鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)

第一章常見癥狀診療與處理頭痛癲癇尿路刺激休克4123鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第1頁1、頭痛概述：頭痛（headache）是臨床常見癥狀，通常將局限于頭顱上半部，包含眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位疼痛統(tǒng)稱頭痛?？梢娪诟鞣N疾病，大多無特異性。比如：全身感染發(fā)燒性疾病往往伴有頭痛，精神擔(dān)心、過分疲勞也可有頭痛，但重復(fù)發(fā)作或連續(xù)頭痛，可能是一些器質(zhì)性疾病信號，應(yīng)認(rèn)真檢驗(yàn)，及時(shí)治療。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第2頁臨床表現(xiàn)1）發(fā)病情況：急性起病并有發(fā)燒者常為感染性疾病所致。急劇頭痛，連續(xù)不減，并有不一樣程度意識障礙而無發(fā)燒者，提醒顱內(nèi)血管性疾?。ㄈ缰刖W(wǎng)膜下腔出血）。長久重復(fù)發(fā)作頭痛或搏動性頭痛，多為血管性頭痛（如偏頭痛）或神經(jīng)官能癥。慢性進(jìn)行性頭痛并有顱內(nèi)壓增高癥狀（如嘔吐、緩脈、視神經(jīng)乳頭水腫）應(yīng)注意顱內(nèi)占位性病變。青壯年慢性頭痛，但無顱內(nèi)壓增高，常因焦慮、情緒擔(dān)心而發(fā)生，多為肌收縮性頭痛（或稱肌擔(dān)心性頭痛）。2）頭痛部位：了解疼痛部位是單側(cè)、雙側(cè)、前額或枕部、局部或彌散、顱內(nèi)或顱外對病因診療有主要價(jià)值。如偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)，顱內(nèi)病變頭痛常為深在性且較彌散，顱內(nèi)深部病變頭痛部位不一定與病變部位相一致，但疼痛多向病灶同側(cè)放射。高血壓引發(fā)頭痛多在額部或整個(gè)頭部。全身性或顱內(nèi)感染性疾病頭痛，多為全頭部疼痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外還有頸痛。眼源性頭痛為淺在性且局限于眼眶、前額或顳部。鼻源性或牙源性也多為淺表性疼痛。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第3頁3）頭痛程度與性質(zhì)：頭痛程度普通分輕、中、重三種，但與病情輕重并無平行關(guān)系。三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激疼痛最為猛烈。腦腫瘤痛多為中度或輕度。有時(shí)神經(jīng)功效性頭痛也頗猛烈。高血壓、血管性及發(fā)燒性疾病頭痛，往往帶搏動性。神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛，肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣痛。4）頭痛出現(xiàn)時(shí)間與連續(xù)時(shí)間：一些頭痛可發(fā)生在特定時(shí)間，如顱內(nèi)占位性病變往往清晨加劇，鼻竇炎頭痛也常發(fā)生于清晨或早晨，叢集性頭痛常在晚間發(fā)生，女性偏頭痛常與月經(jīng)期相關(guān)。腦腫瘤頭痛多為連續(xù)性可有長短不等緩解期。5）加重、減輕頭痛原因：咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇。叢集性頭痛在直立時(shí)可緩解。頸肌急性炎癥所致頭痛，可因頸部運(yùn)動而加??；慢性或職業(yè)病頸肌痙攣所致頭痛，可因活動按摩頸肌而逐步緩解。偏頭痛在應(yīng)用麥角胺后可取得緩解。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第4頁伴隨癥狀1）頭痛伴猛烈嘔吐者為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛。2）頭痛伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎一基底動脈供血不足。3）頭痛伴發(fā)燒者常見于感染性疾病，包含顱內(nèi)或全身性感染。4）慢性進(jìn)行性頭痛出現(xiàn)精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤。5）慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者提醒可能發(fā)生腦疝。6）頭痛伴視力障礙者可見于青光眼或腦腫瘤。7）頭痛伴腦膜刺激征者提醒有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。8）頭痛伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤。9）頭痛伴神經(jīng)功效紊亂癥狀者可能是神經(jīng)功效性頭痛。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第5頁問診關(guān)鍵點(diǎn)1）起病時(shí)間、急緩病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻度（間歇性、連續(xù)性）、激發(fā)或緩解原因。2）有沒有失眠、焦慮、猛烈嘔吐（是否噴射性）、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、視力障礙、感覺或運(yùn)動異常、精神異常、意識障礙等相關(guān)癥狀。3）有沒有感染、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇病、精神癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病史。4）職業(yè)特點(diǎn)，毒物接觸史。5）治療經(jīng)過及效果。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第6頁2、癲癇概述：癲癇（epilepsy）即俗稱“羊角風(fēng)”或“羊癲風(fēng)”，是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，造成短暫大腦功效障礙一個(gè)慢性疾病。而癲癇發(fā)作，是指腦神經(jīng)元異常和過分超同時(shí)化放電所造成臨床現(xiàn)象。其特征是突然和一過性癥狀，因?yàn)楫惓７烹娚窠?jīng)元在大腦位置不一樣，而有各種多樣表現(xiàn)。能夠是運(yùn)動感覺神經(jīng)或自主神經(jīng)伴有或不伴有意識或警覺程度改變。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第7頁癲癇分類特發(fā)性癲癇癥狀性癲癇隱源性癲癇不足或彌漫性腦部疾病系統(tǒng)性疾病先天性異常取得性腦損傷產(chǎn)傷炎癥腦血管疾病顱內(nèi)腫瘤遺傳代謝性疾病神經(jīng)系統(tǒng)變性病缺氧性腦病代謝性腦病心血管疾病熱性驚厥子癇中毒鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第8頁臨床表現(xiàn)全方面強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）：以突發(fā)意識喪失和全身強(qiáng)直和抽搐為特征，經(jīng)典發(fā)作過程可分為強(qiáng)直期、陣攣期和發(fā)作后期。一次發(fā)作連續(xù)時(shí)間普通小于5分鐘，常伴有舌咬傷、尿失禁等，并輕易造成窒息等傷害。強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作可見于任何類型癲癇和癲癇綜合征中。