食管癌教學查房

教學查房病例匯報

心胸外一科2021/3/29星期一1患者基本情況姓名：楊建新性別：男性年齡：57歲民族：漢族住院號：1093997012017.10.26以“間歇性上腹部疼痛伴反酸、燒心2月余”為主訴入院2021/3/29星期一2

患者自訴于2月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部間歇性疼痛，可耐受，伴反酸、燒心感，未感惡心、嘔吐等，自行口服西咪替丁片（劑量不詳），起初有效癥狀緩解，10余天后感效果不佳，遂停藥。為明確病情于2017年10月20日前往石河子市人民醫(yī)院就診，予以患者住院治療，完善胸部CT示：1.兩肺散在纖維索條灶；2.兩肺門及縱隔散在鈣化淋巴結；3.食管裂孔疝，食管下端、賁門區(qū)壁不均勻增厚、異常強化，符合食管下端-賁門癌可能，胃底結構顯示欠清，不除外胃底受累可能，另食管下端及賁門區(qū)周圍多發(fā)淋巴結，肝胃間隙及腹膜后少許小淋巴結；4.左腎小囊腫。予以患者奧美拉唑靜滴，癥狀未見緩解。今患者為求進一步診療，遂就診我院門診，以“賁門惡性腫瘤”收住入院。病程中，患者神志清，精神欠佳，飲食差，睡眠可，大小便正常，近期體重無變化患者基本情況2021/3/29星期一3

實驗室檢查、心電圖、心臟彩超、腹部彩超無特殊異常。

2021/3/29星期一4①顱腦CT平掃未見異常。②食管下段、賁門區(qū)腫瘤，并周圍淋巴結腫大。③右肺上葉尖段小鈣化灶。④右肺上葉尖段、右肺下葉背段、左肺下葉后底段多發(fā)小結節(jié)。⑤兩肺下葉后外帶局限性肺纖維化。⑥主動脈、冠狀動脈硬化。⑦左腎囊腫。胸腹部增強CT2021/3/29星期一52021/3/29星期一62021/3/29星期一72021/3/29星期一82021/3/29星期一92021/3/29星期一10

于2017年11月02日全麻生效后取右側臥位，取左后外側切口約15cm，沿第7肋間進胸，于左肺下葉可觸及一約0.2cm*0.2cm包塊，切除后送術中冰凍，病檢回示考慮良性病變。打開并懸吊膈肌，斷下肺韌帶，探查腫瘤位于賁門部，大小約5*4cm。游離胃大小彎側，斷胃左及胃短動脈，保留血管弓，距腫瘤5cm直線切割器斷食管、胃，殘端予以包埋，25號吻合器將胃及食管吻合，吻合口周圍包埋，術中冰凍回示為中分化腺癌，兩側斷端未見癌殘留。放置胃管及十二指腸營養(yǎng)管一根，10號線間斷縫合膈肌，于左側腋中線置引流管一根，逐層關胸，術畢。術后給予抗感染、止咳化痰、止酸、輸血及白蛋白等對癥治療。目前恢復良好，已轉至普通病房。

2021/3/29星期一11食管惡性腫瘤的流行病學新疆高發(fā)哈薩克族高發(fā)2021/3/29星期一12食管癌病因1）.化學病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2).生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）.微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）.維生素類缺乏：VitA、B2、C等5).飲食習慣不良：煙、酒、熱食熱飲等6).遺傳易感因素2021/3/29星期一13食管癌病理2021/3/29星期一14食管癌的擴散和轉移1.直接擴散2.淋巴轉移：食管旁淋巴結、氣管旁淋巴結——頸部淋巴結、鎖骨上窩淋巴結3.遠處轉移：肝、肺、骨、腎上腺2021/3/29星期一15食管癌臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：梗噎感、胸骨后燒灼感、異物感、可無癥狀進展期表現(xiàn)：進行性吞咽困難（典型癥狀）、嘔吐、胸背疼痛、體重下降晚期表現(xiàn)：1.侵犯穿孔：疼痛、嗆咳、嘔血2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞3.惡病質：消瘦、貧血、低蛋白4.遠處轉移相關癥狀2021/3/29星期一16食管癌診斷1.病史2.X線食管鋇餐檢查

