慢性腎衰竭課件2

學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)慢性腎衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）慢性腎衰竭1

慢性腎功能衰竭（CRF)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。

ESRD—腎終末期

Uremia—尿毒癥定義慢性腎衰竭1分期腎儲(chǔ)備能力下降期氮質(zhì)血癥期GFR降至正常50%-80%2期Scr正常，無癥狀GFR降至正常25%-50%，3期正常<Scr<450μmol/L，無明顯癥狀，輕度貧血，多尿，夜尿腎衰竭期GFR降至正常10%-25%，Scr（450-707）μmol/L，胃腸道，心血管中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，貧血，夜尿多，水電解質(zhì)失調(diào)尿毒癥期

GFR降至正常10%以下，5期

Scr﹥707μmol/L，臨床及化驗(yàn)明顯異常臨床表現(xiàn)及GFRK/DOQI4期★慢性腎功能衰竭的分期慢性腎衰竭1

慢性腎臟?。–KD)的定義及分期

定義：指腎臟損傷或GFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月①腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3月，可以有或無GFR下降，可以表現(xiàn)為：病理學(xué)檢查異常，腎損傷指標(biāo)陽性：包括血，尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常。②GFR<60ml/min/1.73m2

持續(xù)3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)

概述慢性腎衰竭1★慢性腎臟病（CKD)的分期分期描述 GFR

(ml/min/1.73m2)

1腎損傷，GFR正?；蛟黾印?02腎損傷，GFR輕度下降60~903GFR中度下降30~594GFR嚴(yán)重下降15~295腎衰竭<15（或透析）慢性腎衰竭1

任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎臟正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。

國(guó)外常見腎病因素：糖尿病腎病，高血壓腎病，腎小球腎炎，多囊腎等

我國(guó)常見腎病因素：腎小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病，多囊腎，梗阻性腎病等。

部分起病隱匿，就診晚，雙腎固縮，不能確定病因病

因慢性腎衰竭1

健存腎單位學(xué)說脂質(zhì)代謝紊亂腎小管高代謝遺傳因素

發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭1治療原則

治療

治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素調(diào)整飲食糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)慢性腎衰竭1一、治療基礎(chǔ)疾病和去除慢性腎衰惡化因素

二、延緩慢性腎衰竭發(fā)展：腎衰早期進(jìn)行（一）飲食治療1、限制蛋白飲食

延緩CRF進(jìn)展或推遲進(jìn)入透析時(shí)間。

低蛋白，高熱量飲食，可維持營(yíng)養(yǎng)，限制廢物氮產(chǎn)生，避免尿毒癥癥狀及其他代謝并發(fā)癥產(chǎn)生★治療慢性腎衰竭1

未進(jìn)入透析CRF(GFR<20ml/min)，高熱量情況下，蛋白質(zhì)攝入量<0.6g/kg.d

GFR<50ml/min，蛋白質(zhì)至少50%高生物價(jià)蛋白質(zhì)維持血透者：蛋白質(zhì)攝入量1.2g/kg.d

維持腹透者：蛋白質(zhì)攝入量1.2~1.3g/kg.d

注意營(yíng)養(yǎng)不良，血白蛋白、白蛋白前體、轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定是一個(gè)簡(jiǎn)便監(jiān)測(cè)指標(biāo)。★治療慢性腎衰竭12、高熱量攝入

熱量：125.6kJ/kg.d（30cal/kg.d），消瘦或肥胖者酌情加減。多食植物油和食糖，富含B族維生素、維生素C和葉酸

★治療慢性腎衰竭13、其他

①鈉攝入：水腫、高血壓和少尿者限鹽外，一般不宜嚴(yán)限②鉀攝入：尿量＞1000ml/d，一般不限飲食中鉀③低磷飲食：﹤600mg/d④飲水：尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)控進(jìn)水量尿量1000ml無水腫者則不宜限水

★治療慢性腎衰竭1（二）必需氨基酸應(yīng)用：針對(duì)慢性腎衰營(yíng)養(yǎng)不良者使用

α-酮酸氨一部分尿素合成相應(yīng)EAA++復(fù)方α-酮酸（開同）：包含5種必需氨基酸，5種α-酮酸復(fù)合制劑（三）控制全身性和（或）腎小球高壓力

★治療慢性腎衰竭1三、并發(fā)癥治療（一）水、電解質(zhì)失調(diào)1、鈉、水平衡失調(diào)

水腫者

:限鹽和水，速尿20mg，tid，已透析者加強(qiáng)超濾每日水?dāng)z入量

=前一日尿量+水500ml。限制鈉水?dāng)z入。

腎衰時(shí)可缺水，脫水;高鈉，低鈉血癥。積極治療可使腎功能有不同程度的恢復(fù)。★治療慢性腎衰竭12、高鉀血癥

①高血鉀原因：酸中毒、藥物（螺內(nèi)酯、含鉀藥物、ACEI等）飲食攝入鉀②高鉀血癥＞6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，肌無力.