失神發(fā)作：經(jīng)典失神表現(xiàn)為突然發(fā)生，動作中止，凝視，叫之不應(yīng)，可有眨眼，但基本不伴有或伴有輕微運(yùn)動癥狀，結(jié)束也突然。通常連續(xù)5-20秒，罕見超出1分鐘者。主要見于兒童失神癲癇。單純部分性發(fā)作：發(fā)作時(shí)意識清楚，連續(xù)時(shí)間數(shù)秒至20余秒，極少超出1分鐘。依據(jù)放電起源和累及部位不一樣，單純部分性發(fā)作可表現(xiàn)為運(yùn)動性、感覺性、自主神經(jīng)性和精神性，后二者較少單獨(dú)出現(xiàn)，常發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作。復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動性發(fā)作）：發(fā)作時(shí)伴有不一樣程度意識障礙。表現(xiàn)為突然動作停頓，兩眼發(fā)直，叫之不應(yīng)，不跌倒，面色無改變。有些患者可出現(xiàn)自動癥，為一些不自主、無意識動作，如舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽、探索、擦臉、拍手、無目標(biāo)走動、自言自語等，發(fā)作過后不能回憶。其大多起源于顳葉內(nèi)側(cè)或者邊緣系統(tǒng)，但也可起源于額葉。植物神經(jīng)性發(fā)作（間腦性）：可見頭痛型、腹痛型、肢痛型、暈厥型或心血管性發(fā)作。無明確病因者為原發(fā)性癲癇，繼發(fā)于顱內(nèi)腫瘤，、外傷、感染、寄生蟲病、腦血管病、全身代謝病等引發(fā)者為繼發(fā)性癲癇。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第9頁診療及判別診療三關(guān)鍵點(diǎn)：發(fā)作史對發(fā)作過程描述腦電圖癲性放電證據(jù)1）癲性發(fā)作需要與各種發(fā)作性疾病判別：癔癥、暈厥、過分換氣綜合征、偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、發(fā)作性睡病等等。2）癥狀性癲癇及癲癇綜合征病因判別：引發(fā)癲癇全身性疾病：低血糖癥、低鈣血癥、氨基酸尿癥等。引發(fā)癲癇腦病疾病：有沒有產(chǎn)傷史、高熱驚厥史、腦外傷史、卒中史等鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第10頁預(yù)防癲癇病發(fā)生應(yīng)注意以下幾方面①優(yōu)生優(yōu)育，禁止近親結(jié)婚。孕期頭三個(gè)月，一定要遠(yuǎn)離輻射，防止病毒和細(xì)菌感染。規(guī)律孕檢，分娩時(shí)防止胎兒缺氧、窒息、產(chǎn)傷等②小兒發(fā)燒時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，防止孩子發(fā)生高熱驚厥，損傷腦組織。還應(yīng)看護(hù)好孩子，防止其發(fā)生頭外傷。③青年人、中年人、老年人應(yīng)注意確保健康生活方式，以降低患腦炎、腦膜炎、腦血管病等疾病發(fā)生。④及時(shí)診療，及早治療。⑤社會各界對患者了解與支持。預(yù)防鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第11頁3、尿路刺激征概述：尿路刺激征，包含尿頻、尿急、尿痛。尿頻指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)顯著增加。正常成人白天排尿4—6次，夜間0—2次。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛指排尿時(shí)膀胱區(qū)及尿道受刺激產(chǎn)生疼痛或燒灼感。尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激征。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第12頁病因與臨床表現(xiàn)尿頻生理性尿頻（飲水過多，精神擔(dān)心，氣候嚴(yán)寒）病理性尿頻多尿性尿頻炎癥性尿頻神經(jīng)性尿頻膀胱容量降低性尿頻尿道口周圍病變尿急常見于以下情況：炎癥（見于急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎）；結(jié)石和異物；腫瘤（膀胱癌和前列腺癌）；神經(jīng)源性（精神原因和神經(jīng)源性膀胱）；高溫環(huán)境下尿液高度濃縮，酸性高尿可刺激膀胱或尿道黏膜產(chǎn)生尿急。尿痛見于尿道炎、前列腺炎、膀胱結(jié)石、異物、晚期膀胱癌等。尿痛為灼痛或刺痛。尿道炎多在排尿開始時(shí)出現(xiàn)疼痛；膀胱炎常在排尿終末時(shí)疼痛加重；前列腺炎除有尿痛外，恥骨上區(qū)、腰骶部或陰莖頭也覺疼痛；膀胱結(jié)石或異物，多有尿流中止。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第13頁鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第14頁4、休克概述：休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈致病原因侵襲后，因?yàn)橛行аh(huán)血量銳減，機(jī)體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)一個(gè)臨床癥候群。其主要特點(diǎn)是：主要臟器組織中微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)機(jī)能障礙。簡言之，休克就是人們對有效循環(huán)血量降低反應(yīng)，是組織灌流不足引發(fā)代謝和細(xì)胞受損病理過程。各種神經(jīng)-體液因子參加休克發(fā)生和發(fā)展。所謂有效循環(huán)血量，是指單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)血量。有效循環(huán)血量依賴于：充分血容量、有效心搏出量和完善周圍血管張力三個(gè)原因。當(dāng)其中任何一原因改變，超出了人體代償程度時(shí)，即可造成有效循環(huán)血量急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克。在休克發(fā)生和發(fā)展中，上述三個(gè)原因常都累及，且相互影響。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第15頁病因1）低血容量性休克低血容量性休克為血管內(nèi)容量不足，引發(fā)心室充盈不足和心搏量降低，假如增加心率仍不能代償，可造成心排血量降低。失血性休克是指因大量失血，快速造成有效循環(huán)血量銳減而引發(fā)周圍循環(huán)衰竭一個(gè)綜合征。普通15分鐘內(nèi)失血少于全血量10%時(shí)，機(jī)體可代償。若快速失血量超出全血量20%左右，即可引發(fā)休克。燒傷性休克大面積燒傷，伴有血漿大量丟失，可引發(fā)燒傷性休克。休克早期與疼痛及低血容量相關(guān)，晚期可繼發(fā)感染，發(fā)展為感染性休克。創(chuàng)傷性休克這種休克發(fā)生與疼痛和失血相關(guān)。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第16頁2）血管擴(kuò)張性休克血管擴(kuò)張性休克通常是因?yàn)檠軘U(kuò)張所致血管內(nèi)容量不足，其循環(huán)血容量正常或增加，但心臟充盈和組織灌注不足。感染性休克是臨床上最常見休克類型之一，臨床上以Gˉ桿菌感染最常見。依據(jù)血流動力學(xué)特點(diǎn)有分為低動力休克（冷休克）和高動力性休克（暖休克）兩型。