人工氣道課件

人工氣道的建立與管理

黃東偉

1人工氣道課件5/8/2024

一、人工氣道的建立

二、人工氣道的管理

1、人工氣道的固定2、人工氣道的濕化

3、氣管套囊的管理4、人工氣道的凈化

人工氣道的建立和管理2人工氣道課件5/8/2024

人工氣道的建立人工氣道定義：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。目的：1.糾正患者缺氧狀態(tài)，改善通氣功能。2.有效地去除氣道內(nèi)分泌物。3.了解患者呼吸功能。4.是改善和和治療呼吸衰竭的重要手段。3人工氣道課件5/8/2024

人工氣道的種類咽部通道鼻〔面〕罩喉罩導(dǎo)氣管(LMA)聯(lián)合導(dǎo)氣管經(jīng)口(鼻)氣管插管氣管切開4人工氣道課件5/8/2024置口咽管、置鼻咽管5人工氣道課件5/8/2024lma喉罩導(dǎo)氣管食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管

6人工氣道課件5/8/2024〔鼻〕面罩7人工氣道課件5/8/2024無創(chuàng)氣道8人工氣道課件5/8/2024經(jīng)口氣管插管的適應(yīng)證氣道保護能力受損：①不能有效自主去除上呼吸道分泌物②下呼吸道分泌物過多或氣道出血，自主去除能力較差氣道梗阻：存在急性呼吸道梗阻、損傷、狹窄等影響通氣嚴重呼吸衰竭需要機械通氣和呼吸治療：①需要有創(chuàng)機械通氣②無創(chuàng)機械通氣失敗或療效不佳者③中樞或其他原因?qū)е碌牡屯鉅顟B(tài)。④減少呼吸功能心跳驟?；驀乐匮h(huán)功能障礙9人工氣道課件5/8/2024經(jīng)口氣管插管禁忌證或相對禁忌證張口困難或口腔空間小、無法經(jīng)口插管嚴重喉水腫、急性喉炎、喉頭粘膜下血腫頭頸部無法后仰〔如疑有頸椎骨折〕10人工氣道課件5/8/2024困難氣道的評估預(yù)測方法頸部活動度：最大限度屈頸到伸頸，正常值＞90°，假設(shè)＜80°存在插管困難甲頦間距：頸完全伸展時甲狀腺切跡至頦突的距離，假設(shè)≥6.5cm插管無困難，假設(shè)＜6cm〔四橫指〕經(jīng)口插管困難張口度：最大張口時上下門齒之間的距離。正常值約4.5cm〔或三橫指〕，假設(shè)＜3cm，存在插管困難11人工氣道課件5/8/2024困難氣道的評估預(yù)測方法Cormack-Lehane喉頭分級是最常用〔喉鏡檢查〕◆I級:能看到聲帶◆II級：僅能看到局部聲帶◆III級：僅能看到會厭◆IV級：看不到會厭困難氣道分級：最大張口位伸舌后檢查舌咽部組織的可見度12人工氣道課件5/8/202413人工氣道課件5/8/2024經(jīng)口氣管插管用物準備氣囊檢查管道準備患者準備：氣道清理—體位—氧儲藏14人工氣道課件5/8/2024氣管導(dǎo)管選擇

1.成年男性多用7.5～8.0號氣管導(dǎo)管，插管深度一般為22～24cm.2.成年女性多用7.0～7.5號氣管導(dǎo)管，插管深度一般為21～23cm。3.小兒導(dǎo)管型號〔導(dǎo)管內(nèi)徑mm〕公式=歲/4+4插管深度〔氣管導(dǎo)管從中切牙至氣管中斷cm〕公式=年齡/2+12

15人工氣道課件5/8/202416人工氣道課件5/8/202417人工氣道課件5/8/2024氣管插管術(shù)——預(yù)充氧18人工氣道課件5/8/2024經(jīng)口氣管插管操作步驟——置喉鏡觀察和清潔上呼吸道

