第八節(jié)-肝硬化課件

第八節(jié)肝硬化

(CirrhosisofLiver)

1第八節(jié)-肝硬化教學(xué)目標(biāo)：掌握：肝硬化的概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷期及護(hù)理措施和健康教育。理解：肝硬化的病因和治療要點(diǎn)。了解：肝硬化病理過(guò)程和發(fā)病機(jī)制、輔助檢查及合作性問(wèn)題。2第八節(jié)-肝硬化病例患者，女，57歲。乙型肝炎病史20年，肝功能反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。體檢：T37.5，P98次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg。神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左頸部可見(jiàn)3枚蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷什么??？為什么?怎樣進(jìn)行護(hù)理?3第八節(jié)-肝硬化概述肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性肝病，是由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用，引起肝臟彌漫性損害。病理特征：有廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死、再生及再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生及纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。臨床上早期由于肝臟功能代償較強(qiáng)，可無(wú)明顯癥狀；后期則有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)脈高壓為主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥。4第八節(jié)-肝硬化

肝硬化

(cirrhosisofLiver)自2003年陸續(xù)發(fā)布了《肝炎防治指南》，目的是提高醫(yī)務(wù)人員的防治水平，控制肝硬化的發(fā)生。肝硬化在我國(guó)是常見(jiàn)病、多發(fā)病。它的多發(fā)與乙型病毒性肝炎有密切相關(guān)。第八節(jié)-肝硬化6第八節(jié)-肝硬化病因

病毒性肝炎酒精化學(xué)毒物和藥物其它我國(guó)最常見(jiàn)第八節(jié)-肝硬化8第八節(jié)-肝硬化

發(fā)病機(jī)制

各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割，形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門(mén)靜脈高壓第八節(jié)-肝硬化肝小結(jié)硬化

10第八節(jié)-肝硬化肝大結(jié)硬化

肝大結(jié)硬化

11第八節(jié)-肝硬化

正常肝小葉模式圖第八節(jié)-肝硬化假小葉正常肝小葉第八節(jié)-肝硬化代償期失代償期肝功能減退門(mén)靜脈高壓臨床表現(xiàn)第八節(jié)-肝硬化肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀:消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重病人臥床不起,皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲消化道癥狀:食欲不振；腹瀉；腹脹；黃疸出血傾向和貧血:鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內(nèi)分泌紊亂第八節(jié)-肝硬化蜘蛛痣16第八節(jié)-肝硬化17第八節(jié)-肝硬化肝掌18第八節(jié)-肝硬化19第八節(jié)-肝硬化.臨床病理聯(lián)系：肝大，肝區(qū)疼痛20第八節(jié)-肝硬化21第八節(jié)-肝硬化22第八節(jié)-肝硬化23第八節(jié)-肝硬化24第八節(jié)-肝硬化門(mén)脈高壓癥

脾大脾亢側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張腹水25第八節(jié)-肝硬化側(cè)支循環(huán)建立胃底、食管下段靜脈曲折痔靜脈擴(kuò)張腹壁靜脈曲張上腔靜脈下腔靜脈門(mén)靜脈26第八節(jié)-肝硬化3．腹水

是肝硬化失代償最突出的表現(xiàn)其機(jī)理為低白蛋白血癥門(mén)脈高壓肝淋巴液生成增多抗利尿激素、繼發(fā)性醛固酮增多腎血流量減少

27第八節(jié)-肝硬化腹壁和臍周靜脈曲張外觀呈

水母頭狀28第八節(jié)-肝硬化腹水29第八節(jié)-肝硬化肝硬化時(shí)，肝臟的異常血流方式導(dǎo)致門(mén)脈高壓。升高的壓力傳送至側(cè)枝靜脈通路。這些側(cè)枝靜脈有時(shí)發(fā)生擴(kuò)張。

如圖所示，患者腹部擴(kuò)張的靜脈形成了“海蛇頭”樣表現(xiàn)。

30第八節(jié)-肝硬化食管輕度靜脈曲張食管中度靜脈曲張

31第八節(jié)-肝硬化曲張的靜脈呈明顯結(jié)節(jié)狀隆起，相互靠攏阻塞部分食管腔，其直徑常大于6mm。

32第八節(jié)-肝硬化胃底部靜脈曲張活動(dòng)出血

曲張的靜脈呈結(jié)節(jié)息肉樣隆起，酷似胃底腫物。33第八節(jié)-肝硬化并發(fā)癥

上消化道出血肝性腦病感染肝腎綜合征原發(fā)性肝癌電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂34第八節(jié)-肝硬化35第八節(jié)-肝硬化實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

