骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療黃宏興教授

骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療黃宏興教授中國人口逐漸老齡化

≥60yrs6.1%7.6%8.6%20.0%≥65yrs3.5%4.9%5.6%12.9%

1964198219902025國人平均壽命:1945年為35歲，2010年延長至74.83歲10年提高3.43歲第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天全國2006年50歲以上人群中：6944萬骨質(zhì)疏松患者2億1千萬存在低骨量骨質(zhì)疏松是骨骼健康的“勁敵”中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)。中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志。2011;4(1):2－17.14.40%20.70%第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部2009年

《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查》骨和關(guān)節(jié)疾病骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)炎糖尿病冠心病中風癌癥超過1.5億中老年人正遭受骨和關(guān)節(jié)疾病折磨骨質(zhì)疏松：8000萬關(guān)節(jié)炎：1億以上第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折已成為全球嚴重的疾病負擔國際骨質(zhì)疏松基金會：全世界每3秒發(fā)生1次骨質(zhì)疏松骨折1/2女性和1/5的男性會在50歲后遭遇一次骨折50%的人在遭受1次骨質(zhì)疏松骨折后會遭受第2次骨折20%的髖部骨折者在骨折后6個月內(nèi)死亡IOFreport2012，CapturetheFracture:Aglobalcampaigntobreakthefragilityfracturecycle第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折也是中國人的健康痼疾50歲以上人口髖部骨折患者數(shù)：2006年：68.7萬預(yù)計2020年：163.8萬預(yù)計2050年：590.8萬50歲以上人口椎體骨折患者數(shù)：目前：女性患病率15%預(yù)計2020年：3675萬預(yù)計2050年：4850萬《骨質(zhì)疏松癥中國白皮書2010》：中國健康促進基金會骨質(zhì)疏松防治中國白皮書編委會.骨質(zhì)疏松癥中國白皮書.中華健康管理學(xué)雜志，2009;3(3):148-154第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折費用巨大1.AACEGuidelines.以美國2005年骨質(zhì)疏松性骨折治療費用為例：骨質(zhì)疏松性骨折費用巨大，其中髖部骨折治療費用最高2005年共200萬例骨折第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天中國髖部骨折醫(yī)療費用持續(xù)增加中國髖部骨折患者直接醫(yī)療費用在2007年是3603美元，并以每年6%增長而髖部骨折醫(yī)療直接總費用更高，在2006年是15億美元，預(yù)計2050年將增長至2647億美元

中國髖部骨折患者的直接醫(yī)療費用中國髖部骨折直接醫(yī)療總費用1.Epidemiology,CostsandburdenofosteoporosisinAsia2009./download/osteofound/filemanager/publications/pdf/Asian-audit-09/1-2009-Asian_Audit-China.pdf第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天廣東省部分地區(qū)女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥調(diào)查分析

(2010.10-2011.1))第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥知曉率和診斷率低吳琨,等.中國骨質(zhì)疏松雜志.2011,17(6):503-508.對50歲以上綜合醫(yī)院門診就診患者的問卷調(diào)查結(jié)果已知曉自己患有骨質(zhì)疏松/低骨量第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥概述——定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO定義1

“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病”

NIH定義2

“骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量”

1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.

2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥概述—分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）

老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）

特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥本指南僅涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.三類第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天特點：本病多發(fā)于絕經(jīng)后婦女、老人和多種慢性疾病患者，尤以絕經(jīng)期后的女性多見，男：女＝1：7，且具有三高(發(fā)病率高、病致殘率高、醫(yī)療費用高)，二長(病程長、療程長)，一低(生存質(zhì)量低)的特點。隱蔽性強：隱形殺手不查不知道、癥狀不特異、骨折才知道。危害性大：骨質(zhì)疏松癥第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S患者(%)骨質(zhì)疏松性骨折致死、致殘率高40%不能獨立行走30%永久致殘20%1年內(nèi)死亡80%髖部骨折1年后至少有一項日?；顒硬荒茏岳?00%80%60%40%20%0%第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥概述—臨床表現(xiàn)骨折

