重癥ARDS患者的通氣策略

重癥ARDS患者的通氣策略病例患者，男，60歲，體重70千克呼吸困難3天，呼吸急促，大汗。既往無(wú)心肺疾病入院后間斷發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.5℃經(jīng)痰培養(yǎng)、CT等檢查考慮“肺真菌感染”為進(jìn)一步治療于2014年1月19日入ICU第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天查體：T38.5℃P104次/分R40次/分BP160/82mmHg。神清，貧血貌，半臥位，呼吸急促，無(wú)重復(fù)呼吸儲(chǔ)氧面罩吸氧條件下，SpO286%，雙肺可聞及少許濕羅音。血?dú)夥治觯簆H7.446,PaCO231.9mmHg,PaO272.4mmHg，氧合指數(shù)90第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸力學(xué)測(cè)定肺順應(yīng)性20ml/H2O氣道阻力10第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天給予插管上機(jī)，充分鎮(zhèn)靜肌松，V-A/CVT420ml,PEEP12cmH2O,FiO20.8，Ti1.0SPP35cmH2O，PPＬＡＴ25cmH2O第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天ARDS的病例生理改變

肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷，通透性增加Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞損傷，表面活性物質(zhì)缺失肺泡水腫肺泡萎縮透明膜的形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性功能殘氣量呼吸窘迫難治性低氧血癥廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙內(nèi)科學(xué)，第五版第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天ARDS影像學(xué)改變第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天ARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；B正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；

C

肺萎陷區(qū)肺過(guò)度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn)4.沒(méi)有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn):

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007Oct15;176(8):795-804.對(duì)象：170例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分別在研究開(kāi)始（day0）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn)

給予不同的機(jī)械通氣條件30min，重新評(píng)價(jià)是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天在（day1）時(shí)間點(diǎn)FiO2≥0.5PEEP≥1030min條件下分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p<0.001）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定結(jié)論：適當(dāng)?shù)腜EEP(≥5或10)及FIO2可以明顯影響PaO2/FiO2，可以重新判斷ARDS，PEEP≥10可能作為重度ARDS的附加標(biāo)準(zhǔn)第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它附加指標(biāo)CRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天TheBerlinDefinition（最新標(biāo)準(zhǔn)）急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時(shí)間1周以?xún)?nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學(xué)雙肺模糊影—不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來(lái)解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除血流源性肺水腫氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天小潮氣量通氣NEnglJMed2000,342:1301-1308.第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天通氣策略的設(shè)計(jì)NEnglJMed2000,342:1301-1308.第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天病死率的比較NEnglJMed2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺復(fù)張?jiān)诿看挝岛蟪Ｒ?guī)

進(jìn)行一次肺復(fù)張PCV+PEEP遞增

法每次吸痰操作不斷開(kāi)

呼吸機(jī)第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天1月23日V-A/CVT420ml,PEEP10cmH2O,FiO20.55，Ti1.0SPP30cmH2O，PPＬＡＴ22cmH2O。血?dú)夥治觯簆H7.40,PaCO255mmHg,PaO2130mmHg，氧合指數(shù)236第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天1月23日第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天ARDS的肺保護(hù)性通氣策略小潮氣量(6ml/kgIBW)避免過(guò)度膨脹造成的容積傷(volutrauma)足夠的PEEP防止肺泡復(fù)張?jiān)斐傻募羟辛p傷(atelectrauma)第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天PEEP的生理學(xué)作用擴(kuò)張萎陷肺泡，增加功能殘氣量改善通氣血流比改善肺組織順應(yīng)性減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天PEEP對(duì)ARDS肺組織的影響CarvalhoA，etal.CriticalCare，2007，11:R86第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天PEEP的并發(fā)癥肺過(guò)度充氣加重VALI對(duì)循環(huán)的影響第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天PEEP的選擇方法FiO2-PEEP遞增法低位拐點(diǎn)法順應(yīng)性法最佳氧合法目前無(wú)研究證實(shí)，何種選擇方法最佳！第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺泡的開(kāi)放壓與閉合壓第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺泡復(fù)張手法開(kāi)放肺泡（openthelung）應(yīng)用較高的氣道壓力打開(kāi)陷閉肺區(qū)維持肺泡開(kāi)放（keepthelungopen）應(yīng)用PEEP維持已復(fù)張的肺泡開(kāi)放LachmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-321 第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天RM的常用方法控制性肺膨脹PEEP遞增法壓力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯臥位第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)施RM注意的幾個(gè)問(wèn)題RM在下列情況更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁順應(yīng)性較好患者RM實(shí)施后應(yīng)用高PEEP（15~26cmH2O）維持肺泡復(fù)張最佳氧合法最佳順應(yīng)性法第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2(防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天PEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認(rèn),則需重復(fù)肺復(fù)張操作,然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對(duì)于多數(shù)ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之間某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2O第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天RM對(duì)哪些患者療效好?尚不清楚肺復(fù)張對(duì)哪類(lèi)患者療效更好肺復(fù)張對(duì)早期ARDS/ALI患者的效果更顯著隨著ARDS的進(jìn)展,肺進(jìn)入纖維增殖期肺復(fù)張就無(wú)法有效改善氧合氣壓傷的危險(xiǎn)反而增加第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天RM對(duì)哪些患者療效好?ARDS的病因繼發(fā)性ARDS(全身性感染,創(chuàng)傷等)比原發(fā)性ARDS(肺炎)更容易復(fù)張目前的推薦意見(jiàn)在ARDS/ALI病程早期進(jìn)行肺復(fù)張無(wú)論ARDS的病因如何第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺復(fù)張操作的頻率尚不清楚對(duì)某一患者進(jìn)行肺復(fù)張操作的適宜頻率以下情況應(yīng)進(jìn)行肺復(fù)張操作病程早期當(dāng)肺泡塌陷時(shí)例如呼吸機(jī)脫開(kāi)第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺復(fù)張操作的頻率對(duì)于ARDS患者脫離呼吸機(jī)能夠?qū)е路闻菅杆偎?從而發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥為避免呼吸機(jī)脫開(kāi),建議采用密閉吸痰裝置特殊霧化裝置第37頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺復(fù)張操作的頻率肺復(fù)張操作當(dāng)觀察到SpO2持續(xù)降低(>5min)時(shí)如果沒(méi)有觀察到氧合下降,則需要每日進(jìn)行一次或兩次肺復(fù)張未知第38頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天1月27日PSVPS15cmH2O,PEEP8cmH2O,FiO20.5，PP20cmH2O。血?dú)夥治觯簆H7.38,PaCO248mmHg,PaO2155m