肺癌護(hù)理個案體會教學(xué)培訓(xùn)課件

肺癌護(hù)理個案體會目錄相關(guān)知識1學(xué)習(xí)體會病例簡介護(hù)理措施content目錄2341相關(guān)知識概述原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)，簡稱肺癌(lungcancer)，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞的生物特性有關(guān)。病因與發(fā)病機(jī)制

肺癌的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)（1）吸煙公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險因素（2）職業(yè)致癌因子（3）空氣污染（4）電離輻射（5）飲食與營養(yǎng)維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤（6）其他肺結(jié)核、病毒感染、機(jī)體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素病理和分類1.解剖學(xué)部位分類：中央型周圍型2.組織病理學(xué)分裂：非小細(xì)胞癌（NSCLC）小細(xì)胞癌是肺癌中惡性程度最高的一種（SCLC）鱗狀上皮細(xì)胞癌多見，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機(jī)會多。腺癌大細(xì)胞癌等鱗狀上皮細(xì)胞癌多見，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機(jī)會多。腺癌大細(xì)胞癌等臨床表現(xiàn)(一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀1.咳嗽早期：刺激性干咳晚期：支氣管狹窄，咳嗽加重，帶有金屬音2.咯血持續(xù)性，不易控制3.喘鳴4.胸悶、氣短氣管受壓，胸腔積液，心包積液5.體重減輕晚期惡病質(zhì)6.發(fā)熱臨床表現(xiàn)（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、壓迫喉返神經(jīng)、上腔靜脈阻綜合征、Horner綜合征（三）由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（四）肺外表現(xiàn)包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱伴癌綜合征。實(shí)驗室及其他檢查1.細(xì)胞學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞檢查2.影像學(xué)檢查X線檢查（胸部普通X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌最重要的方法之一）CT檢查磁共振（MRI）3.纖維支氣管鏡檢查可獲取組織供組織學(xué)診斷4.其他如經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺活檢、腫瘤標(biāo)志物檢查、胸腔鏡檢查等治療要點(diǎn)肺癌的治療室根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢，合理地、有計劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段。1.手術(shù)治療非小細(xì)胞癌早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療2.化學(xué)治療小細(xì)胞癌以化療為主3.放射治療是從局部消除肺癌病灶的一種手段。在各類型肺癌中，小細(xì)胞癌對放射療法敏感性較高，鱗癌次之，肺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低。4.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋咪唑等5.其他治療如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動脈灌注及栓塞治療等概述而癌細(xì)胞經(jīng)血路腹膜轉(zhuǎn)移或腹膜直接種植生長，則稱為腹膜轉(zhuǎn)移癌。有時僅以腹水為其突出表現(xiàn)，而原發(fā)病灶卻不明顯。直接轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移支氣管內(nèi)播散2病例簡介病例介紹20XX-XX-XX入院20XX-XX-XX腹脹明顯好轉(zhuǎn)20XX-XX-XX出院患者姓名：劉XX性別：x年齡：xx歲籍貫：XXXX主訴：胸痛、咳嗽，咯吐少量白色泡沫痰，腹脹。診斷：左肺腺癌IV期化療后腹膜轉(zhuǎn)移護(hù)理體檢T：36.5℃R：20次/分P：80次/分BP：135/90mmHg身高：176cm體重：80Kg腹膨隆，移動性濁音陽性。左側(cè)胸痛，疼痛評分：3分。既往有高血壓病史5年余，規(guī)律口服馬來酸依那普利控制血壓，有“青霉素”過敏史。小便量少，每日約600~800ml。實(shí)驗室檢查：血生化示：血糖：6.94mmol/L肌酐：114umol/L腫瘤指標(biāo)：糖類抗原125：555.7u/ml癌胚抗原：13.4u/ml上腹部ＣＴ示：腹腔大量積液治療措施20XX-XX-XXXX:XX醫(yī)囑局麻下行腹腔穿刺術(shù)，引流出暗紅色液體1000ml后夾管，置入深度13厘米，妥善固定引流管。操作前腹圍98厘米，引流后腹圍97厘米。3護(hù)理措施體液過多的護(hù)理主要護(hù)理問題及相應(yīng)措施指導(dǎo)患者臥床休息觀察記錄腹脹的程度、監(jiān)測水電解質(zhì)、出入量觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量嚴(yán)格控制鈉和水的攝入避免腹內(nèi)壓力驟然升高的因素芒硝外敷緩解腹脹時間XX.XXXX.XXXX.XXXX.XXXX.XXXX.XXXX.XXXX.XX腹圍98cm97cm96cm94cm92cm90cm89cm87cm腹脹情況腹脹好轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)腹脹評分6分4分2分芒硝外敷咳嗽的護(hù)理主要護(hù)理問題及相應(yīng)措施01觀察咳嗽咳痰的頻率，節(jié)律，時間，痰液的色、質(zhì)、量，有無痰中帶血。02痰多時遵醫(yī)囑與霧化吸入，變換體位拍背協(xié)助排痰。餐后半小時內(nèi)禁止拍背排痰。03保持室內(nèi)空氣新鮮，避免刺激性氣味。主要護(hù)理問題及相應(yīng)措施肺癌多處骨轉(zhuǎn)移疼痛的護(hù)理觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間及規(guī)律。疼痛者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑解釋疼痛的原因，機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施盡可能滿足病人對舒適的需要，做好各項衛(wèi)生，保持室內(nèi)環(huán)境舒適等中醫(yī)操作耳穴埋籽，取穴：垂前、肺、交感，支氣管疼痛的護(hù)理主要護(hù)理問題及相應(yīng)措施按時巡視病房、觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。每次觀察時都需擠捏引流管，防止術(shù)后血塊、脫落組織碎屑堵塞導(dǎo)管。將引流管用別針固定于床旁。床上翻身活動時避免拖拉，折疊。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫滲出，每周更換穿刺點(diǎn)貼膜及引流袋一次，平躺是固定高度不超過腋中線，離床活動時，固定于衣服下角，不超過引流口處，防止逆行感染。主要護(hù)理問題及相應(yīng)措施心理護(hù)理與病人交流，關(guān)心病人痛苦護(hù)理技術(shù)操作熟練，取得病人的信賴督促家屬多陪伴，消除患者的絕望心理和不良刺激傾聽主訴，了解病人焦慮的原因及程度，識別問題所在主要護(hù)理問題及相應(yīng)措施飲食的護(hù)理給予高熱量，高維生素的易消化的食物。適當(dāng)補(bǔ)充蛋白，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉，牛奶等。食療方蟲草花杞大棗湯。主要護(hù)理問題及相應(yīng)措施健康教育指導(dǎo)病人和家屬了解本病的發(fā)病、加重的相關(guān)因素，解釋病情，是其患者及家屬正確認(rèn)識疾病。發(fā)放肺癌的健康教育手冊及引流管的相關(guān)護(hù)理知識。4護(hù)理體會體會芒硝的作用機(jī)制為瀉熱軟堅,治實(shí)熱積滯。芒硝的化學(xué)成分是含水硫酸鈉，外敷是可利用其高滲吸水效應(yīng)而消腫止痛[4]。外敷治療腹水病癥療效顯著，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用。而中醫(yī)治療疼痛常用辨證施治中藥，雖有一定效果，但存在服藥起效慢且易復(fù)發(fā)之弊，若結(jié)合耳穴貼壓治療，可以顯著提高療效，尤其在止痛方面，有時可以起到立竿見影之功。體會本病取垂前、交感能鎮(zhèn)靜安神，消炎止痛，具有調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮和抑制功能。取肺對應(yīng)原發(fā)病灶，耳貼能迅速通過神經(jīng)體調(diào)節(jié)達(dá)到止痛效果?？傊?，耳貼治療為非創(chuàng)傷性治療，易被患者接受，又能節(jié)省藥費(fèi)開支，減少了止疼藥給患者帶來的不良反應(yīng)。我希望在今后的工作中，汲取中醫(yī)之所長，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，為患者提供更高質(zhì)量的服務(wù)。感謝聆聽

