血清腹水白蛋白梯度在腹水診斷中的廣泛應(yīng)用

血清腹水白蛋白梯度在腹水診斷中的廣泛應(yīng)用Why?腹水是一種可以由多種病因引起的臨床常見病癥。由于腹水形成的病因較多，機(jī)制復(fù)雜，其臨床診斷一直是研究的熱點(diǎn)。第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹水定義

腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過(guò)多（大于200ml）。（生理狀態(tài)下，腹腔液<50ml)第3頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹水常見病因其他病變包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等第4頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管內(nèi)外液體交換（平衡）1.驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的力量是有效流體靜壓；2.促使液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)的力量是有效膠體滲透壓；3.淋巴回流第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹水形成機(jī)制全身性因素血漿膠體滲透壓降低鈉水潴留內(nèi)分泌障礙局部性因素液體靜水壓增高

淋巴流量增多、回流受阻

腹膜血管通透性增加

腹腔內(nèi)臟破裂

第6頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)腹水分類---滲出液、漏出液以腹水總蛋白（AFTP）作為主要判斷指標(biāo)。AFTP>25g/L為滲出液，提示腹膜炎癥、結(jié)核或惡性腫瘤等。AFTP<25g/L為漏出液，提示肝硬化及血管性、心源性靜水壓升高等。第7頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天漏出液與滲出液形成機(jī)制第8頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天漏出液滲出液原因非炎癥所致：肝硬化、心衰、腎衰炎癥、腫瘤、理化刺激外觀淡黃色，漿液性不一定，可為血性、膿性、乳糜性透明度透明或微混多混濁比重<1.018>1.018自凝不自凝自凝粘蛋白定性－＋蛋白定量<25g/L>30g/L

經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較漏出液滲出液腹水蛋白/血清蛋白<0.5>0.5LDH<200u/L>200u/L腹水LDH/血清LDH<0.6>0.6葡萄糖定量與血糖接近低于血糖細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L>500×106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主中性粒或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢查－可能找到病原菌第10頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天AFTP鑒別腹水滲漏出液的準(zhǔn)確性較低腹水總蛋白量區(qū)分滲、漏出液對(duì)腹水進(jìn)行病因診斷，其準(zhǔn)確率僅56%~76%。1973年Light提出的診斷胸水滲出液的三條標(biāo)準(zhǔn)：

1.胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5，

2.胸腔積液LDH/血清LDH>0.6，

3.胸腔積液LDH>200U/LLight標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于判斷滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但如果將這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)套用到腹腔積液中，其準(zhǔn)確率只有不到60%。第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天AFTP鑒別腹水的準(zhǔn)確性較低的原因易受多種因素的影響：

Hoefs研究發(fā)現(xiàn)：腹水總蛋白量與三個(gè)互不相關(guān)的變量有關(guān)：血清白蛋白、血清球蛋白及門脈壓力，任何一個(gè)因素均可影響AFTP。第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天單純依據(jù)AFTP區(qū)別滲、漏出液，其準(zhǔn)確性往往無(wú)法令人滿意部分漏出性腹水出現(xiàn)相對(duì)高的AFTP：血清白蛋白不低的肝硬化、右心功能不全、縮窄性心包炎等。部分滲出性腹水出現(xiàn)相對(duì)低的AFTP：滲出性腹水合并嚴(yán)重低蛋白血癥。許多感染性、癌性AFTP在漏出液范圍。2種或2種以上病因?qū)е碌幕旌闲愿顾瑹o(wú)法通過(guò)AFTP進(jìn)行正確劃分。AFTP受治療影響大，如輸白蛋白及使用利尿劑均可使AFTP升高。第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹水的病因診斷一直是臨床上的難題！第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天血清腹水白蛋白梯度SAAG概念的提出1978年，Hoefs提出血清腹水白蛋白梯度SAAG的概念：血清腹水白蛋白梯度SAAG,是指血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)的腹水白蛋白之間的差值，即：

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白(單位g/L）該指標(biāo)與門靜脈壓力呈正相關(guān)，能較真實(shí)的反映門靜脈壓力，提高腹水診斷的準(zhǔn)確性。根據(jù)SAAG的值將腹水分為兩類：

SAAG≥11（g/L）：高梯度腹水，提示存在門靜脈高壓；

SAAG<11（g/L）：低梯度腹水，提示為非門靜脈高壓腹水。第15頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天SAAG的理論基礎(chǔ)

血管內(nèi)外液體交換（平衡）1.驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的力量是有效流體靜壓；2.促使液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)的力量是有效膠體滲透壓；3.淋巴回流第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