腰背疼痛或周身骨骼疼痛臨床表現(xiàn)脊柱變形疼痛

骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限

脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動而發(fā)生的骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的嚴重并發(fā)癥：骨折骨質(zhì)疏松的嚴重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）骨質(zhì)疏松性骨折的最常見部位是脊椎、髖部和前臂遠端髖部骨折男性：6%女性：17.5%椎體骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%WHOStudyGroup,1994WHOtechnicalReportSeriesNo843,Geneva:WHO,1994.1-129.第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天病例-洪某某、陳某某第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天病例-劉某某第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天病例-劉某某第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天病例-芩某某第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松危險因素及風險評估骨質(zhì)疏松的危險因素骨質(zhì)疏松的風險評估工具跌倒及其危險因素危險因素及風險評估2011年新指南1新增：更詳細闡述危險因素風險評估工具風險預(yù)測工具跌倒及其危險因素2006年指南2簡單闡述了危險因素沒有風險評估1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.2.臨床診療指南：骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊.人民衛(wèi)生出版社.2006.第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的危險因素固有因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天哪些人容易患『骨質(zhì)疏松癥』？亂減肥，怕日曬，少運動。--都市生活三大殺手第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的風險評估如何篩查風險人群——風險評估新指南推薦了幾種得到國際公認的簡易風險評估工具推薦2種簡易評估方法作為初篩工具國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具骨折風險預(yù)測簡易工具(FRAX?)用于骨質(zhì)疏松骨折風險預(yù)測原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）

骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題（1）您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時降低了（超過3cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。NationalOsteoporosisFoundation./sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)此工具基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質(zhì)疏松危險因素并進行骨密度測定，通過最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算方法是：（體重-年齡）×0.2

結(jié)果評定如下：風險級別OSTA指數(shù)低>-1中-1～-4高<-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天27骨折風險預(yù)測簡易工具(FRAX?)TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.http://www.shef.ac.uk/FRAX/第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天跌倒及其危險因素環(huán)境因素健康因素神經(jīng)肌肉因素恐懼跌倒光線暗年齡行動障礙平衡功能差路上障礙物女性藥物肌肉無力地毯松動心律失常久坐、缺乏運動駝背衛(wèi)生間缺乏扶手視力差抑郁癥感覺遲鈍路面滑應(yīng)急性尿失禁精神和認知能力疾患以往跌倒史焦急和易沖動直立性低血壓營養(yǎng)不良原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的診斷檢查和評估個人的身體狀況，日常生活習慣與方式，以幫助診斷致病的原因。了解骨的存量－檢查骨密度了解骨量流失速度－生化指標測定第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥診斷臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥診斷(基于骨密度測定)骨密度——指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進行測量。骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DXA）DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標準外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計算機斷層照相術(shù)（QCT）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥診斷(基于骨密度測定)基于骨密度測定的診斷標準參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標準。基于DXA測定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(測定值-骨峰值)/正常成人骨密度標準差。正常骨量低[骨質(zhì)減少]骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥>?1?1~?2.5<?2.5<?2.5并伴有脆性骨折診斷T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：

Z值=(測定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標準差原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.T值第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥診斷(基于骨密度測定)第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天測定骨密度的臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性（2011新增）OSTA結(jié)果≤-1（2011新增）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨轉(zhuǎn)換生化標志物骨轉(zhuǎn)換生化標志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風險評估、了解病情進展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測等骨形成標志物骨吸收標志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）Ⅰ型原膠原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）Ⅰ型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿Ⅰ型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦的敏感性相對較好指標是：Ⅰ型原膠原N-端前肽(PINP)血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天36預(yù)防和治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天37預(yù)防的目的及措施

獲得理想的骨峰值應(yīng)于兒童時期開始，予合適的飲食、運動及光照

減少骨量丟失及時識別及盡量避免骨質(zhì)疏松癥的高危因素避免發(fā)生脆性骨折避免發(fā)生脆性骨質(zhì)或再次骨折預(yù)防原則：營養(yǎng)、陽光、運動第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天38骨質(zhì)疏松癥治療目的緩解疼痛糾正骨重建，改善骨質(zhì)量降低骨折率