過敏性休克已致敏機(jī)體再次接觸到抗原物質(zhì)時(shí)，可發(fā)生強(qiáng)烈變態(tài)反應(yīng)，使容量血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加并出現(xiàn)彌散性非纖維蛋白血栓，血壓下降、組織灌注不良可使多臟器受累。神經(jīng)源性休克交感神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷或被藥品阻滯可引發(fā)影響神經(jīng)所支配小動脈擴(kuò)張，血容量增加，出現(xiàn)相對血容量不足和血壓下降；這類休克預(yù)后好，?？勺杂?）心源性休克心源性休克是指心臟泵功效受損或心臟血流排出道受損引發(fā)心排出量快速下降而代償性血管快速收縮不足所致有效循環(huán)血量不足、低灌注和低血壓狀態(tài)。心源性休克包含心臟本身病變、心臟壓迫或梗阻引發(fā)休克。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第17頁臨床表現(xiàn)1）休克早期在原發(fā)癥狀體征為主情況下出現(xiàn)輕度興奮征象，如意識尚清，但煩躁焦慮，精神擔(dān)心，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加緊，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓可驟降，也可略降，甚至正常或稍高，脈壓縮小，尿量降低。2）休克中期患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓進(jìn)行性降低，可低于50mmHg或測不到，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿。3）休克晚期表現(xiàn)為DIC和多器官功效衰竭。DIC表現(xiàn)頑固性低血壓，皮膚發(fā)紺或廣泛出血，甲床微循環(huán)淤血，血管活性藥品療效不佳，常與器官衰竭并存。急性呼吸功效衰竭表現(xiàn)吸氧難以糾正進(jìn)行性呼吸困難，進(jìn)行性低氧血癥，呼吸促，發(fā)紺，肺水腫和肺順應(yīng)性降低等表現(xiàn)。急性心功效衰竭表現(xiàn)呼吸急促，發(fā)紺，心率加緊，心音低鈍，可有奔馬律、心律不齊。如出現(xiàn)心律遲緩，面色昏暗，肢端發(fā)涼，也屬心功效衰竭征象，中心靜脈壓及脈肺動脈楔壓升高，嚴(yán)重者可有肺水腫表現(xiàn)。急性腎功效衰竭表現(xiàn)少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀等水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。其它表現(xiàn)意識障礙程度反應(yīng)腦供血情況。肝衰竭科出現(xiàn)黃疸，血膽紅素增加，因?yàn)楦闻K含有強(qiáng)大代償功效，肝性腦病發(fā)病率并不高。胃腸道功效紊亂常表現(xiàn)為腹痛、消化不良、嘔血和黑便等。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第18頁治療休克是臨床上常見緊急情況，應(yīng)該抓緊時(shí)間進(jìn)行救治，在休克早期進(jìn)行有效干預(yù)，控制引發(fā)休克原發(fā)病因，遏止病情發(fā)展，有利于改進(jìn)病人預(yù)后。1）普通緊急治療通常取平臥位，必要時(shí)采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流同時(shí)確保腦灌注壓力；保持呼吸道通暢，并可用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣；維持比較正常體溫，低體溫時(shí)注意保溫，高溫時(shí)盡可能降溫；及早建立靜脈通路，并用藥（見后）維持血壓。盡可能保持病人平靜，防止人為搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要預(yù)防呼吸和循環(huán)抑制。2）病因治療休克幾乎與全部臨床科室都相關(guān)聯(lián)，各型休克臨床表現(xiàn)及中后期病理過程也基本相同，但引發(fā)休克原因各異，根除或控制造成休克原因?qū)ψ柚剐菘松钊氚l(fā)展十分主要，尤其一些外科疾病引發(fā)休克，原發(fā)病灶大多需手術(shù)處理。治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對原發(fā)病灶作手術(shù)處理。即使有時(shí)病情還未穩(wěn)定，為防止延誤搶救時(shí)機(jī)，仍應(yīng)在主動抗休克同時(shí)進(jìn)行針對病因手術(shù)。3）擴(kuò)充血容量鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第19頁4）血管活性藥品應(yīng)用血管活性藥品主要包含兩大類，即縮血管藥和擴(kuò)血管藥?？s血管藥品當(dāng)前主要用于部分早期休克病人，以短期維持主要臟器灌注為目標(biāo)，也可作為休克治療早期應(yīng)急辦法，不宜長久使用，用量也應(yīng)盡可能減小。慣用藥品有間羥胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素（新福林）、去甲腎上腺素、等，使用時(shí)應(yīng)從最小劑量和最低濃度開始。擴(kuò)血管藥品主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌，以利于組織灌流，適合用于擴(kuò)容后CVP顯著升高而臨床征象無好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動亢進(jìn)征象，心輸出量顯著下降，有心衰表現(xiàn)及有肺動脈高壓者。慣用藥品有異丙基腎上腺素、酚妥拉明（芐胺唑啉）、苯芐胺、妥拉蘇林、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用擴(kuò)血管藥時(shí)，前提是必須充分?jǐn)U容，不然將造成顯著血壓下降，用量和使用濃度也應(yīng)從最小開始。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第20頁第二章常見危急重?。òY）早期識別初步處理和及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)心絞痛急性心肌梗死腦卒中急性中毒4123鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第21頁1、心絞痛概述：心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧所引發(fā)以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)臨床綜合征。特點(diǎn)為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動或情緒激動時(shí)常發(fā)生，每次發(fā)作連續(xù)3～5分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯制劑后消失。本病多見于男性，多數(shù)40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第22頁病因心絞痛直接發(fā)病原因是心肌供血不足。而心肌供血不足主要源于冠心病。有時(shí)，其它類型心臟病或失控高血壓也能引發(fā)心絞痛。假如血管中脂肪不停沉積，就會形成斑塊。斑塊若發(fā)生在冠狀動脈，就會造成其縮窄，深入降低其對心肌供血，就形成了冠心病。冠狀動脈內(nèi)脂肪不停沉積逐步形成斑塊過程稱為冠狀動脈硬化。一些斑塊比較堅(jiān)硬而穩(wěn)定，就會造成冠狀動脈本身縮窄和硬化。