血常規(guī)檢查肝功能檢查腹水檢查影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查

36第八節(jié)-肝硬化37第八節(jié)-肝硬化X線（X-ray）食管鋇(Esophagography)：食管中下段和胃底靜脈曲張間接門(mén)靜脈造影(IndirectPortalVenography)：門(mén)靜脈顯影及排空延遲，主干和肝內(nèi)主要分支增粗，外周分支變細(xì)，數(shù)目減少38第八節(jié)-肝硬化診斷要點(diǎn)肝硬化的主要診斷依據(jù)是：①病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸蟲(chóng)病、酗酒及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)史。②肝臟可稍大，晚期?？s小、質(zhì)地變硬、表面不平。③肝功能減退。④門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。⑤肝活檢有假小葉形成。39第八節(jié)-肝硬化治療

一、一般治療

（一）休息（二）飲食

高熱量，高蛋白質(zhì)、維生素

有腹水時(shí)飲食宜少鹽，肝功損害顯著或血氨偏高有發(fā)生肝性腦病傾向者應(yīng)暫時(shí)限制蛋白質(zhì)的攝入。應(yīng)禁酒和避免進(jìn)食粗糙及堅(jiān)銳性食物。

（三）支持療法

40第八節(jié)-肝硬化藥物治療（一）補(bǔ)充各種維生素，維生素C、E及B族改善肝細(xì)胞代謝

（二）保護(hù)肝細(xì)胞的藥物如肝泰樂(lè)、維丙肝、肝寧、益肝靈（水飛薊素片）、肌苷等。10％葡萄糖液內(nèi)加入維生素C、B6、氯化鉀、可溶性胰島素。（三）中藥

41第八節(jié)-肝硬化治療

三、腹水的治療

（一）限制水鈉的攝入（二）增加水鈉的排出

1、利尿劑

2．導(dǎo)瀉（三）提高血漿膠體滲透壓（四）腹腔穿刺放液及腹水濃縮回輸（五）外科處理四、門(mén)脈高壓和脾亢的手術(shù)治療五、肝移植六、并發(fā)癥的治療

42第八節(jié)-肝硬化護(hù)理診斷（問(wèn)題）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有關(guān)。

體液過(guò)多與門(mén)靜脈高壓和肝功能減退引起的低蛋白血癥和有關(guān)。焦慮/恐懼與病情反復(fù)、治療期長(zhǎng)、擔(dān)心疾病預(yù)后不佳有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病43第八節(jié)-肝硬化護(hù)理措施

一般護(hù)理腹水的護(hù)理食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合及護(hù)理（見(jiàn)本章第12節(jié)“上消化道大量出血”）健康教育44第八節(jié)-肝硬化一般護(hù)理1、休息與活動(dòng)2、飲食護(hù)理3、心理護(hù)理第八節(jié)-肝硬化腹水的護(hù)理休息與體位飲食的護(hù)理使用利尿劑的護(hù)理皮膚護(hù)理協(xié)助放腹水或腹水濃縮回輸46第八節(jié)-肝硬化腹水的護(hù)理--休息與體位輕度腹水：取平臥位。大量腹水：取半臥位，為什么？避免腹內(nèi)壓驟增。如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利于水腫消退。下肢水腫時(shí)，抬高下肢，利于靜脈回流減輕下肢水腫。47第八節(jié)-肝硬化腹水的護(hù)理—飲食

無(wú)鹽或低鹽飲食--鈉維持在500~800mg/d（氯化鈉1.2~2.0g/d）；限制進(jìn)水量，一般在1000ml/d左右。少食高鈉食品，如咸肉、醬油、含鈉味精、罐頭食品等。

48第八節(jié)-肝硬化腹水的護(hù)理—利尿劑的使用準(zhǔn)確記錄出入液量；定期測(cè)腹圍（每天）、體重（每周）；監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、氯等電解質(zhì)的變化。同一時(shí)間同一體位同一部位49第八節(jié)-肝硬化皮膚護(hù)理保持床單位及皮膚的清潔衛(wèi)生，防止壓瘡。沐浴時(shí)水溫不宜過(guò)高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚，以防感染。50第八節(jié)-肝硬化1．衛(wèi)生宣教。2．保持良好心情。正確指導(dǎo)患者生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。