肺癌原發(fā)性支氣管肺癌PrimaryBronchogenicCarcinoma定義發(fā)病率及死亡率病因(etiologicalfactor)病理分類肺癌臨床分型臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)診斷（diagnose)治療(therapy)預(yù)防content目錄定義AC簡稱肺癌（LungCancer）指起源于氣管粘膜或腺體的癌癥發(fā)病率及死亡率1234是目前最常見、發(fā)展最快的惡性腫瘤全球肺癌發(fā)病率（男性）居癌癥發(fā)生的榜首占癌癥死亡原因的第一位全世界死亡134萬/年統(tǒng)計數(shù)據(jù)Content發(fā)病率及死亡率ABC發(fā)病率及死亡率AC7.17/10萬人15.9/10萬人死亡率病因(etiologicalfactor)AC病因(etiologicalfactor)AC吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高國內(nèi)資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸煙有關(guān)病因病因(etiologicalfactor)AC2職業(yè)病因(etiologicalfactor)AC45633大氣污染煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣4電離輻射自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線5飲食與營養(yǎng)維生素A及其洐生物?胡羅卜素缺乏，肺癌發(fā)生率增高。6其它氣道慢性刺激（炎癥、疤痕）遺傳因素（致癌及抑癌基因變化）原癌基因---myc、ras、c-jun、src、lck

