良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療

良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療1、眩暈的定義

眩暈是一種運(yùn)動幻覺或空間位象體會錯誤。病人主觀感覺自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動、升降、翻滾、浮沉或飄移感（閉眼不緩解）為主癥，多于頭位變動和睜眼時加重，常伴有惡心、嘔吐、出汗、眼球震顫、站立不穩(wěn)、傾倒等癥狀，常由前庭系統(tǒng)病變引起。臨床工作中須與頭暈和頭昏相鑒別。第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

?？沙霈F(xiàn)下列臨床癥狀1、

眩暈2、

眼球震顫3、

錯定物位（過示）和傾倒4、

自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2、眩暈的解剖基礎(chǔ)—平衡三聯(lián)

維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”：1）視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。2）深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺。3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動速度。雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天眩暈相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)耳（innerear）骨迷路：前庭、骨半規(guī)管、耳蝸膜迷路：橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管、膜蝸管聽神經(jīng)：蝸神經(jīng)、前庭神經(jīng)腦干前庭神經(jīng)核團(tuán)小腦皮層其他：脊髓、頭、頸、軀干、四肢橢圓囊和球囊由支柱細(xì)胞和毛細(xì)胞組成，毛細(xì)胞上方覆有一層膠體膜叫耳石膜，此膜系有多層以碳酸鈣結(jié)晶為主的顆粒即耳石和蛋白質(zhì)凝和而成（良性發(fā)作性位置性眩暈的解剖基礎(chǔ)）

第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

膜迷路解剖第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的診斷與治療

第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

定義

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignpositionalparoxysmalvertigo,BPPV）是頭部運(yùn)動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病?？蔀樵l(fā)性，也可為繼發(fā)性。第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)生率占末梢前庭疾病的20-40%10.7-64/100，000人群占老年人群的9%，隨年齡增長而增加婦女發(fā)病率比男性高約1.6~1或2~1第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1921年Borony首次描述此病1952年DixandHallpick描述了Dix-Hallpick檢查法1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石癥理論1979年Hall,

RubyandMcClure提出管結(jié)石癥理論第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天壺腹內(nèi)淋巴囊球囊橢圓囊(es)骨迷路第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性原因（50%-70%）繼發(fā)性原因（30%-50%）頭外傷（7%-17%）病毒性迷路炎（15%）梅尼埃?。?5%）偏頭痛(﹤5%)

內(nèi)耳手術(shù)(﹤1%)第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天BPPV的臨床類型

后半規(guī)管BPPV前（上）半規(guī)管BPPV外（水平）半規(guī)管BPPV混合型BPPV

以上四種類型可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天良性陣發(fā)性位置性眩暈的機(jī)制BPPV既可以由嵴頂結(jié)石也可以由管結(jié)石引起，在理論上能夠影響三個半規(guī)管中的每一個半規(guī)管，盡管上半規(guī)管發(fā)生率很小。第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天嵴頂結(jié)石癥：Schuknecht提出的壺腹嵴頂結(jié)石學(xué)說，由于變性的耳石碎片從橢圓囊中脫離，附著于后半規(guī)管的壺腹嵴頂，引起內(nèi)淋巴與壺腹嵴頂密度不同，從而使比重發(fā)生差異，導(dǎo)致壺腹嵴對重力作用的異常感知，引起眩暈第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

嵴頂結(jié)石癥的特點(diǎn)患者處于激發(fā)體位眩暈立即出現(xiàn)；眼震與眩暈的潛伏期相同；激發(fā)體位不改變，癥狀就持續(xù)存在。它可發(fā)生于后半規(guī)管也可發(fā)生于水平半規(guī)管，這種類型的BPPV相對少見。第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天管結(jié)石癥：各種原因?qū)е露撀浠蜃冃缘亩奂诤蟀胍?guī)管近壺腹處，當(dāng)頭位轉(zhuǎn)至激發(fā)位時，管石受到重力作用，向離壺腹方向移動，而形成離壺腹內(nèi)淋巴流使嵴頂發(fā)生移位，牽拉壺腹嵴，使該半規(guī)管的神經(jīng)元放電增加，引起眩暈及眼震。第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

管結(jié)石癥有以下特點(diǎn)患者處于激發(fā)頭位后眩暈的出現(xiàn)有1—40s的潛伏期；眼震與眩暈的潛伏期相同；眩暈和眼震的強(qiáng)度波動，先重后輕，時程不超過60s。管結(jié)石癥是BPPV最常見的類型。第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天后半規(guī)管位置性眩暈:：發(fā)生率最高。常常發(fā)生于坐位躺下或從躺下至坐位時，俯身，低頭或仰頭時．激發(fā)頭位時出現(xiàn)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴眼震，惡心及嘔吐．反復(fù)作激發(fā)頭位時，眩暈及眼震發(fā)作可減輕或不發(fā)生．整個發(fā)作的病程可謂數(shù)小時至數(shù)天，數(shù)月或數(shù)年．水平半規(guī)管病變時多于仰臥位左右轉(zhuǎn)動頭部時出現(xiàn)眩暈．第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天主觀性BPPV:在誘發(fā)位置期間典型眩暈,無眼震-手法復(fù)位有效.第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷

