疼痛管理課件3

疼痛管理婦幼急診：朱婷疼痛管理(2)疼痛管理現(xiàn)狀1疼痛的概念2如何評估疼痛3疼痛的治療4疼痛管理(2)

疼痛管理現(xiàn)狀據(jù)調(diào)查：全世界每年有700萬新增癌癥患者，70%的癌癥患者受到疼痛的折磨。雖然，這種疼痛是可控制的，但不幸的是，由于種種原因，有50-80%的患者沒有得到應(yīng)有的治療。許多癌癥患者在痛苦中度過余生。另外，還有許多疾病引起的急慢性疼痛均影響患者的生活質(zhì)量。疼痛管理(2)WHO把嗎啡消耗量，作為衡量一個國家鎮(zhèn)痛水平和疼痛病人生活質(zhì)量的標(biāo)志。作為發(fā)展中的大國，我國2000年消耗嗎啡的總量僅占全世界消耗總量的0.5%，與排名第一的美國（39.2%）相差近80倍。近20年來，先后有118個國家向聯(lián)合國國家麻醉品管制局（INCB）報送嗎啡的醫(yī)療消耗量，消耗量達到高檔（≥10mg/人）的有20國家，達到中檔（1mg-9mg/人）的有44個國家，其余的54個國家處于＜1mg/人的低檔，我國在118國中排名第102位，居相當(dāng)靠后的位置。疼痛管理(2)

疼痛不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，還是一個社會問題，臨床實踐證明疼痛嚴(yán)重影響患者生活和生存質(zhì)量。隨著人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高，疼痛日益受到重視,已成為四大生命體征之后的第五生命體征。

國外疼痛研究先后發(fā)生了兩大轉(zhuǎn)變:①疼痛的管理理念已經(jīng)從疼痛控制轉(zhuǎn)為疼痛管理;②疼痛管理的組成人員從以麻醉師為主體逐漸轉(zhuǎn)為以護士為主體，同時有內(nèi)科醫(yī)師、麻醉師、心理治療等醫(yī)師共同參與。疼痛管理(2)患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者2止痛措施的具體落實者34其他專業(yè)人員的協(xié)作者患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者1護士在疼痛控制中的地位和作用疼痛管理(2)1責(zé)任心和同情心是護士應(yīng)具備的基本素質(zhì)2疼痛管理是護士的一項基本職責(zé)疼痛管理的質(zhì)量是護理質(zhì)量的一項重要內(nèi)容疼痛管理的教程應(yīng)納入護理教育34疼痛管理(2)什么是疼痛？痛覺：一種意識現(xiàn)象，屬于個人的主觀知覺體驗，會受到人的心理、性格、經(jīng)驗、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮痛反應(yīng)：指機體對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高，出汗、骨骼肌收縮等。是機體的重要保護機能。疼痛管理(2)

疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受，伴有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷。

2001年1995年2005年美國疼痛學(xué)會主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征亞太地區(qū)疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright”

。——“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”。第10屆IASP大會與會專家達成共識——慢性疼痛是一種疾病。疼痛管理(2)疼痛分類按疼痛的程度：輕微疼痛、中等程度疼痛、劇烈疼痛。依疼痛持續(xù)時間：急性疼痛（小于6月）和慢性疼痛（大于6月），慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。按疼痛的組織器官、系統(tǒng)：軀體痛、內(nèi)臟痛和中樞痛。按病理學(xué)特征：傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛

(或兩類的混合性疼痛)。疼痛管理(2)按疼痛的病因分：外傷痛、燒傷燙傷痛、炎癥痛、神經(jīng)刺激或壓迫痛、術(shù)后痛、晚期腫瘤痛、特殊診療痛、缺血性疼痛。疼痛性質(zhì)的分類

鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛

銳痛：刺痛、切割痛、絞痛、鉆頂樣痛、灼痛、撕裂痛等。

其它描述：跳痛、壓扎樣痛、牽拉痛。疼痛管理(2)疼痛對機體的影響免疫系統(tǒng)心理反應(yīng)泌尿系統(tǒng)凝血機制運動系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)疼痛疼痛管理(2)