19人工氣道課件5/8/2024經(jīng)口氣管插管操作步驟——觀察聲門的解剖標志20人工氣道課件5/8/2024喉腔21人工氣道課件5/8/2024插管22人工氣道課件5/8/2024氣囊23人工氣道課件5/8/2024插管深度24人工氣道課件5/8/2024聽診25人工氣道課件5/8/2024環(huán)狀軟骨壓迫

適當壓迫環(huán)狀軟骨使食道閉合，減少胃內(nèi)容物反流防止面罩加壓給氧時胃腸脹氣提高插管時聲門的可見度26人工氣道課件5/8/2024經(jīng)口明視插管法

面罩給氧經(jīng)口插管的頭位喉鏡置入顯露聲門導(dǎo)管插入氣管拔除導(dǎo)芯放入牙墊套囊打氣連接給氧通路確認插管位置準確氣管插管成功27人工氣道課件5/8/2024用物患者準備：鼻腔清理、黏膜準備，氣道外表麻醉位置：隆突上2-3cm鼻孔27±2cm經(jīng)鼻氣管插管28人工氣道課件5/8/202429人工氣道課件5/8/202430人工氣道課件5/8/2024經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的比照經(jīng)口插管優(yōu)點：1〕插入容易，適于急救場合。2〕相對管腔大，吸痰容易。缺點：1〕容易移位、脫出。2〕不易長期耐受。3〕可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷。經(jīng)鼻插管優(yōu)點：1〕易耐受，留置時間較長。2〕易于固定。3〕便于口腔護理。缺點：1〕管腔小，吸痰不方便。2〕不易迅速插入，不適于急救場合。3〕易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折。4〕可有鼻竇炎、中耳炎等合并癥。31人工氣道課件5/8/2024檢查氣管插管位置的方法聽診:聽診胸部和上腹部,來確定插管在氣管內(nèi)還是在食道內(nèi)。觀察:假設(shè)雙側(cè)胸部膨脹一致，證明插管在氣管內(nèi)；假設(shè)氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣,證明插管位于氣管內(nèi)。ETCO2監(jiān)測:當無ETCO2波形或呼出氣CO2＜5mmHg，說明插管位于食道內(nèi)。SpO2監(jiān)測:觀察SpO2濃度升高者,說明插管在氣管內(nèi)。胸片：插管頂端應(yīng)位于隆突之上，氣管中央位置或主動脈弓水平。

32人工氣道課件5/8/2024插管中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥插管誤入食道，或插管過深進入一側(cè)支氣管致單側(cè)肺通氣。上呼吸道軟組織損傷或聲帶損傷。氣管導(dǎo)管開口正對氣管隆突或氣管壁，造成氣道阻塞。一過性心律不齊。33人工氣道課件5/8/2024氣管切開目的：去除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息。適應(yīng)癥：1〕長期機械通氣的患者。2〕更好地吸出支氣管內(nèi)分泌物。3〕某些原因不能行氣管插管。34人工氣道課件5/8/2024氣管切開