10%葡萄糖鈣20ml，稀釋后iv5%碳酸氫鈉100ml靜脈推注，5分鐘注射完

50%GS50～100ml+RI6～12UIVgtt

透析3、代謝性酸中毒

①酸中毒不嚴(yán)重，碳酸氫鈉1～2g，potid。②HCO3-＜13.5mmol/L，昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，先將

HCO3-提高到17.1mmol/L。之前要10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩iv

以防手足搐搦，速度要慢?！镏委熉阅I衰竭14、磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥

①腎衰早期防治高磷血癥是最好防治方法②限磷飲食和使用腸道磷結(jié)合藥

★治療慢性腎衰竭1

碳酸鈣：降低血磷，供給鈣，糾正酸中毒.（2g，tidpo）氫氧化鋁凝膠：短期用（鋁中毒）,（15ml，tid）骨化三醇：長(zhǎng)期透析及腎性骨病用，小腸吸收鈣增加，調(diào)節(jié)骨質(zhì)礦化

最初:0.25μg/d，po2～4周

血鈣不太低者，0.25μgqod,如生化和癥狀無改善，每隔2～4周增加

0.25μg/d，加藥前監(jiān)測(cè)血鈣、磷保持其在正常范圍。

在用骨化三醇或鈣劑時(shí)要注意，如磷鈣乘積升高≥70（mg/dl），則可發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。

★治療慢性腎衰竭1

甲狀旁腺次全切除術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移性鈣化和纖維囊性骨炎有效長(zhǎng)期透析性動(dòng)力缺失性骨病，如在上述治療中血PTH濃度不低120pg/ml

?？煞乐?。腎性骨病與鋁中毒有關(guān)，防治辦法是避免鋁攝入，使用去鐵胺聯(lián)合高流率血液透析以降低血鋁水平。透析相關(guān)性淀粉樣變骨病沒有好治療方法，可試用局部理療和服用非甾體抗炎藥。（二）心血管和肺并發(fā)癥1、高血壓有效的降壓效果對(duì)腎臟具有保護(hù)作用對(duì)脂質(zhì)代謝及尿酸代謝無影響治療慢性腎衰竭1①容量依賴性：限水鹽，透析超濾脫水，降血壓藥（假性抗藥性）腎素依賴性：

糾正高腎素因素

首先ACEI：蛋白尿<1g/d，<130/80mmHg

蛋白尿>1g/d，<125/75mmHg

注意高鉀血癥，對(duì)腎功能影響

ARB

2、尿毒癥性心包炎應(yīng)積極透析，每天1次，透析約一周后，可改善。如心包壓塞時(shí)，應(yīng)急心包穿刺或心包切開引流。③

其他：鈣通道阻滯劑，β受體阻滯劑，血管擴(kuò)張劑治療慢性腎衰竭13、心力衰竭：與一般心衰治則相同，但有特殊性

強(qiáng)調(diào)清除鈉、水潴留，較少使用利尿劑及洋地黃類血管擴(kuò)張劑透析超濾4、尿毒癥肺炎：透析能迅速獲得療效治療慢性腎衰竭1

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—

與限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂

2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿失衡護(hù)理診斷慢性腎衰竭13、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過多、瘙癢、凝血機(jī)制異常機(jī)體抵抗力下降護(hù)理診斷慢性腎衰竭14、活動(dòng)無耐力：心血管并發(fā)癥、貧血水、電解質(zhì)和酸堿失衡5、有感染的危險(xiǎn)：免疫力低下、透析白細(xì)胞功能低下護(hù)理診斷慢性腎衰竭1

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（1）飲食護(hù)理-維持氮平衡①蛋白質(zhì)：根據(jù)GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入

GFR＜50ml/min—限制蛋白質(zhì)，＞50%含氨基酸

護(hù)理措施慢性腎衰竭1

蛋白質(zhì)每天攝入標(biāo)準(zhǔn)：

Ccr＜5ml/min，＜20g或0.3g/（kg.d）

Ccr5～10ml/min，25g或0.4g/（kg.d）

Ccr10～20ml/min，35g或0.6g（kg.d）

Ccr＞20ml/min，40g或0.7g/（kg.d）少食植物蛋白，如：花生、豆類護(hù)理措施慢性腎衰竭1

（1）飲食護(hù)理②熱量：足夠熱量，碳水化合物、脂肪

126kJ/kg（30kcal/kg）維生素C、B③改善食欲：適量活動(dòng)、口腔清潔色、香、味

護(hù)理措施慢性腎衰竭1（1）飲食護(hù)理

④必須氨基酸EAA：0.1～0.2g/kg⑤監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)理措施慢性腎衰竭12、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿失衡3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（1）評(píng)估皮膚情況—顏色、彈性、水腫瘙癢脫屑、感染等（2）皮膚一般護(hù)理：避免干躁、溫和清洗、潤(rùn)膚霜、避免搔抓、抗組胺護(hù)理措施慢性腎衰竭13、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（3）水腫護(hù)理：臥床休息、抬高水腫肢體水腫觀察－記錄24h出入量，稱體重有腹水者，測(cè)腹圍低鹽飲食－＜3g/d，禁用腌制食品，禁味精

護(hù)理措施慢性腎衰竭14、活動(dòng)無耐力（1）評(píng)估活動(dòng)的耐受情況：疲乏、胸痛（2）休息與活動(dòng)①病重—絕對(duì)臥床②能起床—適當(dāng)活動(dòng)③嚴(yán)重貧血—臥床④長(zhǎng)期臥床—床上活動(dòng)護(hù)理措施慢性腎衰竭14、活動(dòng)無耐力（3）用藥護(hù)理糾正貧血、觀察不良反應(yīng)護(hù)理措施慢性腎衰竭15、有感染的危險(xiǎn)（1）監(jiān)測(cè)感染征象：體溫、呼吸道癥狀白細(xì)胞、尿路刺激癥送檢痰、尿液、血液護(hù)理措施慢性腎衰竭1

5、有感染的危險(xiǎn)（2）預(yù)防感染：①單間②嚴(yán)格無菌操作③加強(qiáng)生活護(hù)理