疼痛對機體的影響內(nèi)分泌系統(tǒng)：兒茶酚胺↑，胰高血糖、皮質(zhì)醇、抗利尿激素、甲狀腺素等分泌↑循環(huán)系統(tǒng)：心率、血壓↑呼吸系統(tǒng)：不敢深呼吸和咳嗽，肺炎和肺不張消化系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，胃腸蠕動減少，惡心嘔吐，食欲下降泌尿系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，尿少，排尿困難免疫系統(tǒng)：免疫功能下降凝血功能：高凝，深靜脈血栓心理反應(yīng)：焦慮、急躁、哭鬧、抑郁、淡漠、注意力不集中……疼痛管理(2)疼痛的評估疼痛的主觀性“只有患者知道疼痛的強度和頻率—疼痛是患者的所言。”疼痛管理(2)準(zhǔn)確的評估是困難的影響因素繁多ContemporaryColorsTopQualityDesignDiversityofCulture.生理、心理因素個體感受及表達各異護士主觀影響疼痛管理(2)抑郁評估焦慮評估……疼痛評估內(nèi)容一般情況心理健康評估行為學(xué)影響1疼痛部位2疼痛性質(zhì)3疼痛程度4疼痛范圍5疼痛誘因6疼痛的持續(xù)時間7疼痛的表現(xiàn)8疼痛加劇或減弱的表現(xiàn)9因疼痛而被限制的行動10睡眠狀態(tài)

疼痛評估內(nèi)容疼痛管理(2)1、患者入院8小時內(nèi)，護士進行首次疼痛評估，此后每日對患者進行至少2次評估（在護理巡視測量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時進行），或根據(jù)醫(yī)囑進行評估，并記錄在《疼痛評估表》中。當(dāng)患者鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時，護士及時進行評估，報告醫(yī)生，并記錄入《疼痛評估表》中。2、醫(yī)生根據(jù)護士評估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時對患者進行詳細的疼痛評估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時間、活動時疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時對患者進行疼痛評估。3、對于評估疼痛評分＞＝3分的患者，護士將評估結(jié)果報告醫(yī)生，由醫(yī)生決定治療措施。4、對于疼痛評估＞＝5分的患者，護士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛治療后每4小時對患者進行評估一次，直至疼痛評分＜5分。特殊情況時遵醫(yī)囑進行疼痛評估。5、進行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護士應(yīng)進行追蹤評估（靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時），記錄評估結(jié)果。疼痛管理(2)疼痛的評估方法FLACC疼痛評估量表面部表情測量圖視覺模擬法口述言詞評分法數(shù)字分級法疼痛管理(2)數(shù)字分級法

(numericratingscales,NRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。疼痛管理(2)口述言詞評分法

(verbalratingscales，VRS

法)0級無疼痛。

1級輕度疼痛，可忍受，可正常生活睡眠2級中度疼痛

，輕度干擾睡眠，需用止痛藥3級重度疼痛

，干擾睡眠，需用麻醉止痛藥

4級劇烈疼痛，干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級無法忍受，嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位疼痛管理(2)視覺模擬法

(visualanaloguescale

，VAS)

劃一條長線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃的位置估計患者的疼痛程度。疼痛管理(2)面部表情測量圖疼痛管理(2)項目評分012面部（F）表情自然或者微笑偶爾扮鬼臉或者皺眉，表情淡漠經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)顫動下頜，咬緊下頜下肢（L）自然體位，放松不自然不停的動，緊張?zhí)咄然蛘咄炔拷┲辈粍踊顒樱ˋ）靜臥，自然體位，活動自由局促不安，來回移動，緊張呈弓形或者痙攣狀哭鬧（C）不哭（清醒或者嗜睡）呻吟或者嗚咽；偶爾抱怨連續(xù)哭鬧尖叫或者抽泣，經(jīng)常抱怨安慰（C）舒適，放松偶爾撫摸，摟抱或?qū)υ?，分散注意力可得到安慰很難安慰或者可使其舒適FLACC疼痛評估量表