降低骨折發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，是治療的主要目標第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式：飲食、運動、防止跌倒等骨健康基本補充劑：鈣劑和維生素D藥物干預(yù)康復(fù)治療第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)用藥鈣劑：絕經(jīng)后婦女和老年人平均每日應(yīng)補充的元素鈣量500～600mg鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化（用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用）高鈣血癥時應(yīng)避免使用鈣劑維生素D：成年人推薦劑量200IU（5μg）/d；老年人推薦劑量400～800IU（10～20μg）/d；骨質(zhì)疏松癥患者,劑量800～1200IU（20～30μg）/d有條件的醫(yī)院酌情檢測患者血清25OHD水平，了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當補充維生素D國際骨質(zhì)疏松基金會建議老年人血清25OHD水平≥30ng/mL（70nmol/L），以降低跌倒和骨折風險第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天藥物干預(yù)----適應(yīng)癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）無論是否有過骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為“高風險”FRAX?工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松藥物治療原則a目標原則

1.主要目標：降低骨質(zhì)疏松性骨折風險（預(yù)防首次和再次骨折）

2.具體目標：減緩、改善、矯治導(dǎo)致骨松性骨折的風險因素低骨量（骨量低下→骨松改變）異常骨代謝（轉(zhuǎn)換狀態(tài)）有關(guān)導(dǎo)致骨量和骨質(zhì)量的危險因素（固有、非固有）1.BodyJJetal:OsteoporosInt,2010,21:1657-16802.CommingsSRetal:JBMR,2013,3:433-438第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

骨質(zhì)疏松藥物治療原則b3.藥物治療的個體化原則人群差異性治療可達目標:60’yr.≠85’yr.

個體差異性治療1.Servermanetal:OsteoporosInt,2011,22:1-92.CummingsSRetal:JBMR,2013,3:433-438循證醫(yī)學(xué)規(guī)范操作

個體化各國指南并無制定個患者目標治療決策

Goal-directedtherapy3.藥物治療的個體化原則人群差異性治療可達目標:60’yr.≠85’yr.

個體差異性治療循證醫(yī)學(xué)規(guī)范操作個體化各國指南并無制定個患者目標治療決策

Goal-directedtherapy第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的藥物概覽a）以抑制骨吸收為主要機制的藥物雙膦酸鹽類藥物選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）雌激素類降鈣素類阿侖膦酸鈉或阿侖膦酸鈉+維生素D利噻膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉唑來膦酸注射液雷洛昔芬雌二醇類：17-β雌二醇、戊酸雌二醇結(jié)合雌激素雌孕激素復(fù)合制劑替勃龍鮭魚降鈣素：有鼻噴劑和注射劑鰻魚降鈣素：注射劑b）促進骨形成為主要機制c）多重作用機制甲狀旁腺激素rhPTH（1-34）鍶鹽類活性維生素D及其類似物維生素K類特立帕肽雷奈酸鍶骨化三醇?α-骨化醇四烯甲萘醌骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標準第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天藥物治療能消除首次和再次骨折？1.降低骨折就可降低死亡率，2.骨松癥與衰老進程的機制相同，3.骨松癥系基因、環(huán)境和生活方式綜合作用結(jié)果，4.從某種意義上講是一類超常速的衰老現(xiàn)象

只能降低，不能消滅第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

降低首次和再次骨折藥物治療三注意積極矯正異常骨丟失

(包括伴發(fā)其他疾病和用藥所致)2.積極緩解骨松及骨折后不適癥狀3.盡可能縮減殘疾程度，保護好殘存功能最大限度的發(fā)揮第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天各類藥物的推薦療程及注意事項藥物推薦療程注意事項鈣和維生素D（含活性維生素D）長期定期監(jiān)測血、尿鈣水平降