3．制定并落實(shí)飲食計(jì)劃。4．按時(shí)正確服藥。避免感冒等各種感染的不良刺激。5、熟悉并發(fā)癥的誘因及表現(xiàn)，及時(shí)、定期復(fù)診。健康教育51第八節(jié)-肝硬化病例患者，女，57歲。乙型肝炎病史20年，肝功能反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。體檢：T37.5，P98次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg。神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左頸部可見(jiàn)3枚蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為什么?。?2第八節(jié)-肝硬化習(xí)題1、何謂肝硬化？2、肝硬化病人出現(xiàn)腹水的表現(xiàn)是什么？其腹水的機(jī)理是什么？其腹水的護(hù)理要點(diǎn)是什么？3、列出肝硬化病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷。4、簡(jiǎn)述肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)功能性腎衰竭的原因。53第八節(jié)-肝硬化作業(yè)肝硬化最危重的并發(fā)癥是（）

A．肝性腦病

B．原發(fā)性肝癌

C．肝腎綜合癥

D．自發(fā)性腹膜炎

E．上消化道大出血A54第八節(jié)-肝硬化肝硬化門(mén)靜脈高壓最突出的表現(xiàn)為（）

A．厭油膩

B．消瘦、乏力

C．齒齦出血

D．腹水

E．黃疸D55第八節(jié)-肝硬化肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水，應(yīng)首先考慮可能合并（）

A．結(jié)核性腹膜炎

B．原發(fā)性腹膜炎

C．肝腎綜合征

D．門(mén)靜脈血栓形成

E．肝硬化癌變E56第八節(jié)-肝硬化肝硬化患者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，最主要的原因是（）

A．功能性腎衰竭

B．營(yíng)養(yǎng)吸收障礙

C．上消化道大量出血

D．脾功能亢進(jìn)

E．凝血因子合成減少D57第八節(jié)-肝硬化對(duì)靜脈高壓癥的診斷最有價(jià)值的表現(xiàn)是（）

A．脾大，脾功能亢進(jìn)

B．黃疸，腹水

C．上消化疲乏大出血

D．食管——胃底靜脈曲張

E．肝功能不全D58第八節(jié)-肝硬化某肝感化病人因食管—胃底靜脈破裂大量嘔血來(lái)診，最簡(jiǎn)便有效的止血措施是（）

A．鹽水洗胃

B．靜滴垂體后葉素

C．應(yīng)用三腔兩囊管

D．口服去甲皮膚上腺素溶液

E．靜滴酚磺乙胺（止血敏）C59第八節(jié)-肝硬化肝硬化病人進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，必要時(shí)藥物應(yīng)研成粉末服用，其目的是（）

A．利于消化

B．以免引起食管—胃底靜脈破裂出血

C．以防耗氧增加，誘發(fā)肝性腦病

D．便于下咽

E．以免加重腹水B60第八節(jié)-肝硬化對(duì)頑固性腹水的治療，較好的方法是（）A.應(yīng)用得尿劉B.甘露醇導(dǎo)瀉C.腹腔穿刺放腹水D.定期輸新鮮血E.腹水濃縮回輸E61第八節(jié)-肝硬化肝硬化腹水患者，每日進(jìn)水量限制在（）A．1500mlB．1000mlC．800mlD．500mlE．300mlB62第八節(jié)-肝硬化．門(mén)靜脈高壓癥形成后首先出現(xiàn)的是（）A．肝腫大B．脾腫大C．腹水D．嘔血E．交通支擴(kuò)張B63第八節(jié)-肝硬化肝硬化腹水患者的腹水性質(zhì)是（）A．滲出液B．漏出液C．血性液D．膿性液E．乳糜液B64第八節(jié)-肝硬化肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)是A.肝病面容B.蜘蛛痣C.腹水D.食管下段靜脈曲張E.脾功能亢進(jìn)C65第八節(jié)-肝硬化下面哪一項(xiàng)不是門(mén)脈高壓的常見(jiàn)表現(xiàn)（）A．脾腫大B．肝腫大C．食管靜脈曲張破裂出血D．腹水E．痔核形成B66第八節(jié)-肝硬化患者，女性，56歲，主因消瘦、腹脹、納差入院，病前曾有慢性肝病史，查：皮膚、鞏膜