優(yōu)點：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長。

缺點：需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風險，并發(fā)癥，切口瘢痕修復(fù)。35人工氣道課件5/8/2024人工氣道的管理人工氣道的固定人工氣道的濕化人氣管套囊的管理人工氣道的凈化36人工氣道課件5/8/2024人工氣道的固定膠布固定法將牙墊緊貼氣管導(dǎo)管置入口腔取長度為30厘米、寬為1厘米膠布，穿插固定于雙側(cè)頰部用寸帶再次固定，松緊以容納一個手指為宜，并用紗布將雙側(cè)口角與寸帶隔開37人工氣道課件5/8/2024人工氣道的固定支架固定法38人工氣道課件5/8/2024人工氣道的固定39人工氣道課件5/8/2024人工氣道的管理人工氣道的固定人工氣道的濕化人氣管套囊的管理人工氣道的凈化40人工氣道課件5/8/20241﹑呼吸道正常的生理功能黏液-纖毛系統(tǒng)加溫，加濕功能對水分和熱量的保持過濾作用溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L41人工氣道課件5/8/20242﹑人工氣道的建立及枯燥氣體吸入對人體的影響人工氣道破壞了上呼吸道的生理功能氣道內(nèi)分泌物排出緩慢，增加VAP發(fā)生率大量分泌物堵塞氣道，造成肺不張，機體缺氧42人工氣道課件5/8/20243﹑最適的的溫度以濕度目前對吸入氣體的溫度和濕度方面存在較大爭議普遍觀點：溫度32-350C，濕度：33mg/L美國國家標準研究所規(guī)定：對建立人工氣道患者，濕化器的輸出功率至少到達30mg/L,這是最低要求。理想氣道濕化效果：溫度：370C濕度：100％人工氣道的濕化效率越接近正常上呼吸道的濕效果，濕化效果越好。43人工氣道課件5/8/20244、氣道濕化的方式蒸汽加溫加濕霧化加濕給藥氣管內(nèi)直接滴入溫濕交換過濾器〔HME)44人工氣道課件5/8/2024蒸氣加溫加濕〔1〕呼吸機的加溫濕化器：多功能呼吸機上都附有電熱恒溫蒸氣發(fā)生器。目前，常用的濕化器有：MR410、MR730、MR850。機械通氣的患者，一般送入氣的溫度宜控制在33—37oC，假設(shè)溫度在32℃以下,會使吸入氣體加濕缺乏；如超過40℃會造成氣道燙傷。因此，應(yīng)注意監(jiān)測呼吸機上的溫度顯示，及時調(diào)節(jié)至標準范圍。45人工氣道課件5/8/202446人工氣道課件5/8/2024蒸氣加溫加濕〔2〕注意調(diào)節(jié)呼吸機管路接水瓶處于垂直狀態(tài)、呼吸機管路低于氣管導(dǎo)管和濕化罐，以防止管路內(nèi)積水返流入患者氣道和濕化罐內(nèi)，而防止氣道感染的發(fā)生。〔3〕隨時排除管路內(nèi)積水，接水瓶1/3滿及時傾倒，以防止增加氣道阻力和影響Vt〔4〕注意隨時添加、調(diào)節(jié)濕化器內(nèi)蒸餾水，使其處于適宜水位，因為過高會影響通氣量，過低易燒干損傷儀器。(5)濕化罐內(nèi)具有一定的溫濕度，給細菌的生長繁殖創(chuàng)造良好條件，故濕化罐內(nèi)蒸餾水應(yīng)每日更換。47人工氣道課件5/8/2024氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液適用于脫機的病人。臨床氣道濕化最普遍的是應(yīng)用0.45%NaCl，用注射器連接靜脈用頭皮針，用頭皮針插入吸氧管上，用恒速泵以3-5ml/h速度滴入氣道濕化。48人工氣道課件5/8/2024人工鼻的使用

概念：又稱溫-濕交換過濾化器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網(wǎng)紗構(gòu)造的裝置，使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機管道連接。作用原理：當氣體呼出時，呼出氣體內(nèi)的熱量和水分保存下來，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分重新被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管道被細菌污染的危險性。化的作用，吸入氣體的加溫還得靠的加溫濕化裝置。適用于轉(zhuǎn)院及短時間使用的患者49人工氣道課件5/8/2024人工鼻

