自治區(qū)基層衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作實(shí)施專項(xiàng)方案中的附表

自治區(qū)基層衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作實(shí)施方案中附表衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)信息匯報(bào)記錄表機(jī)構(gòu)名稱：匯報(bào)時(shí)間：年月日序號發(fā)覺時(shí)間信息類別信息內(nèi)容匯報(bào)時(shí)間匯報(bào)人注：1.信息類別：食品安全、飲用水衛(wèi)生、職業(yè)病危害、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）。2.信息內(nèi)容：對發(fā)覺問題（隱患）地點(diǎn)、內(nèi)容等相關(guān)情況簡單描述。附表2：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)巡查記錄表機(jī)構(gòu)名稱年度：年序號巡查地點(diǎn)和內(nèi)容發(fā)覺關(guān)鍵問題巡查日期巡查人備注附表3：農(nóng)村集中式供水單位衛(wèi)生巡查記錄表被檢驗(yàn)單位名稱：責(zé)任人：地址：電話：檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)內(nèi)容檢驗(yàn)情況備注衛(wèi)生許可證有沒有有沒有衛(wèi)生許可證有□無□時(shí)效是否過期是□否□供管水從業(yè)人員《健康證》有沒有《健康證》有□無□《健康證》是否過期是□否□衛(wèi)生管理（衛(wèi)生制度、檔案）有沒有專職兼職衛(wèi)生管理人員有□無□有沒有衛(wèi)生制度有□無□有沒有突發(fā)事件應(yīng)急匯報(bào)登記制度有□無□有沒有水廠衛(wèi)生管理檔案有□無□衛(wèi)生設(shè)施有沒有消毒設(shè)施(名稱)有□無□消毒劑、涉水產(chǎn)品消毒劑、涉水產(chǎn)品有沒有批件并符合衛(wèi)生要求有□無□蓄水池或水塔是否定時(shí)清洗消毒并有清洗統(tǒng)計(jì)是□否□水質(zhì)消毒和自驗(yàn)管網(wǎng)水末梢水水質(zhì)有沒有水質(zhì)檢測統(tǒng)計(jì)及游離性余氯測定統(tǒng)計(jì)有□無□有條件可開展消毒劑檢測指標(biāo)檢測出廠水水質(zhì)有沒有水質(zhì)自檢統(tǒng)計(jì)及游離性余氯測定統(tǒng)計(jì)有□無□有條件可開展消毒劑檢測指標(biāo)檢測被檢驗(yàn)人（簽字）；檢驗(yàn)時(shí)間：年月日巡查員（簽字）：巡查時(shí)間：年月日

附表4：城市二次供水單位衛(wèi)生巡查記錄表被檢驗(yàn)單位名稱：責(zé)任人：地址：電話：檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)內(nèi)容檢驗(yàn)情況備注衛(wèi)生許可證有沒有有沒有衛(wèi)生許可證有□無□時(shí)效是否過期是□否□從業(yè)人員衛(wèi)生《健康證》有沒有《健康證》有□無□《健康證》是否過期是□否□衛(wèi)生管理（衛(wèi)生制度、檔案）有沒有專職兼職衛(wèi)生管理人員有□無□有沒有衛(wèi)生制度有□無□有沒有突發(fā)事件應(yīng)急匯報(bào)登記制度有□無□有沒有衛(wèi)生管理檔案（齊全）有□無□衛(wèi)生設(shè)施消毒設(shè)施有沒有消毒設(shè)施（名稱）有□無□使用消毒劑消毒劑有沒有批件并符合衛(wèi)生要求有□無□二次水箱是否定時(shí)清洗消毒并有清洗統(tǒng)計(jì)是□否□水質(zhì)消毒檢驗(yàn)二次供水水質(zhì)有沒有消毒統(tǒng)計(jì)及游離性余氯測定統(tǒng)計(jì)有□無□查人（簽字）；檢驗(yàn)時(shí)間：年月日巡查人員（簽字）：巡查時(shí)間：年月日學(xué)校飲用水衛(wèi)生巡查記錄表學(xué)校名稱：責(zé)任人：地址：電話：內(nèi)容要求檢驗(yàn)情況備注飲用水衛(wèi)生集中式供水、二次加壓供水或自建設(shè)施供水有衛(wèi)生許可證是□否□建立健全供水衛(wèi)生管理制度是□否□有預(yù)防水污染事件發(fā)生應(yīng)急預(yù)案是□否□集中式供水或自建設(shè)施供水有水質(zhì)凈化消毒設(shè)施，并運(yùn)轉(zhuǎn)正常是□否□涉水產(chǎn)品有有效涉水產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件是□否□供水人員持健康證實(shí)上崗（健康體檢1次/年）是□否□有有效水質(zhì)檢驗(yàn)匯報(bào)單是□否□水質(zhì)監(jiān)測頻率符合當(dāng)?shù)匾笠?2次/年）是□否□蓄水設(shè)施定時(shí)清洗消毒，并有統(tǒng)計(jì)(最少1次/年)是□否□水源或蓄水池周圍保持良好衛(wèi)生情況水源周圍30米內(nèi)、蓄水池周圍10米內(nèi)無污染源是□否□桶裝水飲水機(jī)定時(shí)清洗消毒，并有統(tǒng)計(jì)（最少1-2次/學(xué)期）是□否□索要桶裝飲用水生產(chǎn)廠家許可證、檢測匯報(bào)資料。是□否□有儲(chǔ)存桶裝飲用水專用房間。是□否□被檢驗(yàn)人（署名）：檢驗(yàn)人員（署名）：年月日年月日