3.內(nèi)窺鏡檢查

4.食管拉網(wǎng)檢查5.CT檢查6.超聲內(nèi)鏡檢查2021/3/29星期一17日本食管協(xié)會（JES）第11版食管癌

TNM分期簡介目前存在國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會（UICC/AJCC）的TNM分期系統(tǒng)與JES的分期系統(tǒng)。長期以來，日本對消化道腫瘤的臨床研究和診治都有很多獨到的地方。此次主要介紹JES于2017年1月在《Esophagus》雜志刊出最新的第11版日本食管癌分類（TNM分期系統(tǒng)）。1.食管的分段UICC/AJCC主要依據(jù)奇靜脈弓和下肺靜脈作為區(qū)分胸上、中、下段的解剖標志。而JES依據(jù)氣管分叉和食管裂孔等劃分。JES將食管分為頸段食管（Ce）、胸段食管（Te）和腹段食管（Ae）。2021/3/29星期一18Ce：從食管入口到胸骨上切跡；Te：從胸骨上切跡到食管裂孔的上緣；胸上段食管（Ut）：從胸骨上切跡到氣管分叉；胸中段食管（Mt）：從氣管分叉到食管胃交界部進行等分后，上面一段；胸下段食管（Lt）：從氣管分叉到食管胃交界部進行等分后，下面一段的胸腔內(nèi)部分；Ae：從食管裂孔上緣到食管胃交界部；食管胃交界部（EGJ）：解剖學食管胃交界部向上下各2cm的區(qū)域。腹段食管也被包括在這個區(qū)域。2021/3/29星期一192

腫瘤所在位置

UICC/AJCC第8版依據(jù)腫瘤中點所在位置來定其所在段，而JES建議首先考慮依據(jù)腫瘤浸潤最深處所在位置，當浸潤最深處不確定時可以考慮依據(jù)腫瘤中點所在位置。2021/3/29星期一203

食管癌的區(qū)域淋巴結JES依據(jù)轉移淋巴結的位置來定N分期，而UICC/AJCC依據(jù)轉移淋巴結的數(shù)目來定N分期。在日本，三野淋巴結清掃是一種被廣泛應用的術式。2021/3/29星期一212021/3/29星期一222021/3/29星期一232021/3/29星期一242021/3/29星期一25早期X線表現(xiàn)1.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺損4.小的龕影2021/3/29星期一26內(nèi)窺鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：

a.直觀

b.可以活檢

c.早期癌陽性率高80%2021/3/29星期一27鑒別診斷（早期）1.食管炎2.食管憩室3.食管靜脈曲張2021/3/29星期一28鑒別診斷

賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤2021/3/29星期一29食管癌的治療1.手術治療2.放射治療3.化學治療4.其他2021/3/29星期一30外科治療仍然是食管癌治療的支柱1.切除胸段食管癌通常伴有廣泛的淋巴結轉移，包括頸、胸、腹等區(qū)域。手術通常采用經(jīng)右胸的胸腹食管切除和三野淋巴結清掃。決定食管切除的長度時，一定要考慮殘段食管殘留癌的可能性和淋巴結清掃的程度。癌殘留可能由于黏膜內(nèi)播散、上皮內(nèi)播散、脈管浸潤或黏膜內(nèi)轉移。腫瘤浸潤深度增加，黏膜下播散也會升高，有報道T2腫瘤可以沿黏膜下播散30mm。目前還沒有切除長度的標準。因而，確定切除長度需要依據(jù)：術前內(nèi)鏡檢查、食管造影、術中切緣快速冰凍、術中大體病理觀察（可以結合碘染色）。2021/3/29星期一312.淋巴結清掃胸段食管癌通常伴有廣泛的淋巴結轉移，包括頸胸腹等區(qū)域。可以通過超聲、CT、MRI和PET評估腫瘤位置、大小、浸潤深度等之后，再決定淋巴結清掃范圍。根治性外科通常是要頸胸腹三野淋巴結清掃。經(jīng)縱隔徑路可以被用來替代經(jīng)頸行頸段食管旁的淋巴結清掃（101）。