抑癌基因---P53、Rb、nm23、P16病理分類AC按細(xì)胞形態(tài)特征及分化程度分：1、鱗狀上皮細(xì)胞癌最常見，占40-50%，多中央型易致管腔阻塞生長緩慢、轉(zhuǎn)移較晚常見于老年人、男性，與吸煙有關(guān)2、未分化小細(xì)胞癌（燕麥細(xì)胞癌）占10-15%，多中央型年齡較輕（40歲左右），與吸煙有關(guān)惡性程度高、生長快、侵襲力強(qiáng)、轉(zhuǎn)移早3、大細(xì)胞未分化癌可中央型或周圍型轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞癌晚，手術(shù)切除機(jī)會較多6、混合型鱗腺癌、未定型(分化差或未分化)癌、類癌、支氣管腺體癌5、支氣管—肺泡癌（肺泡癌）占2-5%，屬腺癌的亞型沿肺泡壁生長可呈彌漫小結(jié)節(jié)分布或局部腫塊4、腺癌占25%，多周圍型(包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管－肺泡癌、實(shí)體癌粘膜形成)、女性多見,與吸煙無關(guān)局部浸潤及血行轉(zhuǎn)移早(血管豐富),易出現(xiàn)胸水,易轉(zhuǎn)移至肝、腦、骨骼分類病理分類C

由于小細(xì)胞癌生物學(xué)行為，以及對放、化療敏感性與其他類型肺癌明顯差異，故臨床上將肺癌分為：小細(xì)胞癌（SmallCellLungCancer,SCLC）非小細(xì)胞癌（Non-SmallCellLungCancer,NSCLC）包括鱗癌、腺癌、肺泡癌肺癌臨床分型AC由于小細(xì)胞癌生物學(xué)行為，以及對放、化療敏感性與其他類型肺癌明顯差異，故臨床上將肺癌分為：按生長部位分為：中央型肺癌生長在段以上的支氣管，以鱗癌、未分化癌多見周圍型肺癌生長在段支氣管以下，以腺癌多見AC臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)咳嗽最常見，早期癥狀，抗炎無效早期—刺激性—頑固性、陣發(fā)性腫瘤增大—堵塞管腔—阻塞性—持續(xù)高音調(diào)，帶金屬音咯血占50-60%，持續(xù)性或間斷性痰中帶血，大咯血少見占30%胸悶或胸痛持續(xù)性鈍痛、隱痛、胸部沉重感發(fā)熱一般不發(fā)熱，可有低熱喘鳴腫瘤支氣管狹窄喘鳴時間短暫、部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失體重下降消瘦—惡病質(zhì)1.原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征C臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征A胸痛

侵犯胸膜、肋骨劇烈胸痛C呼吸困難、氣促B聲嘶

腫大淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲帶麻痹AC臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)呼吸困難管腔內(nèi)腫瘤腫瘤或腫大淋巴結(jié)病變廣泛腫瘤侵犯胸膜、心包膜腫瘤侵犯膈神經(jīng)大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯壓迫氣管、大支氣管、肺泡癌胸腔積液、心包積液膈肌麻痹呼吸困難管腔內(nèi)腫瘤腫瘤或腫大淋巴結(jié)病變廣泛腫瘤侵犯胸膜、心包膜腫瘤侵犯膈神經(jīng)大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯壓迫氣管、大支氣管、肺泡癌胸腔積液、心包積液膈肌麻痹A吞咽困難臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)膈肌麻痹上腔靜脈受壓綜合征何納氏征（Horner’sSyndrome）侵犯胸膜、心包膜臂叢受壓AC臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)顱高壓頭痛、嘔吐、腦疝腦肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食肝疼痛及壓痛骨淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)3.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀和體征轉(zhuǎn)移至：1243AC臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)4.肺外表現(xiàn)又稱副癌綜合征（ParaneoplasticSyndrome）1342多見于鱗癌杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病肌力下降（重癥肌無力）、精神錯亂小腦運(yùn)動失調(diào)、眼球震顫、神經(jīng)—肌肉綜合征多見于小細(xì)胞癌分泌異位激素促腎上腺皮質(zhì)樣激素柯興氏征甲狀旁腺樣激素:高鈣、低磷血癥,多尿、煩渴、便秘、心律失常、精神錯亂抗利尿激素:水、鈉潴留,水中毒表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)5-羥色胺增多，哮喘、皮膚潮紅陣發(fā)性心動過速、水瀉類癌綜合征診斷（diagnose)1234567早期診斷

