǎn)科評定轉(zhuǎn)院、出院評定危重病人評估及護理記錄第8頁個案分享急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞患者。請問您接到電話將怎樣溝通？情景一危重病人評估及護理記錄第9頁了解患者起源入室原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準備監(jiān)護及治療儀器

接到患者準備入科通知依據(jù)病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、吸痰、搶救用物等入室前評定123危重病人評估及護理記錄第10頁入科時評定患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，現(xiàn)有糖尿病、高血壓。病史危重病人評估及護理記錄第11頁入科時評定

面罩吸氧經(jīng)一條留置針靜脈輸液無其它管道情景二危重病人評估及護理記錄第12頁患者入室即刻評定遵照A-B-C-D-E次序普通情況A-氣道評定B-呼吸評定C-循環(huán)和腦灌注評定D-藥品和診療性檢驗E-儀器和監(jiān)測管道危重病人評估及護理記錄第13頁患者入室即刻評定意識瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束?？萍膊∏闆r管道情況血糖監(jiān)測處理最危急情況危重病人評估及護理記錄第14頁病情改變時評定當你給患者做完初步評定準備離開，心電監(jiān)護報警呼吸0次/分，心率45次/分。病人發(fā)生了什么情況？怎樣處理？情景三危重病人評估及護理記錄第15頁A

第一步判斷(貫通)Assessment是否昏迷？

開放氣道Airwayopen假如昏迷或者呼吸道阻塞、馬上開放氣道

第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步循環(huán)Circulation心臟（心力、心律）血管（有沒有出血）第四步評估Diagnoses生命八征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬用搶救辦法與流程危重病人評估及護理記錄第16頁病人心跳驟停時護士應怎么做?1、馬上心肺復蘇。心外按壓+簡易呼吸器輔助呼吸,及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使用呼吸機。2、讓家眷或同病室人叫醫(yī)生，同時請家眷和其它人離開病房，方便搶救工作進行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復蘇4、備搶救車和搶救用具和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時吸痰。危重病人評估及護理記錄第17頁病人心跳驟停時護士應怎么做?6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。7、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢驗。8、依據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復述一遍確認無誤后執(zhí)行。在適當時候做好簡易統(tǒng)計。必要時導尿。9、全部用物不能隨便仍，留好后由另外一人查對后再處理。10、在搶救后6小時內(nèi)補寫搶救統(tǒng)計.危重病人評估及護理記錄第18頁處理最危急情況患者留置經(jīng)口氣管插管12小時后，您準備接班，護理該患者，當前情況以下：尿量連續(xù)2小時尿量<15ml患者排出約600ml血性大便呼吸機高壓報警情景四危重病人評估及護理記錄第19頁處理最危急情況1、該患者當前最危急情況可能是什么？2、該患者躁動可能原因是什么？問題危重病人評估及護理記錄第20頁處理最危急情況有效清理呼吸道休克腦復蘇急性腎功效衰竭檢驗檢驗危重病人評估及護理記錄第21頁患者入室24小時評定情景五情景五患者留置進口氣管插管24小時后，您準備接班，護理該患者，當前情況如

危重病人評估及護理記錄第22頁全方面、整體護理觀察與評定你怎樣依據(jù)病人情況作出全方面護理評定危重病人評估及護理記錄第23頁全方面、整體護理觀察與評定環(huán)境安全床單位從頭到腳觀察?？萍膊∮^察臨床輔助檢驗資料儀器設(shè)備運作情況液體管理危重病人評估及護理記錄第24頁全方面、整體護理觀察與評定環(huán)境危重病人評估及護理記錄第25頁全方面、整體護理觀察與評定床單位危重病人評估及護理記錄第26頁全方面、整體護理觀察與評定從頭到腳觀察危重病人評估及護理記錄第27頁全方面、整體護理觀察與評定試驗室指標危機值管理酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂搶救危重病人評估及護理記錄第28頁全方面、整體護理觀察與評定影像學資料入院24小時后復查胸片調(diào)整氣管導管位置后6小時復查胸片危重病人評估及護理記錄第29頁全方面、整體護理觀察與評定儀器設(shè)備運作情況危重病人評估及護理記錄第30頁全方面、整體護理觀察與評定補充體液丟失量，維持有效血容量改進組織灌注和細胞氧供，維持器官功效維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液正常滲透壓供給腦組織需要能量給藥通路液體管理危重病人評估及護理記錄第31頁外出檢驗管理

接班2小時后，患者需要外CT檢驗。請問您怎樣準備外出檢驗？情景六危重病人評估及護理記錄第32頁外出檢驗管理出發(fā)前評定患者情況及可能出現(xiàn)病情惡化權(quán)衡檢驗對患者診治利弊依據(jù)患者病情，準備充分搶救物品和觀察病情工具確定隨行醫(yī)務人員危重病人評估及護理記錄第33頁轉(zhuǎn)科時評定評定重點和外出檢驗相同物品是否齊全醫(yī)囑各項收費各種檢驗完成情況是否退藥危重病人評估及護理記錄第34頁轉(zhuǎn)運、出院時評定評定重點和外出檢驗相同出院費用醫(yī)療、護理統(tǒng)計完成情況是否有潛在醫(yī)患糾紛危重病人評估及護理記錄第35頁危重病人護理評定要求連續(xù)性整體性綜合性評判性危重病人評估及護理記錄第36頁

危重患者觀察統(tǒng)計危重病人評估及護理記錄第37頁危重患者病情統(tǒng)計

危重病人護理統(tǒng)計是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程客觀統(tǒng)計，是第一時間內(nèi)統(tǒng)計臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作主要統(tǒng)計和法律憑證。及時、準確、完整、簡明、清楚是書寫各項醫(yī)療與護理統(tǒng)計基本標準。危重病人評估及護理記錄第38頁及時

護理統(tǒng)計必須及時，不得拖延或提前，更不能漏記、錯記。應按照操作完成時間先后次序分別統(tǒng)計每項操作，而不應有同一時間內(nèi)同時完成多項操作統(tǒng)計。

應該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。危重病人評估及護理記錄第39頁準確

統(tǒng)計內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者病情應進行詳細、真實、客觀描述。護理統(tǒng)計要客觀統(tǒng)計護士觀察到內(nèi)容，包含聽到、看到、嗅到，不能夾雜護理人員主觀想象。如：護理統(tǒng)計描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護士未參加手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理統(tǒng)計應主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。危重病人評估及護理記錄第40頁完整

完整是指統(tǒng)計每一件事情均應有原因、過程和結(jié)果，如病情改變，要反應出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診療分析、詳細處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫詳細時間、職務、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如：病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家眷攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停頓，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢驗病人心跳、呼吸已停頓，急呼醫(yī)師到場搶救，同時馬上給病人吸氧、連續(xù)胸外心臟按壓等。危重病人評估及護理記錄第41頁簡明

統(tǒng)計內(nèi)容應重點突出、簡練、流暢，使用醫(yī)學術(shù)語，防止籠統(tǒng)、含糊不清或過多修飾。如：血壓偏低、出血較多、調(diào)整多巴胺滴數(shù)等，應詳細寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘滴數(shù)及藥品劑量和單位。危重病人評估及護理記錄第42頁清楚

分別使用紅、藍鋼筆或簽字筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持潔凈整齊，不