2021/3/29星期一322.1胸上段食管癌（Ut）上胸段食管癌通常伴有頸段和上縱隔淋巴結轉移。因而，淋巴結清掃應包括頸部。胸骨正中劈開或胸骨上端部分劈開可能更有助于清掃頸胸交界區(qū)的淋巴結。雖然Ut向下縱隔和腹腔淋巴結轉移率較低，但也建議三野清掃，其中腹腔區(qū)域要包括胃左動脈淋巴結。2021/3/29星期一332.2.胸中段食管癌（Mt）胸中段食管癌相對來說，淋巴結轉移更易累及頸胸（上中下縱隔）腹三個區(qū)域。由于除了頸段食管旁淋巴結，頸部其它區(qū)域淋巴結少有累及，故有建議可以經(jīng)胸路徑清掃頸部淋巴結（頸段食管旁）即可。當術前評估，經(jīng)胸徑路清掃頸部淋巴結可能不足夠時，加一個頸部徑路清掃雙側喉返神經(jīng)旁淋巴結直到甲狀腺上極就是很重要的。特別是101L淋巴結的清掃，鎖骨上淋巴結104組也是同樣。2021/3/29星期一342.3.胸下段食管癌（Lt）胸下段食管癌淋巴結轉移主要發(fā)生在縱隔和腹部，頸部轉移率相對較低。最佳的淋巴結清掃方法仍在討論中：有主張頸部淋巴結是經(jīng)胸徑路，還有主張加一個經(jīng)頸路徑。由于胸下段表淺癌的上縱隔淋巴結轉移率較低，有觀點認為這時候淋巴結清掃范圍可以縮小，頸部淋巴結可以不做清掃。2021/3/29星期一353.重建及吻合重建路徑胸前皮下、胸骨后、后縱隔是三個可用的路徑，近來，有更多的高位胸內(nèi)吻合，同時后縱隔路徑最常被使用。胃是最常用的代食管器官。當患者接受過胃切除手術或同時患胃癌時，可以采用結腸、回結腸或空腸移植。吻合可以分為頸部吻合和胸內(nèi)吻合。吻合位置可以根據(jù)腫瘤位置、代食管的器官和重建路徑來確定。胸內(nèi)吻合與高風險的胸內(nèi)吻合口并發(fā)癥有關。吻合技術包括手工吻合和器械吻合。胸內(nèi)吻合通常采用環(huán)形吻合器。由于吻合口瘺和吻合口狹窄對患者術后恢復和生活質量影響，所以對每例患者選擇最適當?shù)奈呛戏椒ǚ浅Ｖ匾?021/3/29星期一36挽救性手術（salvagesurgery）

日本第10版食管癌分類將挽救性手術定義為針對根治性放化療后的殘余癌或復發(fā)癌進行切除。它包括食管切除、淋巴結清掃、內(nèi)鏡切除等。另外，內(nèi)鏡治療之后的殘余癌或復發(fā)癌的手術，也可以被看作挽救性手術。挽救性手術指征是由腫瘤因素和患者特點決定的。腫瘤因素包括根治性切除的可能性和長期預后，患者因素包括患者身體狀況對手術的耐受力，重要器官的功能等。挽救性手術的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于單純手術或接受過術前化放療（放療劑量小于50Gy)的患者。報道的并發(fā)癥發(fā)生率，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如肺炎發(fā)生率為9%～62%，吻合口瘺發(fā)生率14%～39%。2021/3/29星期一37

需要特別留意的是，挽救性手術后由于組織缺血引起的并發(fā)癥，如氣管壞死、穿孔和胃壁壞死等發(fā)生率也顯著高于常規(guī)手術。據(jù)報道，挽救性手術的住院期間死亡率達7%～22%，顯示出該手術的高風險。在準備行挽救性手術前，高并發(fā)癥發(fā)生率和高住院死亡率需要被充分考慮。至于術后生存率，文獻報道術后5年生存率25%～35%。只有得到治愈性切除的患者，才有可能長期生存。實踐中，非治愈性切除率可能達到所有患者的12%～50%。由于非治愈性切除的預后很差，所以術前一定要充分評估。2021/3/29星期一38常見術后并發(fā)癥1.吻合口瘺：最嚴重并發(fā)癥2.吻合口狹窄3.乳