病史旋轉(zhuǎn)性眩暈（少數(shù)可只有頭暈）持續(xù)時間〈30秒由頭位運(yùn)動而激發(fā)(躺下、翻身、彎腰、抬頭、洗頭)第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天診斷BPPV的變位試驗(yàn)Dix-Hallpike或Side-lying試驗(yàn)：是確定后或上半規(guī)管BPPV的常用方法。滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（rollmaneuver）：是確定水平半規(guī)管BPPV的最常用方法第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Hallpike-Dix檢查（用于后或上半規(guī)管）

Hallpike-Dix檢查也稱為Barany檢查?；颊咦凰较蚧紓?cè)轉(zhuǎn)頭45°，快速躺下使頭懸垂與水平面呈30°角。這種體位正好使后半規(guī)管處于受重力牽拉的平面。黏附于壺腹嵴或浮動于半規(guī)管長臂的碎片會移動并引起眩暈和眼震。由于眩暈出現(xiàn)可能有潛伏期，這種體位應(yīng)維持30s。該體位也使上半規(guī)管處于相對懸垂的位置，因此上半規(guī)管BPPV也可誘發(fā)眩暈。

診斷－前后\M4V20098.MP4第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天TheDix-Hallpiketest引出特征性眼震伴眩暈，其特征為：①短潛伏期（一般1~5秒）；②有限持續(xù)時間（一般<30秒）；③患耳向下時誘發(fā)向地的旋轉(zhuǎn)性眼震（快相向上為后半規(guī)管BPPV，快相向下為上半規(guī)管BPPV）；管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間＜1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間≥1min，雙側(cè)均可誘發(fā)出明顯眼震時，則診斷為雙側(cè)性BPPV。④恢復(fù)坐立位時出現(xiàn)反向眼震；⑤反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性），少數(shù)病例為不疲勞性．第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Side-lying試驗(yàn)：側(cè)臥檢查患者坐于檢查床上頭向一側(cè)轉(zhuǎn)45°，然后快速向?qū)?cè)側(cè)臥，這樣處于向下耳的后半規(guī)管壺腹嵴受到重力的牽拉作用，管結(jié)石或嵴頂結(jié)石碎片誘發(fā)出眩暈和眼震。同樣，下位耳內(nèi)上半規(guī)管的碎片也可移動，引出眩暈和向下的旋轉(zhuǎn)性眼震?；颊呷缓蠡氐阶?，待確定無眩暈后，檢查對側(cè)。診斷－前后\M4V20100.MP4診斷－前后\M4V20102.MP4第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天患者仰臥頭屈曲２０度，然后頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動，并保持頭位１分鐘，觀察有無眩暈出現(xiàn)，頭位再轉(zhuǎn)回中線位，再快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)．觀察眩暈和眼震．眼震的特點(diǎn)：向地或離地的水平性眼震．多數(shù)眼震為疲勞性，少數(shù)持續(xù)存在不疲勞診斷－水平\M4V20099.MP4滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll

maneuver

)：

是確定水平半規(guī)管最常用的方法

第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天水平半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間＜1min；嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間≥1min。側(cè)別判斷：眩暈以向患側(cè)為重，向地性眼震以誘發(fā)眼震較強(qiáng)的一側(cè)定為患側(cè)，背地性眼震以相對弱的一側(cè)定為患側(cè)。第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

診斷依據(jù)頭部運(yùn)動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史。變位性眼震試驗(yàn)顯示上述眼震特點(diǎn)，且具有短潛伏期（＜30s）和疲勞性。case\01BPPVHHEADLEFT.avi

case\01BPPVHHEADRIGHT.avi

case\BPPV-RPSCHALLPIKERIGHT.avi

case\HALLPIKELEFT.avi第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療

通常確診后不必急于治療，可觀察一段時間，如未能自行緩解或反復(fù)發(fā)作再考慮康復(fù)手法治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病應(yīng)首選保守治療，無效者采取手術(shù)治療。前庭抑制藥物效果不明顯管結(jié)石復(fù)位法CRP\crp.exe

第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天12345第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Epley復(fù)位法:

治療\M4V20103.MP4Semont方法:治療\M4V20105.MP4Barbecue翻滾法:

治療\M4V20104.MP4

一般首先應(yīng)用管結(jié)石復(fù)位法治療管結(jié)石癥，Semont擺動法治療嵴頂結(jié)石癥。Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)用于治療后仍較輕微殘余癥狀的患者。(患者迅速向患側(cè)臥位，眩暈消失后保持30秒。然后坐起等待眩暈消失?；颊邞?yīng)向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動，停留30秒，坐起。整個治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。每天3次，如果連續(xù)2天無眩暈出現(xiàn)，可停止治療。)

第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天治療中護(hù)理:

治療室備有氧氣及搶救設(shè)備。在復(fù)位過程中，護(hù)士可握住患者的手，以防墜床，并協(xié)助其側(cè)身，側(cè)身后用雙手扶住患者的頭，保持頭位不動，同時注意觀察患者面色、呼吸、脈搏等。治療后護(hù)理及出院指導(dǎo):

治療后在治療室觀察休息10-20min，無不良反應(yīng)再讓患者回家，不開車，同時囑其24h內(nèi)不要臥倒或低頭，盡量保持頭立位，但不必緊張，在頭立位時可緩慢轉(zhuǎn)頭。夜間睡眠可在床上取45。半臥位,勿使患耳向下。1周內(nèi)盡量避免劇烈活動頭部，保證充足睡眠。眩暈與情緒因素有關(guān)，因此，鼓勵患者多參加比較感興趣的活動，分散注意力，保持心情舒暢愉快。病情復(fù)發(fā)后及時就診，切不可在家自己手法復(fù)位治療，以防不測。第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

療效評估療效評價：短期：1周；長期：3個月。痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈或位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天管石復(fù)位法效果分析165例BPPV患者采用管石復(fù)位治療，83個患者（66.4%）首次治愈。62例老年BPPV患者首次治愈率為78%該療法安全，但對有嚴(yán)重頸椎疾患、脊柱畸形、嚴(yán)重心腦血管疾病者應(yīng)慎重。第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天復(fù)位技術(shù)的影響因素準(zhǔn)確做出定側(cè)、定位是選擇合適復(fù)位技術(shù)治療的關(guān)鍵前提。許多學(xué)者認(rèn)為眼震判定的困難或誤差，是造成HSC-BPPV(<75％)

復(fù)位療效低于PSC-BPPV(>90％)。

治療者的技術(shù)熟練程度、經(jīng)驗(yàn)，患者的可配合程度?；旌闲虰PPV第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天管結(jié)石復(fù)位法的并發(fā)癥

1、前半規(guī)管及外半規(guī)管BPPV：1項(xiàng)研究連續(xù)觀察了85例后半規(guī)管結(jié)石癥的CRT治療，7d后，2例出現(xiàn)了前半規(guī)管BPPV。作者認(rèn)為可能是由于在治療中或治療后臥位時位覺砂碎片移入前半規(guī)管或外半規(guī)管。這些續(xù)發(fā)性BPPV均可治愈。Baloh也曾提及管結(jié)石復(fù)位法是外規(guī)管BPPV的一種原因。治療過程和隨訪評價過程中注意觀察眼震，有助于發(fā)現(xiàn)CRT的這些并發(fā)癥并適時處理。2、頸部僵直和肌痙攣：這是保持頭直立位置的結(jié)果。應(yīng)建議患者定期取下頸部軟固定，并在水平方向運(yùn)動頸部。3、眩暈、惡心：檢查和治療過程中有些患者可能出現(xiàn)較劇烈的眩暈和惡心，要求患者在診室坐位安靜休息，好轉(zhuǎn)后再離開。第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率為20%-30%老年人復(fù)發(fā)率為51%第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天BPPV-手術(shù)對少數(shù)患者癥狀明顯，持續(xù)期超過一年，或嚴(yán)重影響工作和生活的可選擇外科手術(shù)治療。但在決定手術(shù)之前，必須作全面的神經(jīng)學(xué)檢查，以排除中樞性疾患。后壺腹神經(jīng)切斷術(shù):后壺腹神經(jīng)是唯一將后半規(guī)管沖動傳導(dǎo)到大腦平衡部分的神經(jīng)，手術(shù)難度大，易損傷耳蝸神經(jīng)而造成感覺神經(jīng)性聾。目前大多已被后半規(guī)管阻塞術(shù)所代替。后半規(guī)管阻塞術(shù)第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天《梅尼埃病診斷依據(jù)和療效評定（2006年，草案）》定義

梅尼埃病是一種特發(fā)性內(nèi)耳病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動性感音性聽力損失，耳鳴和耳脹滿感。梅尼埃病的基本病理改變?yōu)槟っ月贩e水。為耳科常見病，患病居外周性眩暈的首位。

第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)

1.發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20min至數(shù)小時。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。