另外一些斑塊比較柔軟，輕易碎裂形成血液凝塊。冠狀動脈內(nèi)壁這種斑塊積累會以以下兩種方式引發(fā)心絞痛：①冠狀動脈固定位置管腔縮窄，進(jìn)而造成經(jīng)過血流大大降低；②形成血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動脈。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第23頁臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為悶痛、壓榨性疼痛或胸骨后、咽喉部緊縮感，有些患者僅有胸悶，同時(shí)可分為經(jīng)典性心絞痛和不經(jīng)典性心絞痛：1）經(jīng)典心絞痛癥狀突然發(fā)生位于胸骨體上段或中段之后壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能涉及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達(dá)無名指和小指，偶可伴有瀕死感，往往迫使患者馬上停頓活動，重者還出汗。疼痛歷時(shí)1～5分鐘，極少超出15分鐘；休息或含服硝酸甘油，疼痛在1～2分鐘內(nèi)（極少超出5分鐘）消失。常在勞累、情緒激動（發(fā)怒、焦慮、過分興奮）、受寒、飽食、吸煙時(shí)發(fā)生，貧血、心動過速或休克亦可誘發(fā)。2）不經(jīng)典心絞痛癥狀疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或僅有左前胸不適、發(fā)悶感。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第24頁檢驗(yàn)及診療檢驗(yàn)方法：

1.心電圖。2.X線。3.放射性核素。4.冠狀動脈造影。5.血管內(nèi)超聲顯像。6.血管鏡。診斷：據(jù)經(jīng)典發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年紀(jì)和存在冠心病易患原因，除外其它原因所致心絞痛，普通即可建立診療。發(fā)作時(shí)心電圖檢驗(yàn)可見以R波為主導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛者則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐步恢復(fù)。心電圖無改變患者可考慮作負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不經(jīng)典者，診療要依靠觀察硝酸甘油療效和發(fā)作時(shí)心電圖改變；如仍不能確診，可屢次復(fù)查心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或24小時(shí)動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)陽性改變或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。診療有困難者可作放射性核素檢驗(yàn)或考慮行選擇性冠狀動脈造影?？紤]施行外科手術(shù)治療者則必需行選擇性冠狀動脈造影。冠狀動脈內(nèi)超聲檢驗(yàn)可顯示管壁病變，對診療可能更有幫助。冠狀動脈血管鏡檢驗(yàn)也可考慮。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第25頁判別診療本病患者常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）刺痛或較持久（幾小時(shí)）隱痛，患者常喜歡不時(shí)地深吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞當(dāng)初，作輕度活動反覺舒適，有時(shí)可耐受較重體力活動而不發(fā)生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常伴有心悸、疲乏及其它神經(jīng)衰竭癥狀。急性心肌梗塞本病疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更猛烈，連續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)燒，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗塞部位導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波。試驗(yàn)室檢驗(yàn)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清學(xué)檢驗(yàn)示肌酸磷酸激酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈等增高，紅細(xì)胞沉降率增快。X綜合征本病為小冠狀動脈舒縮功效障礙所致，以重復(fù)發(fā)作勞累性心絞痛為主要表現(xiàn)，疼痛亦可在休息時(shí)發(fā)生。發(fā)作時(shí)或負(fù)荷后心電圖可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺損、超聲心動圖可示節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。但本病多見于女性，冠心病易患原因不顯著，疼痛癥狀不甚經(jīng)典，冠狀動脈造影陰性，左心室無肥厚表現(xiàn)，麥角新堿試驗(yàn)陰性，治療反應(yīng)不穩(wěn)定而預(yù)后良好，則與冠心病心絞痛不一樣。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第26頁其它疾病引發(fā)心絞痛包含嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕熱或其它原因引發(fā)冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引發(fā)冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形等均引發(fā)心絞痛，要依據(jù)其它臨床表現(xiàn)來進(jìn)行判別。肋間神經(jīng)痛本病疼痛常累及1～2個(gè)肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為連續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動時(shí)局部有牽拉疼痛，故與心絞痛不一樣。另外，不經(jīng)典心絞痛還需與食管病變、膈疝、潰瘍病、腸道疾病、頸椎病等所引發(fā)胸、腹疼痛相判別。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第27頁治療發(fā)作時(shí)治療（1）休息發(fā)作時(shí)立刻休息，患者普通在停頓活動后癥狀即可緩解。（2）藥品治療較重發(fā)作，可使用作用快硝酸酯制劑。（3）亞硝酸異戊酯應(yīng)用上述藥品同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。緩解期治療宜盡可能防止各種誘因。調(diào)整飲食，尤其是進(jìn)食不應(yīng)過飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)體力活動，但以不發(fā)生疼痛癥狀為度；普通不需臥床休息。在首次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作頻繁、加重（惡化型），或臥位型、變異型、中間綜合征、梗塞后心絞痛等，疑為心肌梗死前奏患者，應(yīng)休息一段時(shí)間。