人工鼻由數(shù)層吸水和親水材料制成的細孔網(wǎng)紗構(gòu)成。50人工氣道課件5/8/2024濕化效果評價分泌物吸引管病人濕化滿意稀薄順利通過安靜，呼吸道通暢濕化不足粘稠吸引困難呼吸困難紫紺加重濕化過渡過分稀薄頻繁吸引痰鳴音多紫紺加重51人工氣道課件5/8/2024人工氣道的管理人工氣道的固定人工氣道的濕化氣管套囊的管理人工氣道的凈化52人工氣道課件5/8/20241、氣囊的種類低容量高壓力氣囊：氣囊的容積和順應(yīng)性均較小，充氣后壓力可迅速升高，呈橢圓形高容量低壓力氣囊：容積和順應(yīng)性叫大，充氣后壓力上升緩慢，呈圓柱狀53人工氣道課件5/8/20242.氣囊的作用保持聲門以下的氣道封閉，保證正壓通氣的有效完成防止誤吸54人工氣道課件5/8/20243.氣囊的充氣方法和壓力檢測

最小漏氣技術(shù)——將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)緩慢充氣到聽不到漏氣，然后0.1ml起抽氣，直到吸氣時聽到少量漏氣聲。目的：預(yù)防氣囊對氣管壁損傷。但可發(fā)生誤吸、感染。最小閉合技術(shù)——將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)緩慢充氣到聽不到漏氣，然后抽出0.5ml氣體，可聽到漏氣聲，再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣。目的：一定程度減少氣囊對氣管壁損傷。不易發(fā)生誤吸、感染，不影響潮氣量。測壓表充氣技術(shù)：專用的氣囊測壓表，將氣囊的壓力維持在25-30cmH20氣囊壓力小于20cmH20--誤吸﹑VAP大于30cmH20-氣道粘膜損傷﹑氣管食管漏55人工氣道課件5/8/2024如何去除氣囊上滯留物?在氣管插管給予通氣治療的整個過程中，氣囊上的滯留物存在于聲門與氣囊之間的這一死腔內(nèi)，是微生物繁殖的良好培養(yǎng)基，且多為抗生素篩選的耐藥菌。氣囊放氣后，含有細菌的滯留物容易流至下呼吸道導(dǎo)致嗆咳、窒息及感染。56人工氣道課件5/8/20244.氣囊上滯留物去除聲門下滯留物吸引導(dǎo)管去除優(yōu)勢：可以使VAP發(fā)生時間延遲，降低VAP發(fā)生率目前多項VAP預(yù)防指南已推薦機械通氣時間大于72小時的患者使用SSD預(yù)防VAP缺點：容易造成氣管粘膜損傷，特別是持續(xù)SSD導(dǎo)管較細，容易發(fā)生堵塞帶SSD的氣管導(dǎo)管比普通導(dǎo)管細，使用時氣道阻力增加造價相對昂貴57人工氣道課件5/8/20244.氣囊上滯留物去除氣囊沖擊法去除原理：正壓通氣患者，松開氣囊后，呼出氣流除了從氣管導(dǎo)管呼出外，還可從導(dǎo)管周圍呼出，此時，積聚在氣囊上方的分泌物可以被呼出氣流帶出至口腔內(nèi)。操作步驟：①操作前至少30分鐘停頓鼻飼②協(xié)助患者取平臥位或頭低腳高位③充分去除氣管內(nèi)及口﹑鼻腔分泌物④兩人配合，一人簡易呼吸氣囊與氣管導(dǎo)管相連，于病人吸氣末呼氣初用力擠壓球囊〔2-3倍患者VT〕;另一人松氣囊，待患者呼氣末充氣⑤再次去除口腔內(nèi)分泌物，反復(fù)操作2-3次，直至氣囊上分泌物去除完⑥將患者恢復(fù)至半臥位，測量并維持氣囊壓25-30cmH2058人工氣道課件5/8/2024不建議。理由：

