無痛分娩的病史簡介及護(hù)理

無痛分娩的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：1相關(guān)知識(RelatedKnowledge)2護(hù)理原則(NursingPrinciple)目錄Contents主要內(nèi)容1相關(guān)知識(RelatedKnowledge)為降低產(chǎn)婦的分娩疼痛，提高分娩質(zhì)量，在確保母嬰安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的臨床規(guī)范化操作及管理，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制訂了《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(2016版)》。概述自愿安全最大程度地降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛最小程度地影響母嬰結(jié)局分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛(包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛)。

當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時(shí)，在產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛情況下，可酌情選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法，但必須加強(qiáng)監(jiān)測和管理，以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。本課件主要針對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛前對產(chǎn)婦系統(tǒng)的評估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實(shí)施的基礎(chǔ)。評估內(nèi)容包括：分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評估病史：產(chǎn)婦的現(xiàn)病史，既往史，麻醉手術(shù)史，藥物過敏史，是否服用抗凝藥物，合并癥，并存癥等。體格檢查：基本生命體征，全身情況，是否存在困難氣道，脊椎間隙異常，穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能；存在合并癥或異常情況者，進(jìn)行相應(yīng)的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。無痛分娩的適應(yīng)癥產(chǎn)婦自愿經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估，可進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)者(包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等)無痛分娩的禁忌癥產(chǎn)婦拒絕。經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估不能進(jìn)行陰道分娩者。椎管內(nèi)阻滯禁忌：如顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及影響穿刺操作等情況。分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備設(shè)備及物品要求麻醉機(jī)；多功能心電監(jiān)護(hù)儀；氣道管理用品，包括喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等；吸痰器、吸痰管、負(fù)壓吸引器；供氧設(shè)備，包括中心供氧、氧氣瓶、面罩；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵；胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒搶救復(fù)蘇設(shè)備；加壓加熱輸血設(shè)備、加熱毯；搶救車，包括搶救物品及藥品。藥品要求局麻藥(利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等)，阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置藥品的生理鹽水，急救類藥品(腎上腺素、脂肪乳劑等)，消毒液，搶救設(shè)備及麻醉藥品由專人負(fù)責(zé)維護(hù)補(bǔ)充、定期檢查并做登記。分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備場地要求椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的操作要求在無菌消毒房間實(shí)施，嚴(yán)格按照椎管內(nèi)麻醉穿刺要求規(guī)范操作，避免發(fā)生感染。產(chǎn)婦準(zhǔn)備產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料；簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書(產(chǎn)婦本人或委托人)；開放靜脈通路。分娩鎮(zhèn)痛開始時(shí)機(jī)目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長第一產(chǎn)程。因此，不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時(shí)機(jī)，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施。無痛分娩的流程連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能主動(dòng)配合，是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，并且當(dāng)分娩過程中發(fā)生異常情況需實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)時(shí)，可直接用于剖宮產(chǎn)麻醉。