冠心病介入治療的幾個問題(全文)

精品文檔-下載后可編輯冠心病介入治療的幾個問題(全文)什么是冠心病的介入治療?其治療原理和方法是怎樣的?

通常所說的冠心病的介入治療，在醫(yī)學專業(yè)上稱為“經皮冠狀動脈介入治療(PCI)”，以下簡稱冠脈介入治療。包括經皮冠狀動脈成形術(PTCA)、冠狀動脈支架植入術、冠狀動脈斑塊旋磨術、激光血管成形術等技術。

國際上于1977年首先將經皮冠狀動脈成形術(PTCA)應用于臨床。我國在1984年開始進行第一例PT-CA。20余年來，我國冠心病介入治療技術得到了突飛猛進的發(fā)展，由于其簡便、安全、無痛苦、住院時間短等優(yōu)點，已經成為廣大冠心病患者樂于接受的治療技術。

PTCA技術是冠心病介入治療的基本技術，是指用經皮穿刺的方法(穿刺大腿窩部的股動脈或手腕部的橈動脈部位)，將帶有球囊的擴張管插入到冠狀動脈狹窄部位，然后充氣加壓，使球囊擴張，通過對冠狀動脈壁上粥樣斑塊的機械擠壓及牽張作用，減少血管狹窄的程度，增加冠脈血流量，改善局部心肌血液供應，從而使心肌缺血引起的各種癥狀，如胸痛和／或胸悶減輕或消失，達到治療的目的。

PTCA術后，少部分患者被擴張的冠脈血管因各種原因(血管彈性回縮、血管內膜增生、血栓形成等)致血管重新發(fā)生狹窄(稱再狹窄)，從而導致胸痛和／或胸悶癥狀再出現(xiàn)。為減少PTCA術后再狹窄及一些并發(fā)癥的發(fā)生，在狹窄血管被擴張后，于被擴張的血管部位再放置一個支架。支架多是由合金制成的非常精細的呈網狀管柱樣的形狀。支架大小的選擇，主要是根據狹窄病變血管段的直徑及其狹窄病變的長度而決定的(如選擇一個直徑為3毫米，長度為20毫米的支架等)。近些年來，由于冠脈介入治療的設備條件日趨改善，性能良好的新器材(如支架)等大量問世及醫(yī)生操作技術水平的不斷提高，對一些冠脈狹窄病變在情況允許的情況下，可不預先擴張狹窄病變段血管，而直接把支架放置到狹窄血管部位，即所謂的“直接支架”置入技術。需要指出的是，支架植入術后，仍有少數(shù)患者在支架植入部位發(fā)生再狹窄(支架內狹窄)。為此，近些年來研制出“藥物涂層支架”(或稱“藥物洗脫支架”，DES)。該類支架的表面涂有一種特殊藥物，可防止或減少支架內再狹窄的發(fā)生。目前，臨床研究認為，藥物涂層支架對于多支冠脈血管病變，其效果顯著優(yōu)于普通的金屬支架(即“裸支架”)。由于藥物涂層支架價格較為昂貴，因此，對于冠脈多支血管病變患者，尤其是比較復雜的病變，且病變數(shù)目在3-4個以上，究竟采用“冠脈支架植入術”或選擇“冠脈搭橋術”(CABG)，要認真權衡費用／效益比后再作決定較為合適。

哪些冠心病患者適宜于介入治療?哪些不適宜于介入治療?

在冠心病介入治療中，往往涉及到“急性冠脈綜合征”(簡稱ACS)這一概念。臨床上把不穩(wěn)定心絞痛、無Q波心肌梗死和Q波心肌梗死合稱為“急性冠脈綜合征”，是因為它們共同具有發(fā)病急驟、病情危重且有相同的病理基礎(冠狀動脈內不穩(wěn)定斑塊破裂并血栓形成)。簡單的說，“急性冠脈綜合征”是冠心病介入治療的適應癥。但由于每位患者的具體情況不同，還要有所區(qū)分和選擇。

1．各種類型的不穩(wěn)定心絞痛患者。該類患者臨床上有中度或重度心絞痛發(fā)作，工作及生活受限制，特別是安靜狀態(tài)下或夜間也常發(fā)作，藥物治療效果不好。

2．急性心肌梗死患者。急性心肌梗死是一種起病急驟、病情變化多端而且需及時、正確處理的急癥。急性心肌梗死是否需要作介入治療，除取決于患者的病情以外，還要根據發(fā)病時間、就診醫(yī)院設備條件和開展冠心病介入治療的技術水平情況而決定。

(1)發(fā)病(發(fā)生胸痛后)6～12小時以內的急性心肌梗死的患者。一般認為在這個“時間窗口”內作所謂的“急診冠心病介入治療”(可直接作PCI)，可把已閉塞的冠狀動脈“打通”，恢復其缺血、損傷的心肌的血液供應，搶救瀕臨壞死的缺血損傷心肌，對穩(wěn)定病情、減少并發(fā)癥和改善預后都起到很好的作用。很多研究報告表明，急性心肌梗死患者的急診PCI治療，療效顯著好于通常所用的“靜脈溶栓療法”。特別需要指出的是，對于有些心肌梗死面積較大，尤其合并心源性休克的危重患者，為了搶救患者的生命，在具備各種條件時，也是進行急診冠心病介入治療的適應癥。