氣管黏膜在壓力下造成的循環(huán)障礙在壓力解除后恢復(fù)時間約為1小時，每隔數(shù)小時放氣幾分鐘或十幾分鐘沒有實際意義。增加上方分泌物下墜時機。定期放氣問題：59人工氣道課件5/8/2024人工氣道的管理人工氣道的固定人工氣道的濕化人氣管套囊的管理人工氣道的凈化60人工氣道課件5/8/2024去除氣道分泌物方法目的：去除過多的，潴留于呼吸道分泌物，減少氣道阻力，改善肺通氣功能，降低感染發(fā)生率。1.支氣管擴張劑及粘液促進劑應(yīng)用2.胸部理療3.廓清技術(shù)〔體位引流、胸部扣拍、咳嗽訓(xùn)練、負壓吸引)61人工氣道課件5/8/2024α－糜蛋白酶5mg/次〔生理鹽水稀釋〕乙酸半胱氨酸魚腥草去除氣道方法——粘液分解劑62人工氣道課件5/8/2024

支氣管擴張藥：①異丙托溴胺②異丙基腎上腺素糖皮質(zhì)激素去除氣道方法——舒張支氣管63人工氣道課件5/8/2024去除氣道方法——體位引流

實施濕化以及其他支氣管清潔措施后進展對于顱內(nèi)病變的病人應(yīng)防止使用頭低位,因為頭部靜脈血回流減少可增加顱內(nèi)壓64人工氣道課件5/8/2024去除氣道方法——胸部叩擊分泌物松動并移至較大的支氣管內(nèi)排出在出現(xiàn)病變的部位進展叩擊,可取得良好的效果與體位引流和胸部振動聯(lián)合應(yīng)用效果胸部振動療法，振動頻率可到達200次/分65人工氣道課件5/8/2024去除人工氣道內(nèi)分泌物----吸痰

因咳嗽能力的喪失，吸痰是去除人工氣道內(nèi)分泌物的唯一方法。吸痰方式：開放式和密閉式。66人工氣道課件5/8/2024吸痰指征及吸痰前評估氣道內(nèi)見到痰液涌出患者咳嗽或者突然發(fā)生呼吸窘迫機械通氣監(jiān)測：容量控制下氣道壓力﹑峰壓﹑平臺壓升高；壓控下潮氣量降低；流速時間波形鋸齒狀改變67人工氣道課件5/8/2024

1、吸痰指征及吸痰前評估肺部聽證：大氣道痰鳴音SpO2突然降低或者呼吸頻率加快﹑心率加快動脈血氣惡化68人工氣道課件5/8/2024用物準備可調(diào)式負壓吸引器無菌生理鹽水或者蒸餾水帶一次性無菌手套的吸痰管或者密閉式吸痰管聽診器吸痰時壓力的選擇成人：-100~-120mmHg兒童：-80~-100mmHg嬰兒：-60~-80mmHg動物實驗研究說明：-200mmHg壓力持續(xù)或者連續(xù)10s可造成氣道粘膜損傷。吸痰管選擇

類型：密閉式和開放式吸痰管理論上：密閉式可以減少VAP發(fā)生率根據(jù)臨床情況，靈活選擇構(gòu)造：末端有多個開口，后部有負壓控制口型號：不超過人工氣道內(nèi)徑的1/2吸痰管型號=人工氣道的型號×2-21號約為0.3mm69人工氣道課件5/8/2024吸痰步驟評估吸痰指征解釋說明預(yù)充氧：2-3min吸痰再次充氧評估：吸痰液是否充分，有無并發(fā)癥發(fā)生；痰液性狀70人工氣道課件5/8/2024吸痰中的本卷須知生命體征的監(jiān)測,評估咳嗽能力嚴格無菌操作：待氣管如血管氣道內(nèi)滴藥：除痰液過于黏稠，可以在吸痰前給予5-10ml濕化液以幫助痰液吸出外，目前不主張吸痰前給予氣道滴入損傷氣道粘液纖毛，阻礙分泌物排出71人工氣道課件5/8/2024并發(fā)癥缺氧氣道粘膜損傷：壓力過大，時間過長影響血流動力學：