步驟：穿刺過程中監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征；選擇L2-3或L3-4間隙，嚴(yán)格按椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管；經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量3ml，觀察3~5min，排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；若無異常現(xiàn)象，注入首劑量，持續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測；測量鎮(zhèn)痛平面(維持在T10水平)，進(jìn)行VAS疼痛評分和Bromage運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評分；助產(chǎn)士常規(guī)觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心改變及產(chǎn)程管理；鎮(zhèn)痛維持階段建議使用PCEA鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置或藥物的濃度；觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過程中的異常情況，填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單；分娩結(jié)束觀察2h，產(chǎn)婦無異常情況離開產(chǎn)房時(shí)，拔除硬膜外導(dǎo)管返回病房。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法推薦給藥方案：首劑量后，維持劑量則根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況個(gè)性化給藥，濃度劑量在表1所列范圍之內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。PCEA每次8~10ml，鎖定時(shí)間15~30min。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結(jié)合，此方法集兩者之優(yōu)點(diǎn)，起效迅速、鎮(zhèn)痛完善。步驟：準(zhǔn)備同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；選擇L3~4(首選)或L2~3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺；經(jīng)腰穿針注入鎮(zhèn)痛藥，退出腰穿針后，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管；在硬膜外給藥之前經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量3ml，觀察3~5min，排除硬膜外導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；鎮(zhèn)痛管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法推薦給藥方案：蛛網(wǎng)膜下腔注藥30~45min后，硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮(zhèn)痛方案。靜脈鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法當(dāng)產(chǎn)婦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式存在禁忌時(shí)，才選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛，但必須根據(jù)醫(yī)院救治條件選擇，特別要在麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測母體和胎兒的生命體征變化，以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。分娩鎮(zhèn)痛期間，產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者，由產(chǎn)科醫(yī)師決定是否立即啟動(dòng)“即刻剖宮產(chǎn)”流程。(1)產(chǎn)婦心跳驟停；(2)子宮破裂大出血；(3)嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫；(4)臍帶脫垂；(5)羊水栓塞；(6)危及母嬰生命安全等情況。危急情況的處理助產(chǎn)士發(fā)出危急信號，通知救治團(tuán)隊(duì)，同時(shí)安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室。麻醉醫(yī)師在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)快速注入3%氯普魯卡因10~15ml，快速起效后完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。沒有放置硬膜外導(dǎo)管或產(chǎn)婦情況極為危急時(shí)，采用全麻插管，同時(shí)立即給予抗酸藥，同時(shí)靜脈注射胃復(fù)安10mg+雷尼替丁50mg。全麻操作流程參照《產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)》全麻部分。危急情況的處理即刻剖宮產(chǎn)流程建立相關(guān)的制度，如分娩鎮(zhèn)痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會診制度、知情同意制度、報(bào)告制度等。加強(qiáng)管理和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，方能確保母嬰安全。分娩鎮(zhèn)痛管理婦產(chǎn)科醫(yī)師：門診期間的孕前檢查、孕期產(chǎn)檢、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛宣教；入院期間對待產(chǎn)婦分娩方式的評估。