冠心病高尿合并高尿酸血癥治療

標題

冠心病合并高尿酸血癥治療

廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

蘇宏業(yè)2018-06-29

1冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024內(nèi)容

一、尿酸代謝及高尿酸血癥對心血管影響二、高尿酸血癥的治療三、心血管疾病合并高尿酸血癥治療注意事項

2冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024

一、尿酸代謝及高尿酸血癥對心血管影響

3冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024腺苷釋放腺苷尿囊素鳥嘌呤次黃苷腺嘌呤黃嘌呤次黃嘌呤尿酸血流改善嘌呤代謝尿囊酸腎臟清除鳥嘌呤脫氨酶磷酸酶磷酸酶腺嘌呤脫氨酶黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶人其他哺乳動物尿酸氧化酶尿囊素酶尿素乙醛酸尿酸代謝腺嘌呤脫氨酶別嘌呤醇+-腸道4冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生600mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進入尿酸池每天排泄500-750mg尿酸的排泄5冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024

尿酸在腎臟排泄過程6冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024

高尿酸血癥（HUA）定義

性別之分

認為無性別之分認為有性別之分

觀點：高尿酸血癥的觀點：男性SUA大于7mg／dl診斷不分性別、年女性SUA大于6mg／dl

齡：血尿酸（SUA）

大于7mg／dl（420umol／L）。支持方：支持方：ACR、EULAR、中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會

日本痛風-核酸代謝學會、中國醫(yī)師學會心血管內(nèi)科

中國臺灣風濕病學會、醫(yī)師分會

中華醫(yī)學會風濕病學分會7冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024病因分型發(fā)生比例尿酸排泄不良型>90%尿酸生成過多型<10%尿酸生成過多型多為腫瘤化療，血液病，移植等病人內(nèi)科學第五版878-879頁血尿酸水平升高的原因8冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024朱深銀,周遠大,杜冠華,醫(yī)藥導報2006年8月第25卷第8期·803-805；邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等.《痛風與高尿酸血癥的流行病學研究進展》.疾病控制雜志,2004,8(2):152-154.高尿酸血癥的發(fā)病趨勢

17.90%13.30%10.10%0.00%4.00%8.00%12.00%16.00%20.00%199820032008高尿酸血癥發(fā)病率高尿酸血癥77%9冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024高尿酸血癥與多個靶器官危害密切相關(guān)尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎痛風石血尿酸刺激血管壁動脈粥樣硬化尿酸鹽沉積于腎臟痛風性腎病尿酸性腎結(jié)石尿酸鹽沉積于胰島β細胞外周及肌肉組織關(guān)節(jié)畸形尿毒癥冠心病/高血壓/腦卒中糖尿病胰島素分泌減少胰島素抵抗

母義明、李長貴等，實用痛風病學.10冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024

1、HUA是各種心血管疾病發(fā)病的獨立危險因素

2、對已有心血管疾病或心血管危險因素者，

HUA是心血管事件和相關(guān)死亡的獨立危險因素。

高尿酸血癥與心血管關(guān)系

11冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024高尿酸與心血管疾病高尿酸與心血管冠心病高尿酸血癥使冠心病死亡率男：↑77%女：↑200%高血壓尿酸水平每升高1mg/dl,高血壓發(fā)病率升高25%心衰3項危險因素同時存在時，死亡率高達100%動脈粥樣硬化最高尿酸水平(0.51–4.1mg/dl)組是最低尿酸水平組的1.66倍12冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024HUA引起器官損害的機制包括1、促進氧自由基生成、損傷血管內(nèi)皮細胞、上調(diào)內(nèi)皮素并下調(diào)一氧化氮合成酶的表達，導致血管舒縮功能失調(diào)。2、引起LDL-C氧化修飾，導致動脈粥樣硬化。3、損害線粒體、溶酶體功能引起腎小管上皮細胞和心肌細胞凋亡等；4、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導致血管重構(gòu)、器官受損；5、促進炎性反應，導致血小板聚集黏附。13冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024

