心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)

心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)1心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/20242心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024孕產(chǎn)婦四大死因產(chǎn)科出血妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓病3心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024仁濟(jì)醫(yī)院不同種類心臟病和NYHA分級(jí)患者的分布（5年）

NYHAclassn(%)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)心律失常359（31.44）2837060先天性心臟病291（25.48）172544520心肌炎和心肌炎后遺癥284（24.87）16810574風(fēng)濕性心臟病99（8.67）30261429妊娠期高血壓疾病性心臟病40（3.50）32332圍產(chǎn)期心肌病23（2.01）23513其它疾病46（4.03）201394合計(jì)1142678（59.37%）273（23.91%）89（7.79%）102（8.93%）4心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024仁濟(jì)醫(yī)院先天性心臟病分類（5年）NYHAclassn(%)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)合計(jì)291（25.48）172544520房間隔缺損1086427134室間隔缺損865813105動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2820341肺動(dòng)脈狹窄1810242主動(dòng)脈狹窄44000肺動(dòng)脈擴(kuò)張32010Marfan綜合癥20011法洛四聯(lián)癥256586法洛三聯(lián)癥32100法洛五聯(lián)癥52201Ebstein綜合癥32010復(fù)雜型心臟病621305心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024病例報(bào)告22歲，孕37周，未經(jīng)任何產(chǎn)檢的初產(chǎn)婦來(lái)我院急診。主訴：妊娠以來(lái)胸悶氣促，夜間無(wú)法平臥，加重一周。既往史：自述自幼有先天性心臟病，具體不詳，從未治療。體檢：患者嘴唇紫紺，急促呼吸，心率102次/分，律齊，心臟聽診聞及P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音；BP146/95mmHg，肺部聽診無(wú)殊，雙下肢中度水腫。6心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024

問題：術(shù)前心血管評(píng)估方法？7心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024輔助檢查心電圖：竇律，V1導(dǎo)聯(lián)R/S大于1，伴T波直立，提示右室肥大。心彩超提示：EF51%；先天性心臟病，室間隔膜部缺損（雙向分流）；三尖瓣輕中度反流，重度肺動(dòng)脈高壓（估算肺動(dòng)脈收縮壓136mmHg），肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈瓣中度反流；右心增大。8心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024病史特點(diǎn)急診先天性心室間缺膈缺損雙向分流子癇前期9心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024不出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的患者都能較好地耐受妊娠狀態(tài)合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，母體死亡率可達(dá)7–40%妊娠期間主要并發(fā)癥：艾森曼格綜合癥Eisenmenger’ssyndrome室缺VSD10心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024Eisenmenger’ssyndrome是一組先天性心臟病發(fā)展的后果房、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病，由原來(lái)的左向右分流，進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓發(fā)展至器質(zhì)性肺動(dòng)脈阻塞性病變，出現(xiàn)右向左分流皮膚粘膜從無(wú)青紫發(fā)展至有青紫11心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024輕度子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg蛋白尿≥0.3g/24小時(shí)或隨機(jī)尿蛋白≥（+）12心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024重度子癇前期子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小時(shí)或隨機(jī)蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2mg/dL除非已知之前就已升高；④血小板<100,000/ML（<100×10∧9/L）；⑤微血管病性溶血—LDH升高；⑥血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高⑦持續(xù)頭痛或其他大腦或視覺障礙；⑧持續(xù)上腹部疼痛。13心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024問題：怎樣進(jìn)行術(shù)前評(píng)估綜合評(píng)估心臟病的嚴(yán)重程度（clinicalpredictor)

病人的體能儲(chǔ)備（functionalcapacity）外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度（surgicalprocedure)14心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征急性期或近期內(nèi)心梗，臨床癥狀或無(wú)創(chuàng)檢查提示病人有嚴(yán)重的心肌缺血危險(xiǎn)不穩(wěn)定性或嚴(yán)重心絞痛（CCAIII或IV級(jí)）失代償性充血性心力衰竭15心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024高危因素顯著的心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯心臟病基礎(chǔ)上的有臨床癥狀的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常嚴(yán)重的瓣膜疾病16心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024中危因素輕度心絞痛（CCSC分級(jí)I或II級(jí)）心肌梗死>30天（病史或病理性Q波）代償性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿?。ㄌ貏e是胰島素依賴型糖尿?。┠I功能不全17心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024低危因素高齡心電圖異常（LVH、LBBB和ST－T異常）非竇性心律（如房顫）體能儲(chǔ)備差（MET<4）腦血管意外史高血壓未控制18心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)：較小的左向右分流中等風(fēng)險(xiǎn)：未行修補(bǔ)術(shù)的先天型心臟病