分娩鎮(zhèn)痛管理麻醉醫(yī)師：進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前的評估工作；向產(chǎn)婦及家屬介紹分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識，告知風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書；專人操作及管理；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及疼痛評分，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量及濃度；分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦發(fā)生危急情況實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉；參與產(chǎn)婦異常情況的搶救；完成分娩鎮(zhèn)痛的記錄。分娩鎮(zhèn)痛管理麻醉科護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛的操作；配置鎮(zhèn)痛泵；巡視觀察產(chǎn)婦生命體征、母體的異常情況并及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)師，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)痛評分等；協(xié)助麻醉醫(yī)師完成危急情況“即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)”麻醉；登記、收費(fèi)；鎮(zhèn)痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發(fā)放，物品、藥品的補(bǔ)充、設(shè)備的清潔與保養(yǎng)；分娩鎮(zhèn)痛后對產(chǎn)婦的隨訪，了解產(chǎn)婦滿意度及并發(fā)癥等。分娩鎮(zhèn)痛管理助產(chǎn)士：開放靜脈輸液通道；調(diào)整產(chǎn)婦體位為側(cè)臥或半坐位、吸氧，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎心等；觀察產(chǎn)程，調(diào)整宮縮；異常情況報(bào)告麻醉醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師；條件容許時(shí)可增加導(dǎo)樂陪伴分娩。分娩鎮(zhèn)痛管理2護(hù)理原則(NursingPrinciple)健康知識宣傳給孕婦和家屬講解妊娠分娩的基本生理知識，消除對分娩的恐懼與焦慮；及時(shí)提供產(chǎn)程進(jìn)展的相關(guān)信息，給予支持和鼓勵(lì)；告知分娩過程中胎兒是覺醒的、并主動(dòng)參與分娩活動(dòng)，母子共同努力。產(chǎn)前指導(dǎo)心理護(hù)理及時(shí)提供產(chǎn)程進(jìn)展的相關(guān)信息，樹立分娩信心。講解分娩相關(guān)知識，分析分娩痛的原因及作用；給予情感關(guān)注，體貼關(guān)懷產(chǎn)婦并教會其丈夫參與分娩活動(dòng)。提供各種分娩鎮(zhèn)痛術(shù)供產(chǎn)婦知情選擇。明確告知無痛分娩藥物對胎兒無負(fù)面影響；細(xì)心講解分娩過程狀況和解決方案，促進(jìn)分娩順利進(jìn)行，消除緊張和恐懼心理；產(chǎn)前指導(dǎo)專業(yè)指導(dǎo)產(chǎn)前應(yīng)幫助孕婦保持個(gè)人衛(wèi)生清潔；臨產(chǎn)前注意合理健康營養(yǎng)的飲食規(guī)劃；保持良好的睡眠質(zhì)量；攝入充足營養(yǎng)食物和水分以儲備能量，保證分娩時(shí)有充足的分娩產(chǎn)力。產(chǎn)前指導(dǎo)無痛分娩過程鎮(zhèn)痛護(hù)理鎮(zhèn)痛前囑產(chǎn)婦排空膀胱監(jiān)測胎心、宮縮、羊水性質(zhì)及宮口擴(kuò)張情況，產(chǎn)婦常規(guī)吸氧，測量生命體征，并記錄，建立靜脈輸液通道協(xié)助麻醉醫(yī)生安全置管，協(xié)助產(chǎn)婦擺好硬膜外穿刺體位產(chǎn)前指導(dǎo)無痛分娩過程鎮(zhèn)痛護(hù)理穿刺成功后協(xié)助麻醉醫(yī)生固定好麻醉導(dǎo)管將產(chǎn)婦取半臥或左側(cè)臥位，防止出現(xiàn)仰臥位綜合征正確評估產(chǎn)婦的疼痛，從而評估鎮(zhèn)痛藥物的作用應(yīng)了解麻醉藥理作用不良反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生產(chǎn)前指導(dǎo)環(huán)境準(zhǔn)備-適合麻醉操作的環(huán)境操作準(zhǔn)備建立靜脈通道；監(jiān)測生命體征；協(xié)助擺好穿刺體位；關(guān)心體貼產(chǎn)婦，取得產(chǎn)婦配合。產(chǎn)中護(hù)理給予積極情緒安撫和正確指導(dǎo)；宮縮時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸的正確方式；鼓勵(lì)產(chǎn)婦多飲水、進(jìn)食，補(bǔ)充體力；進(jìn)行排尿反射性刺激宮縮，縮短產(chǎn)程；為保證分娩順利，盡量指導(dǎo)產(chǎn)婦取最舒適體位；可按摩或播放舒緩音樂幫助產(chǎn)婦肌肉放松；待胎兒分娩出后，給予子宮收縮劑促進(jìn)宮收縮。產(chǎn)中護(hù)理觀察產(chǎn)后反應(yīng)識別麻醉并發(fā)癥觀察產(chǎn)婦生命體征密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，特別是宮縮情況（在鎮(zhèn)痛效果最好時(shí)維持有效宮縮，必要時(shí)加用催產(chǎn)素）觀察胎兒情況。產(chǎn)后護(hù)理感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)猜謎語叫虎不是虎，生來有四足，愛在墻角住，專吃蚊蠅蟲。壁虎壁虎：又名守宮。吃蚊蠅和飛蛾，是有益的動(dòng)物。眼睛大而沒有眼瞼，所以眼睛永遠(yuǎn)是睜開的。全身有小鱗，指、趾下有許多瓣膜，能在墻壁、天花板或光滑的地方爬行。遇到敵害時(shí)，尾巴會自己掉下來迷惑敵人，不久會再生出一條尾巴來。壁bì壁虎墻qiánɡ墻壁看一看圖，你能猜出小壁虎最喜歡待在哪里嗎？21