(2)急性心肌梗死“溶栓療法”失敗的患者。該類患者由于“溶栓療法”失敗(或者說不成功)，因此仍有明顯胸痛或有反復的心肌缺血表現(xiàn)(如心電圖顯示抬高的ST段無顯著回落，心功能狀態(tài)不好甚至有心源性休克等)，提示閉塞的血管未通或者有再梗死發(fā)生。對此類患者可進行所謂的“補救性PCI”治療(溶栓失敗后48-72小時可常規(guī)進行)。

(3)急性期后的急性心肌梗死患者。這類患者多指急性心肌梗死發(fā)病后2周～1個月甚至是3個月之內的患者。如果在這一時期內經冠狀動脈造影，顯示梗死區(qū)相關動脈閉塞或嚴重狹窄，特別有心肌缺血相關征象者，進行PCI治療對于預防梗死區(qū)擴張與膨脹、心室重塑和惡性心律失常的發(fā)生都是有益的，也有利于改善急性心肌梗死患者的長期預后。

(4)近些年來，有些學者提出“易化PCI”的概念。即對急性心肌梗死患者，聯(lián)合應用“靜脈溶栓療法”和“PCI治療”。該方法有助于充分發(fā)揮“靜脈溶栓療法”即時、易行的優(yōu)點和克服血管開通不充分、不能完全達到梗死血管再通的缺點。同時，也有助于發(fā)揮PCI治療“機械血管開通”、進行有效再灌注的優(yōu)勢，克服其有可能發(fā)生的梗死血管“無復流現(xiàn)象”的局限性。目前，有關易化PCI治療急性心肌梗死的方法有待積累更多的經驗。

(5)作過PCI治療或冠狀動脈搭橋的患者，如果出現(xiàn)再狹窄病變，臨床上就會有相應的表現(xiàn)，對這類患者也可進行PCI治療。

冠心病的類型較多，其臨床表現(xiàn)形式也各式各樣。因此，不是所有被診斷為冠心病的患者都適宜作介入治療。例如，有些冠心病患者臨床癥狀較輕，其冠脈造影顯示的冠脈病變也不甚嚴重(狹窄小于70％)；還有些冠心病患者心功能很差(有明顯心衰癥狀)或者合并有較復雜的心律失常，或者冠脈造影顯示冠脈有復雜、嚴重甚至是多血管彌漫性病變。這些患者需權衡介入治療的利弊，不一定都適宜于作介入治療?；蜻x擇藥物治療，或選擇外科搭橋，均需深思熟慮，慎重處理。

介入治療是否為冠心病的病因性根本治療?其治療的目的是什么?是否有風險性?

介入治療不屬于冠心病的病因性根本治療，僅屬于冠心病整體治療環(huán)節(jié)(或綜合性治療)中的一部分，其治療的目的是緩解和消除癥狀，減少患者痛苦，改善患者預后。例如，對于心絞痛患者，介入治療確實可消除或明顯減輕心絞痛癥狀；對急性心肌梗死患者，介入

治療也助于改善患者的預后和減少并發(fā)癥。但是，如果忽視或不加強調脂、抗凝、抗血小板及保護心肌等治療措施，有可能在其它未作介入治療的血管部位，甚至在已作介入治療(植入支架)的血管部位發(fā)生新的血管病變，仍然可以導致心絞痛復發(fā)或／和再次發(fā)生心肌梗死。因此說，冠脈介入治療不是一種一勞永逸的治療方法，對這一點必須有清醒的認識。

冠心病介入治療，總的來說是一種安全、有效的治療方法。但絕不等于沒有風險。介入治療過程及其術后會發(fā)生諸如：血管內膜撕裂、血管痙攣、血栓形成、造影劑過敏、各種心律失常、心肌梗死，甚至會發(fā)生威脅到生命的并發(fā)癥。盡管并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但仍需保持警惕，防止意外事故的發(fā)生。

冠心病介入治療應注意哪些事項?

1．作冠心病介入治療前，必須先做冠狀動脈造影，即應用心導管技術，把造影導管放置到冠狀動脈開口部位，再把造影劑直接注入冠狀動脈內，從而非常清楚地顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度、性質等方面的情況。根據這些情況再選擇治療的方法(藥物治療、冠脈介入治療或者是外科冠脈搭橋治療)。目前，冠狀動脈造影是診斷冠心病的可靠方法，以往稱為診斷冠心病的“金標準”。

2．作冠心病介入治療前，均應按照醫(yī)生的要求服一些必要的藥物，如抗血小板藥物(常用阿司匹林、氯吡格雷或噻氯吡啶等)、抗心絞痛藥物(如硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑等)。其目的是穩(wěn)定病情，減少或避免術中和術后缺血性并發(fā)癥，增加冠脈介入治療的安全性。

3．冠心病介入治療后，特別是植入冠脈支架的患者，應長期服用抗血小板藥物，以預防再狹窄的發(fā)生。此外，還要根據醫(yī)生的要求，決定是否服用或怎樣服用抗心絞痛之類的藥物。

4．冠心病介入治療后，加強術后的隨訪工作也十分重要。

(1)加強冠心病危險因素的控制，包括控制血壓、治療糖尿病、戒煙、規(guī)律鍛煉、體重不要超重，特別要注意合理