使用作用持久抗心絞痛藥品，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選取、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用以下作用持久藥品。緩解期藥品治療三項(xiàng)基本標(biāo)準(zhǔn)是：選擇性地?cái)U(kuò)張病變冠脈血管；降低血壓；改進(jìn)動脈粥樣硬化。（1）硝酸酯制劑（2）β受體阻斷劑（β阻斷劑）（3）鈣通道阻滯劑（4）冠狀動脈擴(kuò)張劑鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第28頁其它治療低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉注射液，作用為改進(jìn)微循環(huán)灌流，可用于心絞痛頻繁發(fā)作?？鼓齽┤绺嗡?、溶血栓藥和抗血小板藥可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。高壓氧治療增加全身氧供給，可使頑固心絞痛得到改進(jìn)，但療效不易鞏固。體外反搏治療能增加冠狀動脈血供，也可考慮應(yīng)用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛同時(shí)宜用快速作用洋地黃類制劑。外科手術(shù)治療主要是在體外循環(huán)下施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)，取患者本身大隱靜脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變冠狀動脈段遠(yuǎn)端；或游離內(nèi)乳動脈與病變冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合，引主動脈血流以改進(jìn)病變冠狀動脈所供血心肌血流供給。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第29頁預(yù)防控制鹽攝入少吃鹽，鹽主要成份是氯化鈉，長久大量食用氯化鈉，會使血壓升高、血管內(nèi)皮受損。心絞痛患者天天鹽攝入量應(yīng)控制在6克以下?？刂浦緮z入少吃脂肪、降低熱量攝取。高脂飲食會增加血液黏稠度，增高血脂，高脂血癥是心絞痛誘因。應(yīng)盡可能降低食用油量，油類也是形成脂肪主要物質(zhì)。但能夠選擇含不飽和脂肪酸植物油代替動物油，每日總用油量應(yīng)限制在5～8茶匙。3.防止食用動物內(nèi)臟動物內(nèi)臟含有豐富脂肪醇，比如肝、心、腎等。戒煙戒酒眾所周知，煙酒對人體有害，它不但誘發(fā)心絞痛，也誘發(fā)急性心肌梗死。多吃富含維生素和膳食纖維食物如新鮮蔬菜、水果、粗糧等，多吃海魚和大豆有益于冠心病防治。多吃利于改進(jìn)血管食物如大蒜、洋蔥、山楂、黑木耳、大棗、豆芽、鯉魚等。防止吃刺激性食物和脹氣食物如濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等。注意少食多餐，切忌暴飲暴食晚餐不宜吃得過飽，以免誘發(fā)急性心肌梗死。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第30頁2、急性心肌梗死概述：急性心肌梗死是冠狀動脈急性、連續(xù)性缺血缺氧所引發(fā)心肌壞死。臨床上多有猛烈而持久胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥品不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖改變，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧｀l(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第31頁病因患者多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，因?yàn)橐恍┱T因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中血小板在破裂斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動脈管腔，造成心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量猛烈增加或冠狀動脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死，常見誘因以下：1）過勞過重體力勞動，尤其是負(fù)重登樓，過分體育活動，連續(xù)擔(dān)心勞累等，都可使心臟負(fù)擔(dān)加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者冠狀動脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌缺血。猛烈體力負(fù)荷也可誘發(fā)斑塊破裂，造成急性心肌梗死。2）激動因?yàn)榧?、?dān)心、憤恨等激烈情緒改變誘發(fā)。3）暴飲暴食不少心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食之后。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量食物后，血脂濃度突然升高，造成血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，引發(fā)急性心肌梗死。4）嚴(yán)寒刺激突然嚴(yán)寒刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。所以，冠心病患者要注意防寒保暖，冬春嚴(yán)寒季節(jié)是急性心肌梗死發(fā)病較高原因之一。5）便秘便秘在老年人當(dāng)中十分常見。臨床上，因便秘時(shí)用力屏氣而造成心肌梗死老年人并不少見。6）吸煙、大量飲酒經(jīng)過誘發(fā)冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發(fā)急性心肌梗死。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第32頁臨床表現(xiàn)約半數(shù)以上急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驅(qū)癥狀，最常見是原有心絞痛加重，發(fā)作時(shí)間延長，或?qū)ο跛岣视托Ч儾?；或繼往無心絞痛者，突然出現(xiàn)長時(shí)間心絞痛。經(jīng)典心肌梗死癥狀包含：1）突然發(fā)作猛烈而持久胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛2）少數(shù)患者無疼痛3）部分患者疼痛位于上腹部可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。4）神志障礙，可見于高齡患者。5）全身癥狀，難以形容不適、發(fā)燒。6）胃腸道癥狀，表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。7）心律失常見于75%～95%患者，發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。8）心力衰竭主要是急性左心衰竭，在起病最初幾小時(shí)內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。9）低血壓、休克急性心肌梗死時(shí)因?yàn)槊土姨弁?、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引發(fā)低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時(shí)心排血量急劇降低，可引發(fā)心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志冷淡，心率增快，尿量降低（<20ml/h）。