較大的左向右分流PDA,TOF高風(fēng)險(xiǎn)：紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)III或IV級(jí)

重度肺動(dòng)脈高壓

艾森曼格綜合癥

紫紺型心臟病

19心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024體能20心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度21心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024術(shù)前心臟評(píng)估的步驟手術(shù)的緊急程度5年內(nèi)是否有心臟病病史近期內(nèi)是否做過(guò)心臟評(píng)估

臨床有何種程度危險(xiǎn)因素

病人的體能狀況如何

計(jì)劃進(jìn)行外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度22心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024如何術(shù)前準(zhǔn)備吸氧硝苯地平拉貝洛爾降壓硫酸鎂解痙安定鎮(zhèn)靜入院后兩天，行擇期剖腹產(chǎn)術(shù)23心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024腰麻連硬全麻問題：選用什么麻醉？24心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024麻醉方法局部浸潤(rùn)麻醉：局麻因麻醉不完善，疼痛刺激及術(shù)中牽拉反應(yīng)，均加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)盡量避免使用25心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024麻醉方法全身麻醉優(yōu)點(diǎn)：完善的鎮(zhèn)痛和肌松

保證氣道通暢及充分的氧合避免椎管內(nèi)麻醉所致體循環(huán)血壓下降

全身麻醉對(duì)于右心室前負(fù)荷的維持及手術(shù)刺激所致肺動(dòng)脈壓力的波動(dòng)控制有良好的效果監(jiān)測(cè)、吸入性肺血管擴(kuò)張藥物如iNOL.Monnery.BrJAnaesth,2001,87:295-826心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024麻醉方法全身麻醉缺點(diǎn)氣管插管和拔管過(guò)程易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化麻醉藥物對(duì)心肌的抑制作用；增加肺循環(huán)阻力增加肺內(nèi)壓，導(dǎo)致右心負(fù)荷增加用藥對(duì)新生兒的影響27心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過(guò)胎盤

導(dǎo)致胎兒出生后呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對(duì)應(yīng)激的損害咪唑安定可導(dǎo)致新生兒松軟綜合征丙泊酚麻醉誘導(dǎo)致低血壓，影響胎兒血供異氟烷等吸入性麻醉藥會(huì)明顯地抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量28心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過(guò)胎盤分子量小于600Dalton的藥物能夠通過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。分娩前胎兒肝腎功能尚未發(fā)育健全，進(jìn)入胎兒體內(nèi)的肌松藥未能及時(shí)代謝，剖宮產(chǎn)娩出后，可造成新生兒肌張力減低甚至呼吸微弱選擇分子量大于600道爾頓的肌松藥如米庫(kù)氯銨、阿曲庫(kù)銨、順阿曲庫(kù)銨等對(duì)娩出的胎兒更安全些29心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過(guò)胎盤麻醉性鎮(zhèn)痛藥如枸櫞酸芬太尼、嗎啡等可引起明顯的呼吸抑制麻醉誘導(dǎo)時(shí)，阿片類藥物的應(yīng)用能使喉鏡置入對(duì)肺動(dòng)脈壓增高的影響降到最低P.Ray,BrJAnaesth,2004,93:428–3930心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024全身麻醉心臟病產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)全身麻醉中為維持心血管的穩(wěn)定性，以阿片藥物為基礎(chǔ)的全身麻醉技術(shù)瑞芬太尼適合主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉，對(duì)新生兒的影響很小，必備新生兒復(fù)蘇設(shè)備OrmeRM.IntJOBstetAnesth,2004,13:183-187DraisciG.IntJOBstetAnesth,2004,17:130-136