評分為0~10分本表適用于：麻醉恢復(fù)期：殘留藥物作用；缺乏言語交流技能：嬰兒；無法做出言語反應(yīng)：言語交流能力逐漸衰退：老年患者；插管或鎮(zhèn)靜中：過于虛弱的患者。疼痛管理(2)疼痛的治療原則重視對患者的教育和心理疏導(dǎo)1加強隨訪和評估2治療應(yīng)盡早進行，徹底鎮(zhèn)痛3提倡平衡鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛4個體化鎮(zhèn)痛5規(guī)范化疼痛治療6疼痛管理(2)WHO三階段止痛治療方便途徑給藥按時給藥按階梯給藥個體化給藥注意具體細節(jié)原則疼痛管理(2)WHO三階段止痛治療阿司匹林撲熱息痛消炎痛布洛芬芬必得吲哚美辛嗎啡美菲康(嗎啡緩釋片)美施康定(嗎啡控釋片）可待因雙氫可待因強痛定曲馬多奇曼丁、雙克因(可待因控釋片)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非阿片類止痛藥±輔助藥物弱阿片類止痛藥±輔助藥物強阿片類止痛藥±輔助藥物疼痛管理(2)皮質(zhì)類固醇：有抗炎、止吐、減輕神經(jīng)組織水腫的作用抗驚厥藥：對神經(jīng)損傷致撕裂痛及燒灼痛有效抗抑郁藥：增加鎮(zhèn)痛效果或直接鎮(zhèn)痛，改善心情抗焦慮藥：鎮(zhèn)靜、改善睡眠，增加止痛藥的療效輔助用藥疼痛管理(2)第一階梯藥物特點對輕度疼痛療效確切，與阿片類合用可增加療效，不產(chǎn)生耐藥性或心理依賴。有劑量極限性，即所謂天花板效應(yīng)，增加劑量也不會增加療效。非甾體類抗炎藥不良反應(yīng)抑制血小板功能刺激胃黏膜，導(dǎo)致腹部不適，疼痛，甚至胃出血敏感個體甚至出現(xiàn)急性腎衰。長期大量使用可致肝臟中毒性改變疼痛管理(2)第二階梯不良反應(yīng)：輕度便秘（可待因劑量增加到一定劑量時其鎮(zhèn)痛效果相對較弱，同時惡心便秘作用增加。每日劑量不超過65mg）近年二階梯藥物的使用有弱化趨勢。作用原理:激動腦內(nèi)阿片受體，抑制延腦咳嗽中樞。藥物特點：鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡鎮(zhèn)咳作用強于嗎啡弱阿片類止痛藥疼痛管理(2)第三階梯不良反應(yīng)：便秘、嘔吐、眩暈劑量過高可抑制呼吸長期使用可產(chǎn)生耐受性作用原理:阿片受體完全激動劑藥物特點：對所有疼痛均有良好療效，特別對持續(xù)鈍痛療效最好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳等作用。無天花板效應(yīng)，可隨病情無限制增加劑量，以達到止痛目的。強阿片類止痛藥疼痛管理(2)使用藥物性止痛的注意事項：（1）在給止痛劑之前，護士應(yīng)了解藥物的有關(guān)知識。（2）在診斷未明確前，不能隨意使用止痛劑。（3）按需給藥過度到按時給藥，（4）聯(lián)合應(yīng)用，交替使用。（5）使用不同的劑量。（6）避免病人成癮。（7）及時評價。疼痛管理(2)

疼痛緩解效果分級完全緩解：疼痛完全消失部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾。無效：疼痛無減輕感。疼痛管理(2)疼痛病人的護理診斷舒適的改變與XX痛有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂與疼痛干擾睡眠有關(guān)清理呼吸道無效與疼痛致無法咳嗽、翻身、深呼吸有關(guān)語言溝通障礙與疼痛使病人難以說話或不想說話有關(guān)焦慮與疼痛無法緩解或遷延不愈有關(guān)疼痛管理(2)疼痛管理是一個持續(xù)質(zhì)量改進的過程，需要多學(xué)科的團隊合作，應(yīng)對所有相關(guān)人員進行疼痛知識培訓(xùn)，有效緩解各種疼痛，提高病人生活質(zhì)量。疼痛管理(2)想一想疼痛管理(2)思考題患者周建峰，男，42歲，因腹痛一天急診入院，入院時神志清精神萎，面色蒼白，以雙手捧腹，身體卷曲，無法直立，主訴腰部疼痛難忍，盜汗、目眩、惡心，尿少、排尿困難并帶有血尿。測T:38.5℃，P:98次/分，經(jīng)X線檢查診斷為腎結(jié)石，醫(yī)囑予鹽酸消旋山莨菪堿10mg肌注，頭孢西丁抗炎以及補液等對癥治療，肌注后門診輸液過程中，護士觀察患者仍呈痛苦貌，急躁，無固定體位輾轉(zhuǎn)不安，詢問患者，患者訴疼痛有所好轉(zhuǎn)，但仍無法忍受。故通知醫(yī)生進一步治療。疼痛管理(2)1.疼痛對該患者造成的影響表現(xiàn)為哪些方面？（多選）A內(nèi)分泌，呼吸系統(tǒng)B泌尿、消化系統(tǒng)C免疫、凝血系統(tǒng)D循環(huán)系統(tǒng)

E心理狀態(tài)疼痛管理(2)2.對該患者進行疼痛評估，屬于：0級無疼痛。

1級輕度疼痛，可忍受，可正常生活睡眠2級中度疼痛

，輕度干擾睡眠，需用止痛藥3級重度疼痛

，干擾睡眠，需用麻醉止痛藥

4級劇烈疼痛，干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級無法忍受，嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位疼痛管理(2)3.該患者肌注鹽酸