門靜脈毛細(xì)血管壓腹水膠體滲透壓

血漿膠體滲透壓腹腔流體靜水壓SAAG的理論基礎(chǔ)血管內(nèi)液與血管外液動(dòng)態(tài)平衡時(shí)：血管內(nèi)液外流的力=血管外液內(nèi)流的力門靜脈毛細(xì)血管壓+腹水膠體滲透壓=血漿膠體滲透壓+腹腔流體靜水壓門靜脈毛細(xì)血管壓-腹腔流體靜水壓=血漿膠體滲透壓-腹水膠體滲透壓平衡的初始動(dòng)力是門靜脈毛細(xì)血管壓。血管Starling理論：維持血管內(nèi)液與血管外液動(dòng)態(tài)平衡需Starling力，即由血管內(nèi)外靜水壓和膠體滲透壓所形成的一種綜合平衡力。Starling力受某些因素影響致平衡破壞，引起細(xì)胞外液增多。第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天SAAG的理論基礎(chǔ)Starling提出：水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可以反映相應(yīng)的毛細(xì)血管之間靜水壓梯度。按照Starling的理論，門脈高壓時(shí)，血管內(nèi)和腹腔流體靜水壓差增大，驅(qū)動(dòng)液體從毛細(xì)血管進(jìn)入腹腔。為建立新的平衡，血漿與腹水膠體滲透壓之差增大。白蛋白是構(gòu)成血清與腹水滲透壓的最主要成分。故血管內(nèi)外的白蛋白梯度SAAG可間接反映靜水壓差，即門靜脈壓力。第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天SAAG的理論基礎(chǔ)Hoefs的研究驗(yàn)證了此理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，說(shuō)明門脈壓就越高。Rector等采用門靜脈穿刺和肝靜脈插管法測(cè)定肝硬化患者的門靜脈壓力，證實(shí)門靜脈壓力與SAAG極為相關(guān)。第19頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天20世紀(jì)90年代Runyon提出采用SAAG≥11g/L、＜11g/L為高、低梯度腹水的分類，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的漏出液及滲出液分類概念。第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天以腹水的SAAG分類為鑒別標(biāo)準(zhǔn)的常見疾病按SAAG對(duì)腹水的分類1、肝源性（肝硬化、酒精性肝炎、爆發(fā)性肝衰竭、肝癌）2、心源性（右心衰、三尖瓣關(guān)閉不全、縮窄性心包炎）3、肝靜脈或下腔靜脈阻塞（布-加綜合征、肝小靜脈閉鎖病）4、門靜脈栓塞（血栓、瘤栓等）5、甲狀腺功能減退癥（粘液性水腫）1、結(jié)核性腹膜炎2、腫瘤性（腹部器官、盆腔、腹膜間皮瘤及轉(zhuǎn)移瘤）3、結(jié)締組織病引起的漿膜炎4、胰源性5、腎源性（腎病綜合征）6、化學(xué)性腹膜炎（創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等病因致血液、膽汁、胰液、淋巴液和腸液漏入腹腔形成腹水）高梯度腹水(門脈高壓性腹水）低梯度腹水非門脈高壓性腹水

(≥11g/L)(＜11g/L)第21頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天SAAG測(cè)定的注意事項(xiàng)1、血清和腹水標(biāo)本的采集應(yīng)在同一日，最好在同一時(shí)；2、低血壓或休克時(shí)，門靜脈壓降低，可導(dǎo)致SAAG值減小；3、腹水脂質(zhì)可能影響白蛋白檢測(cè)值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值；4、當(dāng)SAAG在臨界值（11g/L）左右時(shí)，有時(shí)需要重復(fù)測(cè)定確認(rèn)測(cè)定值；5、球蛋白也是血清滲透壓的組成部分,對(duì)SAAG可造成影響。球蛋白30～50ｇ/Ｌ：SAAG可較準(zhǔn)確地反映滲透壓梯度及門脈壓力。球蛋白<30ｇ/Ｌ或>50ｇ/Ｌ：需使用經(jīng)球蛋白校正的SAAG才能正確反映門脈壓力。公式為：cSAAG=0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×SAAG。第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝小靜脈閉塞綜合征SAAG

11g/L病史、肝功檢驗(yàn)B超、血管彩超門脈高壓征區(qū)域性門脈高壓病史、肝-頸回流征（+）肘靜脈壓

、超聲心動(dòng)圖代謝

甲狀腺功能

肝硬化肝炎肝癌胰腺炎胰腺癌血管造影布-加綜合征肝穿刺心衰縮窄性心包炎粘液性水腫根據(jù)SAAG分類的腹水診斷流程

第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天SAAG<11g/L腹水淀粉酶病史、尿蛋白

腎病綜合征胰性腹水腹水常規(guī)、病理細(xì)菌培養(yǎng)、LDH腹水乳糜試驗(yàn)、TG乳糜腹水細(xì)菌感染自發(fā)性繼發(fā)性找耐酸桿菌分支桿菌培養(yǎng)、結(jié)核菌PCR試驗(yàn)性抗結(jié)核治療>3W腹腔鏡CT/BUS/MRIGI造影/內(nèi)鏡腫瘤標(biāo)記物（-）（+）結(jié)核性腹膜炎腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤間皮瘤自身免疫病第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液概念臨床應(yīng)用價(jià)值的研究

第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究目的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異。比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對(duì)腹水病因診斷準(zhǔn)確率的差異。第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天各指標(biāo)對(duì)門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準(zhǔn)確率第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究結(jié)果（1）以SAAG≥11g/L診斷門脈高壓性腹水準(zhǔn)確率95%敏感度93%特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確率：腹水總蛋白83%腹水白蛋白84%

腹水比重78%腹水血清總蛋白比值91%第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天各指標(biāo)對(duì)門脈高壓合并感染性腹水診斷的準(zhǔn)確率第29頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究結(jié)果（2）診斷門脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率

SAAG為100%

腹水血清總蛋白比值為100%

其他指標(biāo)均不高于85%A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較

SAAG無(wú)差異第30頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天討論（1）國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者對(duì)SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相一致

SAAG診斷腹水病因的準(zhǔn)確率文獻(xiàn)報(bào)道92-100%

本研究結(jié)果95%以腹水總蛋白為標(biāo)志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準(zhǔn)確反映腹水的病因。第31頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天討論（2）肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，SAAG穩(wěn)定不變腹水總蛋白可提示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)性SAAG不受利尿劑，輸注白蛋白及大量放腹水等治療措施影響第3