2.波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。

3.可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。

4.前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和（或）前庭功能異常。

5.排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等引起的眩暈。

第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天臨床分期

早期：間歇期聽力正常或有輕度低頻聽力損失。

中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率均有聽力損失。

晚期：全頻聽力損失達(dá)中重度以上，無聽力波動。

第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天可疑診斷（梅尼埃病待診）1

僅有1次眩暈發(fā)作，純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，伴耳鳴和耳脹滿感。

2

發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時。聽力正常，不伴耳鳴及耳脹滿感。

3

波動性低頻感音神經(jīng)性聽力損失?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象。無明顯眩暈發(fā)作。

4

排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等引起的眩暈。

第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

＜＜突發(fā)性聾診治指南(建議案)＞＞

定義突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3天以內(nèi)，原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相連的兩個頻率聽力下降20dBHL以上。

診斷依據(jù)1.

突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3天以內(nèi)。2.

非波動性感音神經(jīng)性聽力損失,可為輕、中或重度，甚至全聾。至少在相連的兩個頻率聽力下降20dBHL以上。多為單側(cè)，偶有雙側(cè)同時或先后發(fā)生。3.

病因不明（未發(fā)現(xiàn)明確原因包括全身或局部因素）。4.

可伴耳鳴、耳堵塞感。5.

可伴眩暈、惡心、嘔吐,但不反復(fù)發(fā)作。6.

除第八顱神經(jīng)外,無其它顱神經(jīng)受損癥狀。第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（二）突聾與梅尼埃病鑒別

突聾病人常伴有眩暈（1/2），但不反覆發(fā)作，僅一次發(fā)作導(dǎo)致耳聾而終結(jié)；無中低頻聽閾的動態(tài)變化；聽力損失多在60dB以上，重振現(xiàn)象陽性率低。雖二者均可能有末梢前庭障礙，但突聾前庭功能減弱者較少，80%屬于正常。突聾有時有方向交換性眼震，在發(fā)病3天內(nèi)可見迷路興奮期快相向患側(cè)的自發(fā)性眼震，其后轉(zhuǎn)向快相向健側(cè)的麻痹性眼震。后者發(fā)病早期聽力喪失很少，呈波動性聽力曲線，聽力損失不超過60dB。梅尼埃病幾乎都有重振現(xiàn)象。第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天前庭康復(fù)治療前庭康復(fù)治療（VestibularRehabilitationTherapy,VRT）是一種特殊的非藥物療法，目的是通過一系列有針對性的個體化康復(fù)訓(xùn)練方案，提高患者的前庭位覺、視覺和本體感覺對平衡的協(xié)調(diào)控制能力，調(diào)動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，減輕或消除病人的頭暈、眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質(zhì)量。第49頁,共55頁，2024年2月25日，星期天訓(xùn)練計劃應(yīng)由具有前庭康復(fù)專業(yè)知識的醫(yī)師制定，并由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)師來完成。近幾年在美國，系統(tǒng)的眩暈-前庭平衡功能評定和前庭康復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)成為成熟的技術(shù)，在耳鼻喉科，神經(jīng)內(nèi)科、精神科、矯形康復(fù)科、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、理療科和老年病科等很多醫(yī)學(xué)學(xué)科廣泛開展，以此項(xiàng)技術(shù)為基礎(chǔ)的平衡中心（BalanceCenter）也層出不窮。第50頁,共55頁，2024年2月25日，星期天（一）前庭康復(fù)機(jī)制

當(dāng)一側(cè)或雙側(cè)前庭器官損傷后可導(dǎo)致失衡感，但經(jīng)過一段時間后，平衡功能會出現(xiàn)不同程度的恢復(fù)。這種現(xiàn)象是由前庭系統(tǒng)本身的特性決定的，包括細(xì)胞功能恢復(fù)、中樞興奮性沖動發(fā)放率的自發(fā)性重建、前庭代償、前庭適應(yīng)和前庭習(xí)服等。但是代償、適應(yīng)和習(xí)服形成后，如果功能重組構(gòu)架比較脆弱，則眩暈會再次發(fā)作。前庭康復(fù)訓(xùn)練有助于前庭系統(tǒng)功能的恢復(fù)和鞏固，早期干預(yù)對于提高康復(fù)質(zhì)量是非常重要的。第51頁,共55頁，2024年2月25日，星期天前庭可塑性

中樞神經(jīng)及前庭系統(tǒng)的可塑性和代償能力是前庭康復(fù)訓(xùn)練的主要理論依據(jù)。前庭康復(fù)就是通過一系列反復(fù)的可誘發(fā)眩暈的動作作為刺激信號，促進(jìn)前庭代償和前庭習(xí)服的產(chǎn)生。前庭代償：短期的，可消退，需反復(fù)鞏固，左可傳到右。前庭習(xí)服：長期的，