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第33頁檢驗(yàn)1）心電圖，特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q涉及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變。2）心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）升高是診療急性心肌梗死主要指標(biāo)?？捎诎l(fā)病3～6小時(shí)開始增高，CK-MB于3～4d恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復(fù)正常。GOT和LDH診療特異性差，當(dāng)前已極少應(yīng)用。3）檢測心肌壞死血清生物標(biāo)志物采專心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）快速診療試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時(shí)快速輔助診療，被越來越多應(yīng)用。4）其它白細(xì)胞數(shù)增多，中性粒細(xì)胞數(shù)增多，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)降低或消失，血沉加緊，血清肌凝蛋白輕鏈增高。診療與判別診療依據(jù)經(jīng)典臨床表現(xiàn)，特征性心電圖衍變以及血清生物標(biāo)志物動態(tài)改變，可作出正確診療。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高者診療為ST段抬高型心肌梗死；心電圖無ST段抬高者診療為非ST段抬高型心肌梗死（過去稱非Q波梗死）。老年人突然心力衰竭、休克或嚴(yán)重心律失常，也要想到本病可能。表現(xiàn)不經(jīng)典常需與急腹癥、肺梗死、夾層動脈瘤等判別。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第34頁并發(fā)癥1.心臟破裂常發(fā)生在心肌梗死后1～2周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是梗死灶失去彈性，心肌壞死、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放水解酶所致酶性溶解作用，造成心壁破裂，心室內(nèi)血液進(jìn)入心包，造成心包填塞而引發(fā)猝死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，可引發(fā)心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳頭肌斷裂，可引發(fā)急性二尖瓣關(guān)閉不全，造成急性左心衰竭。2.室壁瘤可發(fā)生在心肌梗死早期或梗死灶已纖維化愈合期由梗死心肌或瘢痕組織在心室內(nèi)壓力作用下，不足向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可繼發(fā)附壁血栓、心律不齊及心功效不全。3.附壁血栓形成多見于左心室。因?yàn)楣Ｋ绤^(qū)內(nèi)膜粗糙，室壁瘤處出現(xiàn)渦流等原因而誘發(fā)血栓形成。血栓可發(fā)生機(jī)化，少數(shù)血栓因心臟舒縮而脫落引發(fā)動脈系統(tǒng)栓塞。4.心律失常多發(fā)生在發(fā)病早期,也可在發(fā)病1～2周內(nèi)發(fā)生,以室性早搏多見，可發(fā)生室性心動過速、心室顫動，造成心臟驟停、猝死。遲緩性心律失常如心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯多見于下壁梗死患者發(fā)病早期，多可恢復(fù)，少數(shù)需永久起搏器治療。5.心力衰竭和心源性休克可見于發(fā)病早期，也可于發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)，詳見臨床表現(xiàn)部分。6.心肌梗死后綜合征普通在急性心肌梗死后2～3周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、或肺炎，有發(fā)燒、胸痛等癥狀，可重復(fù)發(fā)生，可能為機(jī)體對心肌壞死形成本身抗原過敏反應(yīng)。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第35頁治療急性心肌梗死發(fā)病突然，應(yīng)及早發(fā)覺，及早治療，并加強(qiáng)入院前處理。治療標(biāo)準(zhǔn)為挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功效，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。1.監(jiān)護(hù)和普通治療無并發(fā)癥者急性期絕對臥床1～3天；吸氧；連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律改變及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時(shí)監(jiān)測肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少許多餐、保持大便通暢。無并發(fā)癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動。普通可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時(shí)間及出院時(shí)間需酌情延長。2.鎮(zhèn)靜止痛小量嗎啡靜脈注射為最有效鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神擔(dān)心者可給于地西泮（安定）口服。3.調(diào)整血容量入院后盡快建立靜脈通道，前3天遲緩補(bǔ)液，注意出入量平衡。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第36頁4.再灌注治療,縮小梗死面積再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要治療辦法。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開通閉塞冠狀動脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，降低死亡。越早使冠狀動脈再通，患者獲益越大?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。所以，對全部急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療策略。（1）直接冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓治療5.藥品治療連續(xù)胸痛患者若無低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。全部沒有禁忌證患者均應(yīng)口服阿司匹林，置入藥品支架患者應(yīng)服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。應(yīng)用rt-PA溶栓或未溶栓治療患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3～5天。對無禁忌證患者應(yīng)給與?阻滯劑。