31心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024麻醉選擇椎管內(nèi)麻醉有效的阻斷剖宮產(chǎn)的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)容量血管的影響明顯大于阻力血管，明顯減少回心血量術(shù)后鎮(zhèn)痛，阻滯交感神經(jīng)，使容量血管擴(kuò)張，減少回心血量，降低前負(fù)荷32心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024麻醉選擇孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼吸為主麻醉時(shí)應(yīng)注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯時(shí)應(yīng)避免平面過(guò)高上界不宜超過(guò)T6抑制呼吸肌的運(yùn)動(dòng)引起嚴(yán)重的低血壓和肺通氣障礙導(dǎo)致胎兒的酸血癥33心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024麻醉選擇硬膜外阻滯是目前妊娠合并心臟病的主要麻醉方法之一采用間歇、緩慢追加局麻藥，一般能保持較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；存在阻滯不全，及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)不主張單次腰麻用于妊娠合并先心患者，以防導(dǎo)致劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化。34心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024本例麻醉方法-椎管內(nèi)麻醉入室后，依次行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放外周靜脈，補(bǔ)液嚴(yán)格排氣，橈動(dòng)脈穿刺置管及頸內(nèi)靜脈穿刺置管,CVP6cmH2O此時(shí)患者HR120bpm，IBP140/95mmHg,面罩吸氧8L/min狀態(tài)下SpO281%，中心靜脈壓8cmH20?；颊邆?cè)臥位謹(jǐn)慎地行L3-4間隙腰硬聯(lián)合麻醉，鞘內(nèi)緩慢推入1.5ml0.75%羅哌卡因，經(jīng)硬膜外向上置管。35心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024手術(shù)過(guò)程翻身后維持右臀抬高以預(yù)防仰臥位低血壓。操作后10min測(cè)量麻醉平面固定于T7。手術(shù)開始時(shí)給予多巴胺5ug/kg/min及硝酸甘油0.8ug/kg/min靜脈泵注。術(shù)中娩出一活嬰，Apgar評(píng)分10分。立即靜脈給予縮宮素20u36心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/202437心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024手術(shù)過(guò)程胎盤娩出后產(chǎn)婦IBP下降至80/50mmHgcvp7cmH2O,SpO2最低至72%血?dú)鈭?bào)告：pH7.41,pCO228.7,pO246.7,Lac1.5,Hct41.8,BE-5.9

