重癥ARDS患者的通氣策略

重癥ARDS患者的通氣策略病例患者，男，60歲，體重70千克呼吸困難3天，呼吸急促，大汗。既往無心肺疾病入院后間斷發(fā)熱，最高體溫達39.5℃經(jīng)痰培養(yǎng)、CT等檢查考慮“肺真菌感染”為進一步治療于2014年1月19日入ICU第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天查體：T38.5℃P104次/分R40次/分BP160/82mmHg。神清，貧血貌，半臥位，呼吸急促，無重復呼吸儲氧面罩吸氧條件下，SpO286%，雙肺可聞及少許濕羅音。血氣分析：pH7.446,PaCO231.9mmHg,PaO272.4mmHg，氧合指數(shù)90第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天呼吸力學測定肺順應(yīng)性20ml/H2O氣道阻力10第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天給予插管上機，充分鎮(zhèn)靜肌松，V-A/CVT420ml,PEEP12cmH2O,FiO20.8，Ti1.0SPP35cmH2O，PPＬＡＴ25cmH2O第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天ARDS的病例生理改變

肺毛細血管內(nèi)皮的損傷，通透性增加Ⅱ型肺泡上皮細胞損傷，表面活性物質(zhì)缺失肺泡水腫肺泡萎縮透明膜的形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性功能殘氣量呼吸窘迫難治性低氧血癥廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙內(nèi)科學，第五版第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天ARDS影像學改變第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天ARDS肺組織病變特點A肺實變區(qū)；B正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；

C

肺萎陷區(qū)肺過度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴張和陷閉（肺萎陷傷）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天ARDS診斷標準的轉(zhuǎn)變1994年歐美會議共識（AECC）ARDS診斷標準：

1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤4.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診斷標準:

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標準。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007Oct15;176(8):795-804.對象：170例符合AECC診斷標準的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分別在研究開始（day0）及研究24h（day1）時間點

給予不同的機械通氣條件30min，重新評價是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天在（day1）時間點FiO2≥0.5PEEP≥1030min條件下分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p<0.001）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定結(jié)論：適當?shù)腜EEP(≥5或10)及FIO2可以明顯影響PaO2/FiO2，可以重新判斷ARDS，PEEP≥10可能作為重度ARDS的附加標準第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天其它附加指標CRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min可能作為重度ARDS診斷的附加標準第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天TheBerlinDefinition（最新標準）急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學雙肺模糊影—不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭.沒有發(fā)現(xiàn)危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天小潮氣量通氣NEnglJMed2000,342:1301-1308.第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天通氣策略的設(shè)計NEnglJMed2000,342:1301-1308.第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病死率的比較NEnglJMed2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天肺復張在每次吸痰后常規(guī)

進行一次肺復張PCV+PEEP遞增

法每次吸痰操作不斷開

呼吸機第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1月23日V-A/CVT420ml,PEEP10cmH2O,FiO20.55，Ti1.0SPP30cmH2O，PPＬＡＴ22cmH2O。血氣分析：pH7.40,PaCO255mmHg,PaO2130mmHg，氧合指數(shù)236第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1月23日第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天ARDS的肺保護性通氣策略小潮氣量(6ml/kgIBW)避免過度膨脹造成的容積傷(volutrauma)足夠的PEEP防止肺泡復張造成的剪切力損傷(atelectrauma)第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天PEEP的生理學作用擴張萎陷肺泡，增加功能殘氣量改善通氣血流比改善肺組織順應(yīng)性減少呼吸機相關(guān)肺損傷第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天PEEP對ARDS肺組織的影響CarvalhoA，etal.CriticalCare，2007，11:R86第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天PEEP的并發(fā)癥肺過度充氣加重VALI對循環(huán)的影響第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天PEEP的選擇方法FiO2-PEEP遞增法低位拐點法順應(yīng)性法最佳氧合法目前無研究證實，何種選擇方法最佳！第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天肺泡的開放壓與閉合壓第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天肺泡復張手法開放肺泡（openthelung）應(yīng)用較高的氣道壓力打開陷閉肺區(qū)維持肺泡開放（keepthelungopen）應(yīng)用PEEP維持已復張的肺泡開放LachmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-321 第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天RM的常用方法控制性肺膨脹PEEP遞增法壓力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯臥位第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天實施RM注意的幾個問題RM在下列情況更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁順應(yīng)性較好患者RM實施后應(yīng)用高PEEP（15~26cmH2O）維持肺泡復張最佳氧合法最佳順應(yīng)性法第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2(防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天PEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認,則需重復肺復張操作,然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對于多數(shù)ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之間某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2O第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天RM對哪些患者療效好?尚不清楚肺復張對哪類患者療效更好肺復張對早期ARDS/ALI患者的效果更顯著隨著ARDS的進展,肺進入纖維增殖期肺復張就無法有效改善氧合氣壓傷的危險反而增加第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天RM對哪些患者療效好?ARDS的病因繼發(fā)性ARDS(全身性感染,創(chuàng)傷等)比原發(fā)性ARDS(肺炎)更容易復張目前的推薦意見在ARDS/ALI病程早期進行肺復張無論ARDS的病因如何第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天肺復張操作的頻率尚不清楚對某一患者進行肺復張操作的適宜頻率以下情況應(yīng)進行肺復張操作病程早期當肺泡塌陷時例如呼吸機脫開第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天肺復張操作的頻率對于ARDS患者脫離呼吸機能夠?qū)е路闻菅杆偎?從而發(fā)生嚴重的低氧血癥為避免呼吸機脫開,建議采用密閉吸痰裝置特殊霧化裝置第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天肺復張操作的頻率肺復張操作當觀察到SpO2持續(xù)降低(>5min)時如果沒有觀察到氧合下降,則需要每日進行一次或兩次肺復張未知第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1月27日PSVPS15cmH2O,PEEP8cmH2O,FiO20.5，PP20cmH2O。血氣分析：pH7.38,PaCO248mmHg,PaO2155m