二、高尿酸血癥的治療

1、患者管理

2、非藥物治療

3、藥物治療

14冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024

中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學科專家共識（2017）(1)普及HUA相關(guān)常識。(2)給予飲食、運動等方面的健康指導，制定個體化的生活方式干預。(3)篩查并預防痛風及并發(fā)癥。(4)與?？漆t(yī)師合作，多學科共同制定共患病治療方案，盡量避免使用引起血尿酸升高的藥物。(5)藥物治療須長程控制，血尿酸持續(xù)達標，接受藥物治療的患者必須同時接受健康的生活方式干預?；颊吖芾?5冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024非藥物治療低嘌呤飲食

●嚴格限制動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品和肉類等高嘌呤食物的攝入。

●富含嘌呤的蔬菜(萵筍、菠菜、菜花等)、豆類及豆制品與HUA及痛風發(fā)作無明顯相關(guān)性。

●鼓勵患者多食用新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆制品。16冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024

中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學科專家共識（2017）高尿酸血癥的飲食建議

飲食建議食物種類鼓勵食用蔬菜，低脂、脫脂奶及其制品，雞蛋限制食用牛肉、羊肉、豬肉、富含嘌呤的海鮮；調(diào)味糖、甜點、調(diào)味鹽(醬油和調(diào)味汁)；紅酒、

果酒避免食用動物內(nèi)臟；黃灑、啤酒、白酒

果糖飲料17冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024非藥物治療(2)飲水

●維持每日尿量2000～3000ml。

●避免飲用含果糖飲料或含糖軟飲料。

●咖啡不增加HUA的風險，并可能降低發(fā)生痛風的風險。(3)水果類：櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等，含果糖較少的，可降低痛風發(fā)作風險。18冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/20241．痛風急性發(fā)作期的鎮(zhèn)痛藥物

秋水仙堿、非甾體（NSAIDs）類藥物、糖皮質(zhì)激素2、降尿酸藥物

抑制尿酸合成藥物：別嘌醇、非布司他

促進尿酸排泄藥物：苯溴馬隆尿酸酶：拉布立酶、普瑞凱希選擇性尿酸重吸收抑制劑：RDEA594，通過抑制URATl和有機酸轉(zhuǎn)運子4(OAT4)發(fā)揮療效3、堿化尿液治療

碳酸氫鈉、枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉藥物治療19冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024

關(guān)于鎮(zhèn)痛藥物間聯(lián)合應用1、聯(lián)合治療方案：1）秋水仙堿+NSAIDs；2）口服激素+秋水仙堿；3）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素+口服激素/秋水仙堿4）不推薦NSAIDs聯(lián)合激素2、聯(lián)合治療劑量1）兩種藥均足量；2）一種藥物足量+另一種藥物預防量[14].2016年中國痛風診治指南，中華醫(yī)學會風濕免疫學分會專家組,中華內(nèi)科雜志,2016,55(11)892-89920冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024藥物治療2．降尿酸(1)抑制尿酸生成藥物--抑制黃嘌呤氧化酶活性A、別嘌醇初始劑量50-100mg／d，每2-5周測SUA1次，每次可遞增50-100mg，最大劑量600mg／d。G3-4期患者推薦劑量為50-100mg／d；G5期患者禁用。不良反應皮膚過敏反應及肝腎功能損傷、骨髓抑制、致死性剝脫性皮炎等超敏反應綜合征。HLA-B5801基因陽性、應用噻嗪類利尿劑和腎功能不全是別嘌醇發(fā)生不良反應的危險因素。21冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024藥物治療2．降尿酸

B、非布司他：

●

新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑。

●適用于痛風患者高尿酸血癥的長期治療，不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥

●初始劑量20-40mg／d，最大劑量80mg／d。

●因其主要通過肝臟清除，腎功能不全(G1-3期)患者無需調(diào)整劑量，腎功能不全(G4-5期)患者慎用。不良反應肝功能損害、惡心、皮疹。

可能增加心血管事件風險。

22冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024

非布司他安全使用建議—有心血管危險因素的患者不推薦使用美國衛(wèi)生部網(wǎng)站加拿大衛(wèi)生部網(wǎng)站非布司他說明書美國FDA和中國CFDA在非布司他的說明書中非布司他的適應癥：適用于痛風患者，不推薦無癥狀高尿酸血癥患者使用，嚴格按照說明書用藥，對于無癥狀高尿酸血癥患者，若確實需要使用，需充分評估其獲益和風險；非布司他對已有心血管疾病或心血管危險因素的患者，可能會增高心力衰竭風險；歐洲說明書中明確指明，不推薦非布司他用于缺血性心臟病和充血性心力衰竭患者；痛風患者在使用非布司他過程中應按說明書要求，注意對心肌梗塞（MI）及中風的體征和癥狀進行監(jiān)測；中至重度腎功能損害者（腎小球濾過率低于30ml/min）無充分臨床數(shù)據(jù)，應慎用。23冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024藥物治療2．降尿酸(2)促尿酸排泄藥物