對無低血壓患者應(yīng)給與腎素-血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑（ACEI），對ACEI不能耐受者可應(yīng)用血管擔(dān)心素受體阻滯劑（ARB）。對β受體阻滯劑有禁忌證（如支氣管痙攣）而患者連續(xù)有缺血或心房顫動、心房撲動伴快速心室率，而無心力衰竭、左室功效失調(diào)及房室傳導(dǎo)阻滯情況下，可給予維拉帕米或地爾硫卓。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第37頁6.抗心律失常偶發(fā)室性早搏可嚴(yán)密觀察，不需用藥；頻發(fā)室性早搏或室性心動過速（室速）時(shí)，馬上用利多卡因靜脈注射繼之連續(xù)靜脈點(diǎn)滴；效果不好時(shí)可用胺碘酮靜脈注射。室速引發(fā)血壓降低或發(fā)生室顫時(shí)，盡快采取直流電除顫。對遲緩心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射；Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可安置暫時(shí)起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發(fā)性室上性心動過速和快心室率心房顫動可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對心室率快、藥品治療無效而影響血液動力學(xué)者，應(yīng)直流電同時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù).7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭治療肺水腫時(shí)應(yīng)吸氧，靜脈注射嗎啡、速尿，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注，如能維持血壓，可在嚴(yán)密觀察下加用小量硝普鈉。藥品反應(yīng)不佳時(shí)應(yīng)在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)支持下行直接PCI，若冠狀動脈造影病變不適于PCI，應(yīng)考慮急診冠狀動脈搭橋手術(shù)。8.出院前評定及出院后生活與工作安排出院前可進(jìn)行24小時(shí)動態(tài)心電監(jiān)測、超聲心動圖、放射性核素檢驗(yàn)，發(fā)覺有癥狀或無癥狀性心肌缺血和嚴(yán)重心律失常，了解心功效，從而預(yù)計(jì)預(yù)后，決定是否需血管重建治療，并指導(dǎo)出院后活動量。出院后2～3個(gè)月，可酌情恢復(fù)部分工作或輕工作，以后，部分患者可恢復(fù)全天工作，但要防止過勞或過分擔(dān)心。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第38頁9.家庭康復(fù)治療急性心肌梗死患者，在醫(yī)院度過了急性期后，對病情平穩(wěn)、無并發(fā)癥患者，醫(yī)生會允許其回家進(jìn)行康復(fù)治療。（1）按時(shí)服藥，定時(shí)復(fù)診；保持大便通暢；堅(jiān)持適度體育鍛煉。（2）不要情緒激動和過分勞累；戒煙限酒和防止吃得過飽。在上述標(biāo)準(zhǔn)中，堅(jiān)持合理適當(dāng)體育鍛煉是康復(fù)治療主要辦法。因?yàn)樾募」Ｋ篮?1～2個(gè)月心肌壞死已愈合。此時(shí)促進(jìn)體力恢復(fù)，增加心臟側(cè)支循環(huán)，改進(jìn)心肌功效，降低復(fù)發(fā)及危險(xiǎn)原因，是康復(fù)治療目標(biāo)。應(yīng)做到：①選擇適宜運(yùn)動方式和方法

在醫(yī)生指導(dǎo)下，依據(jù)病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、年紀(jì)大小、個(gè)人興趣等，選擇能夠堅(jiān)持項(xiàng)目，如步行、打太極拳等。②掌握好運(yùn)動量，是一個(gè)關(guān)鍵問題運(yùn)動量必須與醫(yī)生協(xié)商決定，運(yùn)動量過小，盡管比不運(yùn)動好，但起不到應(yīng)有作用；過大則可能有害。運(yùn)動中若有心前區(qū)不適發(fā)作，應(yīng)馬上終止運(yùn)動。③運(yùn)動量增加要循序漸進(jìn)

尤其出院早期運(yùn)動量一定要適當(dāng)，依據(jù)體力恢復(fù)情況及心功效情況逐步增加運(yùn)動量。需要再次強(qiáng)調(diào)是，心肌梗死后每個(gè)患者情況都不相同，運(yùn)動康復(fù)必須個(gè)體化，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，并應(yīng)有家眷陪同進(jìn)行。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第39頁預(yù)防心肌梗死后必須做好二級預(yù)防，預(yù)防心肌梗死再發(fā)?；颊邞?yīng)采取合理膳食（低脂肪、低膽固醇飲食），戒煙、限酒，適度運(yùn)動，心態(tài)平衡。堅(jiān)持服用抗血小板藥品（如阿司匹林）、β阻滯劑，他汀類調(diào)脂藥及ACEI制劑，控制高血壓及糖尿病等危險(xiǎn)原因，定時(shí)復(fù)查。在日常生活中還要注意以下幾點(diǎn)：1.防止過分勞累，尤其防止搬抬過重物品。在老年冠心病患者可能誘發(fā)心肌梗死。2.放松精神，愉快生活，對任何事情要能泰然處之。3.洗澡時(shí)要尤其注意，不要在飽餐或饑餓情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dāng)，洗澡時(shí)間不宜過長，冠心病程度較嚴(yán)重患者洗澡時(shí)，應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行。4.氣候改變時(shí)要當(dāng)心，在嚴(yán)寒或強(qiáng)冷空氣影響下，冠狀動脈可發(fā)生痙攣而誘發(fā)急性心肌梗死。所以每遇氣候惡劣時(shí)，冠心病患者要注意保暖或適當(dāng)防護(hù)。5.要知道和識別心肌梗死先兆癥狀并給予及時(shí)處理心肌梗死患者約70%有先兆癥狀，主要表現(xiàn)為：（1）既往無心絞痛患者突然發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛患者發(fā)作突然顯著加重，或無誘因自發(fā)發(fā)作；（2）心絞痛性質(zhì)較以往發(fā)生改變、時(shí)間延長，使用硝酸甘油不易緩解；（3）疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或顯著心動過緩或過速；（4）心絞痛發(fā)作時(shí)伴氣短、呼吸困難；（5）冠心病患者或老年人突然出現(xiàn)不明原因心律失常、心力衰竭、休克或暈厥等情況時(shí)都應(yīng)想到心肌梗死可能性。上述癥狀一旦發(fā)生，必須認(rèn)真對待，患者首先應(yīng)臥床，保持平靜，防止精神過分擔(dān)心；舌下含服硝酸甘油或噴霧吸入硝酸甘油，若不緩解，5分鐘后可再含服一片。心絞痛緩解后去醫(yī)院就診。若胸痛20分鐘不緩解或嚴(yán)重胸痛伴惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥，應(yīng)呼叫救護(hù)車送往醫(yī)院。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第40頁3、腦卒中腦卒中是因?yàn)槟X部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引發(fā)腦組織損傷一組疾病。缺血性腦卒中是指局部腦組織包含神經(jīng)細(xì)胞、腔質(zhì)細(xì)胞和血管因?yàn)檠汗┙o缺乏而發(fā)生壞死。