小壁虎借尾巴讀了課文題目，你想知道什么？為什么借？向誰借？結(jié)果如何？初讀課文這篇課文和我們以前學(xué)的課文有什么不同？課文沒有全部注音，那我們怎樣才能讀懂這個(gè)故事呢？識字方法查一查：查生字表猜一猜：看圖和聯(lián)系上下文問一問：問老師、家長、同學(xué)聽一聽：聽老師、同學(xué)讀整體感知對照圖片找出對應(yīng)的自然段，按圖片讀課文。第1、2自然段第3自然段第4自然段第5自然段第6自然段第7自然段“小魚姐姐，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴撥水呢?！闭页鼋栉舶蜁r(shí)的對話，讀一讀?！芭２?，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴趕蠅子呢。”“燕子阿姨，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴掌握方向呢?！蔽視f小壁虎為什么借尾巴？分別向誰借？結(jié)果怎么樣？小壁虎在墻角捉蚊子，一條蛇咬住了他的尾巴。小壁虎一掙（zhènɡ），掙斷（duàn）尾巴逃走了。

沒有尾巴多難（nán）看哪！小壁虎想：向誰去借一條尾巴呢？課文解讀咬yǎo咬蘋果斷duàn折斷蚊wén蚊子怎么猜出這些生字的讀音呢？結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：左右扌左右結(jié)構(gòu)，用手捉，是提手旁，左窄右寬，左高右低。第九筆撇的收筆穿插到提的下方，最后一筆捺寫得較舒展。zhuō捉捉住捉走演一演“一掙”是怎樣的動(dòng)作？誰能表演一下？沒有尾巴多難看哪！小壁虎想：向誰去借一條尾巴呢？小壁虎心里很難過誰能以朗讀的形式將小壁虎難過的心情表現(xiàn)出來？我會說請同學(xué)們用上“因?yàn)椤浴闭f說小壁虎借尾巴的原因。因?yàn)?/p>

，所以

。沒有尾巴多難看哪！小壁虎想：向誰去借一條尾巴呢？小壁虎的尾巴被蛇咬斷了他想去借一條尾巴第2課時(shí)溫故知新壁墻蚊咬斷捉請你幫小壁虎捉住飛蛾吧！小壁虎為什么要借尾巴？因?yàn)開_________________

________，所以__________。小壁虎的尾巴被蛇它要借尾巴咬斷了練習(xí)說話小壁虎都向誰借尾巴了？小魚老牛燕子小壁虎爬到哪兒見到他們的？小河邊房檐下大樹上用“先……然后……最后……”說話。小壁虎先爬到

，找

借尾巴。然后小壁虎爬到

，找

借尾巴。最后小壁虎爬到

，找

借尾巴。小河邊小魚大樹上老牛房檐下燕子感悟理解“小魚姐姐，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴撥水呢?！毙『舆吥?心=您演一演動(dòng)作表演：“搖”“撥”。朗讀建議動(dòng)作做準(zhǔn)確表演有表情對話合角色小結(jié)小魚沒有將尾巴借給小魚，是因?yàn)樾◆~要用尾巴撥水。“牛伯伯，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴趕蠅子呢?！贝髽渖稀把嘧影⒁?，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴掌握方向呢?！狈块芟隆罢莆辗较颉保貉嘧拥奈舶途拖翊亩妗w機(jī)的尾翼，能起到平衡身體、掌握方向的作用。演一演同桌合作，將對話表演出來。表演提示：做動(dòng)作、有表情、記對話練習(xí)說話小壁虎來到（），向（）借尾巴，（）要用尾巴來（）。他們的尾巴有什么作用？小魚老牛燕子用尾巴趕蠅子撥水掌握方向（）不能借給小壁虎尾巴，因?yàn)椋ǎ７戮幑适录偃缧”诨⒗^續(xù)向其他動(dòng)物借尾巴，它會來到什么地方，向誰借，怎樣借，能不能借到？小壁虎爬呀爬，爬到（）。他看見（），小壁虎說：“（），您把尾巴借給我行嗎？”（）說：“不行啊，我要用尾巴（）?！毙”诨⒔璨坏轿舶?，心里很難過。他爬呀爬，爬回家里找媽媽?！吧岛⒆?，你轉(zhuǎn)過身子看看?！薄拔议L出一條新尾巴啦！”轉(zhuǎn)zhuǎn____zhuàn____轉(zhuǎn)身旋轉(zhuǎn)shǎ沒有借到尾巴的小壁虎心情怎么樣？難過長出新尾巴的小壁虎心情又是怎樣的？高興我會填故事中（）次出現(xiàn)“爬呀爬”，說明小壁虎爬的時(shí)間（），爬的路程（）。小壁虎就是在“爬呀爬”的過程中長出（）的。借不到尾巴怎么辦？當(dāng)被敵害追趕的時(shí)候，如果身體的一部分被敵人抓住了，一些動(dòng)物就會用弄斷部分肢體的辦法來保全性命，使身體的其他重要部分不受損傷而逃走，它們被弄斷了的部分還能再長出來。這在動(dòng)物學(xué)上叫作“再生”。小壁虎借不到尾巴，心里很難過。他爬呀爬，爬回家里找媽媽。小壁虎把借尾巴的事告訴了媽媽。媽媽笑著說：“傻（shǎ）孩子，你轉(zhuǎn)過身子看看?！毙”诨⑥D(zhuǎn)身一