苯溴馬隆

●抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運蛋白-1對尿酸重吸收而促進尿酸排泄。

●起始劑量25～50mg／d。調(diào)整劑量至75mg／d或100mg／d。

●

eGFR<20ml·min-1或尿酸性腎石癥患者禁用。

●服用時須堿化尿液，將尿液pH值調(diào)整至6.2～6.9，心腎功能正常者維持尿量2000ml以上。

●不良反應有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。24冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024降尿酸藥物比較

SchumacherHR,Rheumatology(Oxford)2009Feb;48(2)Ming-HanH.Lee,

DrugSafety2008;31(8):643-665

FDA非布司他說明書.名稱苯溴馬隆(爾同舒)非布司他別嘌醇適應癥原發(fā)性高尿酸血癥，痛風性關(guān)節(jié)炎間歇期適用于痛風癥狀患者高尿酸血癥的長期治療，不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥不良反應本品耐受性好，不良反應一般為輕度偶有腹瀉、胃部不適、惡心、皮膚過敏癥，GOT、GPT及堿性磷酸酶升高罕見肝功能損害：＜1/10000心血管風險(2016年加拿大衛(wèi)生部和中國CFDA發(fā)文警示：非布司他可能會增高心力衰竭風險)常見肝損害：4.6%~6.6%骨髓抑制致死性超敏反應綜合征約5%患者不能耐受注意事項1、適用于腎小球濾過率＞20ml/min輕中度腎功能不全的患者2、多飲水，注意堿化尿液（pH在6.2~6.9）1、適用于腎小球濾過率＞30ml/min輕中度腎功能不全者2、患者使用中應注意對心肌梗塞（MI）及中風的體征和癥狀進行監(jiān)測明顯血細胞低下者禁用用藥前建議篩查HLAB5801基因，基因陽性者，發(fā)生致死性超敏反應的幾率增加，不建議使用25冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024降尿酸藥物選擇1．尿酸排泄率2、肝腎功能，尤其是腎功能3、腎結(jié)石4、心血管疾病或風險5、過敏問題

HLA-B5801基因、噻嗪類利尿劑、腎功能不全是別嘌醇誘發(fā)超敏反應危險因素。26冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024藥物治療

3、堿化尿液

●適應對象接受降尿酸藥物，尤其是促尿酸排泄藥物治療的患者及尿酸性腎石癥患者。

●推薦將尿pH值維持在6.2—6.9，以增加尿中尿酸溶解度,利于尿酸排泄以及促進尿酸性結(jié)石溶解?！衲騪H值大于7增加磷酸鈣和碳酸鈣等結(jié)石形成風險。

中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學科專家共識（2017）27冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024藥物治療

3、堿化尿液

●碳酸氫鈉

●枸櫞酸鹽制劑枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉

枸櫞酸鹽是尿中最強的內(nèi)源性結(jié)石形成抑制物，溶解尿酸結(jié)石并防止新結(jié)石的形成同時可堿化尿液，增加尿尿酸溶解度，28冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024

降尿酸藥物起始治療及治療目標59876痛風最終治療目標痛風初始治療目標所有對象開始藥物治療有心血管疾病或心血管危險因素或代謝性疾病，開始藥物治療單位：mg/dl

有痛風，開始治療.2017中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學科專家共識.母義明、李長貴等，實用痛風病學.300μmol/L360μmol/L420μmol/L480μmol/L540μmol/L1mg/dl≈60μmol/L29冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024

三、心血管疾病合并高尿酸血癥治療注意事項30冠心病高尿合并高尿酸血癥治療5/8/2024高血壓合并HUA1、降壓藥物選擇，優(yōu)先