學(xué)校傳染病防控巡查記錄表學(xué)校名稱：責(zé)任人：地址：電話：項(xiàng)目要求檢驗(yàn)情況備注組織管理建立校長為第一責(zé)任人制度是□否□有傳染病防控管理組織是□否□傳染病防控工作納入學(xué)校年度工作計(jì)劃是□否□有傳染病疫情匯報(bào)制度是□否□有晨、午檢制度是□否□有學(xué)生因病缺勤登記匯報(bào)制度是□否□有新生入學(xué)接種卡、證查驗(yàn)制度是□否□防控工作寄宿制或600名學(xué)生以上非寄宿學(xué)校配置衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是□否□600名以下非寄宿學(xué)校配置保健老師是□否□寄宿學(xué)校應(yīng)設(shè)置衛(wèi)生室，非寄宿學(xué)校設(shè)衛(wèi)生室或保健室是□否□衛(wèi)生室應(yīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是□否□衛(wèi)生技術(shù)人員有《醫(yī)師資格證書》、《護(hù)士資格證書》等資格證實(shí)是□否□衛(wèi)生室建筑面積應(yīng)大于40平方米、保健室建筑面積應(yīng)大于15平方米是□否□有專（兼）職傳染病疫情匯報(bào)人員是□否□有傳染病登記統(tǒng)計(jì)是□否□有晨檢統(tǒng)計(jì)是□否□有因病缺勤登記統(tǒng)計(jì)是□否□有新生入學(xué)接種卡、證查驗(yàn)登記薄是□否□每十二個(gè)月對在校學(xué)生進(jìn)行一次健康體檢，并建立學(xué)生健康檔案是□否□和當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制部門信息溝通通暢是□否□因校方責(zé)任發(fā)生傳染病暴發(fā)流行是□否□宣傳教育學(xué)校衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和保健老師接收學(xué)校衛(wèi)生專業(yè)知識和搶救技能培訓(xùn)是□否□開設(shè)健康教育課，傳染病防控作為內(nèi)容之一是□否□有以校園網(wǎng)絡(luò)、廣播、板報(bào)、畫報(bào)、宣傳單等形式宣傳傳染病防控知識是□否□被檢驗(yàn)人（署名）：檢驗(yàn)人員署名：年月日年月日附表7：醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生巡訪記錄表機(jī)構(gòu)名稱：責(zé)任人：場所地址：電話：檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)內(nèi)容檢驗(yàn)情況備注許可證有沒有是否持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是□否□時(shí)效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否過期是□否□《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》有沒有是否持有執(zhí)業(yè)證書是□否□時(shí)效是否過期，是□否□是否跨地點(diǎn)執(zhí)業(yè)是□否□《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》有沒有是否持有執(zhí)業(yè)證書是□否□時(shí)效是否過期是□否□是否跨地點(diǎn)執(zhí)業(yè)是□否□《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》有沒有是否持有執(zhí)業(yè)證書是□否□時(shí)效是否過期是□否□是否跨地點(diǎn)執(zhí)業(yè)是□否□醫(yī)療廣告有沒有是否持有《醫(yī)療廣告審查證實(shí)》是□否□時(shí)效是否過期是□否□一致性宣傳內(nèi)容是否和審批內(nèi)容一致是□否□立案外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)亻_展宣傳是否在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局立案是□否□單采血漿許可有沒有是否持有許可證是□否□時(shí)效是否過期是□否□立案在當(dāng)?shù)亻_展單采血漿是否經(jīng)省級行政部門立案是□否□注：如在農(nóng)村集市、城鎮(zhèn)結(jié)合部發(fā)覺無證行醫(yī)游醫(yī)、牙醫(yī)應(yīng)該在備注中注明。被檢驗(yàn)人（簽字）；檢驗(yàn)時(shí)間：年月日巡查人員（簽字）：巡查時(shí)間：年月日附表8：醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病防控巡查記錄表被檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱：法人（責(zé)任人）：地址：聯(lián)絡(luò)人：聯(lián)絡(luò)電話：檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)內(nèi)容檢驗(yàn)結(jié)果備注傳染病疫情匯報(bào)傳染病匯報(bào)部門及責(zé)任人是□否□門診日志、傳染病登記本、住院病人登記本登記項(xiàng)目齊全是□否□傳染病匯報(bào)卡填寫符合要求是□否□醫(yī)療廢物管理設(shè)置醫(yī)療廢物管理部門及專兼職人員是□否□包裝容器是否有顯著警示標(biāo)識和漢字標(biāo)簽是□否□是否將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或容器是□否□醫(yī)療廢物暫存間設(shè)施、設(shè)備是否符合要求是□否□醫(yī)療廢物登記是否符合要求是□否□一次性醫(yī)療用具是否反復(fù)使用是□否□消毒隔離使用消毒劑、消毒器械是否符合要求是□否□隔離門診和一般門診是否分開是□否□隔離門診設(shè)置是否符合要求是□否□疫苗管理疫苗領(lǐng)取、發(fā)放統(tǒng)計(jì)符合要求是□否□疫苗儲(chǔ)存符合冷藏保管要求是□否□過期及廢棄疫苗搜集銷毀符合要求是□