引發(fā)缺血性腦卒中根本原因是，供給腦部血液顱外或顱內(nèi)動脈中發(fā)生閉塞性病變而未能取得及時(shí)、充分側(cè)支循環(huán)，使周部腦組織代謝需要與可能得到血液供給之間發(fā)生供不應(yīng)求所致。缺血性腦卒中發(fā)病率高于出血性腦卒中，占腦卒中總數(shù)60%～70%。頸內(nèi)動脈和椎動脈閉塞和狹窄可引發(fā)缺血性腦卒中，年紀(jì)多在40歲以上，男性較女性多，嚴(yán)重者可引發(fā)死亡。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第41頁病因腦卒中發(fā)病主要危險(xiǎn)原因有高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、肥胖等。頸內(nèi)動脈或椎動脈狹窄和閉塞主要原因是動脈粥樣硬化。另外，膠原性疾病或動脈炎引發(fā)動脈內(nèi)膜增生和肥厚，頸動脈外傷，腫瘤壓迫頸動脈，小兒頸部淋巴結(jié)炎和扁桃體炎伴發(fā)頸動脈血栓，以及先天頸動脈扭曲等，均可引發(fā)頸內(nèi)動脈狹窄和閉塞。頸椎病骨質(zhì)增生或顱底陷入壓迫椎動脈，也可造成椎動脈缺血。

臨床表現(xiàn)腦卒中發(fā)病后主要癥狀包含：①頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、意識障礙；②肢體活動不靈，突然跌到；③突然出現(xiàn)失語或聽力障礙；④突然出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木。依據(jù)腦動脈狹窄和閉塞后，神經(jīng)功效障礙輕重和癥狀連續(xù)時(shí)間，分三種類型。1.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）頸內(nèi)動脈缺血表現(xiàn)為，突然肢體運(yùn)動和感覺障礙、失語，單眼短暫失明等，少有意識障礙。椎動脈缺血表現(xiàn)為，眩暈、耳鳴、聽力障礙、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)和吞咽困難等。癥狀連續(xù)時(shí)間短，可重復(fù)發(fā)作，甚至一天數(shù)次或數(shù)十次?？勺孕芯徑?，不留后遺癥。腦內(nèi)無顯著梗死灶。2.可逆性缺血性神經(jīng)功效障礙（RIND）與TIA基本相同，但神經(jīng)功效障礙連續(xù)時(shí)間超出24小時(shí)，有患者可達(dá)數(shù)天或數(shù)十天，最終逐步完全恢復(fù)。腦部可有小梗死灶，大部分為可逆性病變。3.完全性卒中（CS）癥狀較TIA和RIND嚴(yán)重，不停惡化，常有意識障礙。腦部出現(xiàn)顯著梗死灶。神經(jīng)功效障礙長久不能恢復(fù)，完全性卒中又可分為輕、中、重三型。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第42頁檢查1.腦血管造影顯示不一樣部位腦動脈狹窄、閉塞或扭曲。頸動脈起始段狹窄時(shí)，造影攝片時(shí)應(yīng)將頸部包含在內(nèi)。2.頭頸部磁共振血管造影（MRA）或高分辨磁共振成像（HRMRI）:（HRMRI）能夠顯示頸動脈全程，HRMRI對粥樣斑塊病理成份分析更有助。3.頸動脈B型超聲檢驗(yàn)和經(jīng)顱多普勒超聲探測為無創(chuàng)檢驗(yàn)，可作為診療頸內(nèi)動脈起始段和顱內(nèi)動脈狹窄、閉塞篩選伎倆。治療1.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)適用頸內(nèi)動脈顱外段嚴(yán)重狹窄（狹窄程度超出50%），狹窄部位在下頜骨角以下，手術(shù)可及者。頸內(nèi)動脈完全性閉塞24小時(shí)以內(nèi)亦可考慮手術(shù)，閉塞超出24～48小時(shí)，已發(fā)生腦軟化者，不宜手術(shù)。2.顱外—顱內(nèi)動脈吻合術(shù)對預(yù)防TIA發(fā)作效果很好。可選取顳淺動脈—大腦中動脈吻合，枕動脈—小腦后下動脈吻合，枕動脈—大腦后動脈吻合術(shù)等。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第43頁4、急性中毒概述：急性中毒（acuteintoxication）是指毒物短時(shí)間內(nèi)經(jīng)皮膚、粘膜、呼吸道、消化道等路徑進(jìn)入人體，使機(jī)體受損并發(fā)生器官功效障礙。急性中毒起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情改變快速，不及時(shí)治療常危及生命，必須盡快作出診療與搶救處理。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第44頁

疾

病分類毒物品種繁多，按其使用范圍和用途可分為以下幾個(gè)：1、工業(yè)性毒物：包含工業(yè)原材料，如化學(xué)溶劑、油漆、重金屬汽油、氯氣氰化物、甲醇硫化氫等。2、農(nóng)業(yè)性毒物：有機(jī)磷農(nóng)藥，化學(xué)除草劑，滅鼠藥，化肥等。3、藥品過量中毒：許多藥品(包含中藥)過量均可造成中毒，如地高辛，抗癲癇藥，退熱藥麻醉鎮(zhèn)靜藥，抗心律失常藥等。4、動物性毒物：毒蛇、蜈蚣、蜂類蝎、蜘蛛、河豚、新鮮海蜇等。5、食物性毒物：過期或霉變食品，腐敗變質(zhì)食物，有毒食品添加劑6、植物性毒物：野蕈類，烏頭，白果等。7、其它：強(qiáng)酸強(qiáng)堿，一氧化碳，化裝品，洗滌劑，滅蟲藥等。

發(fā)病機(jī)制1、毒物吸收：（1）呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體、一氧化碳等（2）消化道：各種毒物經(jīng)口食入（3）皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥等2、毒物代謝：大多數(shù)毒物進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化后毒性減弱或消失，并由腎臟排泄，一些毒物亦可為原形經(jīng)腎臟排泄。少數(shù)毒物可由皮膚汗腺、乳腺、淚液、呼吸道、膽道或腸道排泄。各毒物間排泄速度差異很大，主要取決于毒物本身特征和患者腎臟功效，毒物排泄時(shí)間最長可達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第45頁中毒機(jī)理1、局部刺激腐蝕作用2、組織細(xì)胞缺氧3、麻醉作用4、抑制酶活性5、干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器生理功效6、受體競爭結(jié)合臨床表現(xiàn)（八個(gè)方面）1、皮膚粘膜：灼傷（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）、發(fā)紺（亞硝酸鹽）、黃疸（魚膽）2、眼：瞳孔散大（阿托品）、瞳孔縮?。▎岱龋?、視神經(jīng)炎（見于甲醇中毒）3、神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、譫妄（見于阿托品中毒）、肌纖維顫動（見于有機(jī)磷）、

驚厥（見于有機(jī)氯、異煙肼）、癱瘓（見于三氧化二砷）、

精神失常（見于一氧化碳、阿托品）4、呼吸系統(tǒng)：呼吸氣味：酒味、苦杏仁（氰化物）、蒜味等呼吸加緊：水楊酸類、甲醇呼吸減慢：催眠藥、嗎啡肺水腫：磷化鋅、有機(jī)磷等5、循環(huán)系統(tǒng)：心律失常：如洋地黃，茶堿類。心跳驟停：如洋地黃，茶堿類是直接作用于心肌；

窒息性毒物造成缺氧；鋇鹽、棉酚造成低鉀。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)第46頁6、泌尿系統(tǒng)：急性腎衰7、血液系統(tǒng)：溶血性貧血：砷化氫；