關(guān)鍵在于提高警惕加強(qiáng)宣教、普及防癌知識刺激性咳嗽、持續(xù)2-3周以上，治療無效者X線胸片示局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶或單側(cè)肺門增大＞40歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌反復(fù)同一部位肺炎持續(xù)或間斷痰中帶血，無其他原因可解釋者單側(cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變血性胸水，增長迅速，無毒性癥狀原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛、杵狀指診斷（diagnose)X線：包括胸片CT、磁共振痰脫落細(xì)胞檢查—陽性率達(dá)70-80%纖維支氣管鏡檢—陽性率中央型達(dá)90%-93%組織活檢脫水脫落細(xì)胞及腫瘤標(biāo)記物檢查放射性核素掃描（SPECT）及PET剖胸探查—無法確診高度可疑11432765診斷（diagnose)132肺門塊影、分葉狀（腫瘤+肺門或縱隔腫大淋巴結(jié))1中央型肺癌肺周圍圓形或橢圓型塊影、密度高、邊緣模糊、常呈分葉狀、可有臍樣切跡或細(xì)毛刺,可出現(xiàn)癌性空洞(厚壁偏心、內(nèi)壁凹凸不平)2周圍型肺癌結(jié)節(jié)型、彌漫型

3肺泡癌診斷（diagnose)中央型肺癌周圍型肺癌毛刺征肺癌分葉狀肺癌結(jié)節(jié)型肺泡癌癌性空洞彌漫型肺泡癌診斷（diagnose)X線間接征象阻塞征肺不張（葉、段）肺門腫塊+上葉肺不張—反“S”征局限性肺氣腫（葉、段）阻塞性肺炎轉(zhuǎn)移性胸腔積液、心包積液、肺門、縱膈增寬(肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大)局限性肺氣腫反“S”征阻塞性肺炎胸腔積液局限性肺氣腫局限性肺氣腫診斷（diagnose)中央型

直接窺視、活檢、刷檢；陽性率可達(dá)到80-90%，表現(xiàn)為管腔阻塞、隆突增寬等周圍型無法窺視，可行經(jīng)纖支鏡肺活檢診斷（diagnose)痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查132陽性率70%-90%深部咳出的新鮮痰液，立即送檢反復(fù)多次送檢診斷（diagnose)病理細(xì)胞學(xué)檢查淺表淋巴結(jié)、縱膈鏡檢——縱膈淋巴結(jié)、胸膜活檢肺活檢——經(jīng)胸壁或纖支鏡（X線電視引導(dǎo)或B超定位）診斷（diagnose)放射性核素掃描剖胸探查135鈷—69枸櫞酸稼/18－氧－2－脫氧D－葡萄糖（FDG）（在腫瘤細(xì)胞內(nèi)積聚）無法確診而肺癌高度可疑者剖胸探查診斷（diagnose)放射性核素掃描剖胸探查剖胸探查分期

隱性肺癌0期(原位癌)ⅠA期ⅠB期ⅡA期ⅡB期

TNM

TXN0M0TisN0M0T1N0M0T2N0M0T1N1M0T3N0M0T2N1M0分期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期TNM

T3N1M0T1-3N2M0任何T,N3,M0T4,任何N,M0任何T任何NM1肺癌分期(TNM分期法)診斷（diagnose)剖胸探查NTM肺癌分期示原發(fā)癌腫病灶

示局部區(qū)域淋巴結(jié)侵犯代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷（diagnose)鑒別診斷中央型周圍型肺泡癌肺癌并阻塞性肺炎淋巴瘤支氣管淋巴結(jié)核結(jié)核瘤炎性假瘤肺膿腫粟粒性肺結(jié)核肺炎治療(therapy)13425手術(shù)治療中醫(yī)中藥治療免疫治療化學(xué)藥物治療（化療）放射線治療（放療）治療(therapy)手術(shù)治療鱗癌效果最佳,腺癌次之,未分化癌最差132非小細(xì)胞癌:首選手術(shù),早期無轉(zhuǎn)移者手術(shù)切除可治愈

小細(xì)胞肺癌:轉(zhuǎn)移較早,手術(shù)僅限于Ⅰ期切除病灶肺葉，清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)治療(therapy)剖胸探查適應(yīng)癥：

拒絕手術(shù)