麻醉平面T738心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024問題：此時(shí)怎么辦？作一個(gè)快速鑒別診斷；PAH加重？藥物？右心衰？AFE，低血容量，胎兒取出后可能導(dǎo)致突然外周血管壓力降低？原則：快速糾正低血壓，可以用phenylephrine，它是純alpha拮抗劑，可以有效，快速提高SVR。39心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024手術(shù)過(guò)程給予加大多巴胺劑量單次推注小劑量苯腎上腺素同時(shí)予上腹部加壓后好轉(zhuǎn)。40心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024手術(shù)過(guò)程1h后患者出現(xiàn)煩躁、咳嗽、胸悶，氧飽和度進(jìn)一步下降至62%。HR130bpm，IBP78/45mmHg,cvp6cmH2O，聽診未聞及奔馬律，雙肺無(wú)明顯啰音。血?dú)猓篜H7.35，PCO246mmHg，PO228mmHg，HCO3-25.4mmHg；NT-proBNP>9000pg/ml。41心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024問題：此時(shí)的診斷和處理椎管內(nèi)麻醉和硝酸甘油降低體循環(huán)阻力慎用多巴胺，原因在于右室流出道是肌性結(jié)構(gòu)，使用多巴胺會(huì)導(dǎo)致右室流出道收縮，增加右向左分流。這就是為什么用了多巴胺，氧飽和度會(huì)下降，即便是給純氧，也不能改善低氧加重肺血管收縮，形成惡性循環(huán)42心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024手術(shù)結(jié)束立即給予芬太尼、依托咪酯、羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)氣管插管，100%氧濃度過(guò)度通氣，加大多巴胺泵劑量，加用腎上腺素0.1ug/kg/min靜脈泵注；43心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024SICU使用伊洛前列素（萬(wàn)他維）5ugQ4h霧化吸入，西地那非25mgQ6h胃管置入；同時(shí)碳酸氫鈉糾酸、低分子肝素抗凝、適度補(bǔ)液、異丙酚鎮(zhèn)靜、瑞芬鎮(zhèn)痛等治療。44心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024SICU維持治療術(shù)后8天患者生命體征逐漸穩(wěn)定，IBP大于120/60mmHg后逐漸減少并停用多巴胺及腎上腺素。氧飽和度逐漸上升至85%，床旁心彩超示：EF56%，右向左分流為主的VSD，肺動(dòng)脈收縮壓93mmHg，肺動(dòng)脈增寬。術(shù)后10天拔除氣管導(dǎo)管，給予面罩純氧自主通氣。45心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024SICU術(shù)后14天轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)維持伊洛前列素、西地那非降肺動(dòng)脈壓治療至術(shù)后21天出院。出院時(shí)患者HR110bpm，無(wú)創(chuàng)血壓110/70mmHg,SPO290%,B型鈉尿肽244.0pg/ml;血?dú)猓篜H7.47，PCO231mmHg，PO243mmHg，HCO3-28mmHg。46心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024心臟病病人手術(shù)危險(xiǎn)性取決于心臟病本身性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)非心臟病變對(duì)循環(huán)的影響擇期或急診手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大小和對(duì)循環(huán)功能干擾的程度麻醉與手術(shù)者的技術(shù)水平術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)測(cè)條件47心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024問題假如你來(lái)做病人特點(diǎn)你會(huì)如何選擇麻醉（藥物和方法？）麻醉管理有無(wú)獨(dú)特方法？48心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024病人特點(diǎn)這位病人有未糾正的先天室缺長(zhǎng)期的左室至右室分流導(dǎo)致右心過(guò)負(fù)荷，肥大，嚴(yán)重性肺動(dòng)脈高壓妊娠導(dǎo)致血液容量增加，前負(fù)荷增加，進(jìn)一步惡化肺動(dòng)脈高壓妊娠導(dǎo)致的后負(fù)荷降低惡化右室至左室分流。49心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024麻醉方法以上情況導(dǎo)致右至左分流，引起低氧血癥。椎管麻醉導(dǎo)致的后負(fù)荷降低可能引起右室至左室分流惡化和低氧血癥。硬膜外麻醉可以控制后負(fù)荷降低50心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024心臟病病人麻醉和圍手術(shù)期管理一般原則避免心臟前負(fù)荷增加過(guò)多，同時(shí)也要防止輸血或（和）輸液不足造成低循環(huán)動(dòng)力保持血壓平穩(wěn)，避免顯著的升高或下降加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥及時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂避免低氧血癥和二氧化碳潴留，或PaCO2長(zhǎng)時(shí)間低于30mmHg盡可能縮短手術(shù)時(shí)間并減少手術(shù)創(chuàng)傷51心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024Eisenmenger’ssyndrome

艾森曼格綜合癥艾森曼格綜合癥包括：肺動(dòng)脈高壓；繼發(fā)于原先左向右分流合并肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)的右向左分流不能很好地耐受妊娠狀態(tài)死亡率高達(dá):50%右向左分流52心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024避免外周循環(huán)阻力降低避免肺血管阻力增加避免過(guò)度補(bǔ)液,維持足夠且適量的血容量避免使用心肌抑制藥物,保證右室收縮力必要時(shí)行漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)保持竇性心律麻醉目標(biāo)右向左分流53心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024經(jīng)陰道分娩的麻醉方法:謹(jǐn)慎局麻藥硬膜外阻滯，必須保證體循環(huán)阻力的穩(wěn)定*第一產(chǎn)程–最安全的分娩鎮(zhèn)痛方法是在硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔使用阿片類藥物。*第二產(chǎn)程–骶管阻滯相較于常規(guī)腰段硬膜外阻滯更理想，不會(huì)導(dǎo)致廣泛的交感神經(jīng)阻滯。麻醉管理右向左分流54心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024剖宮產(chǎn)的麻醉方法:

目前推薦的最安全的麻醉方法是全身麻醉

麻醉誘導(dǎo)應(yīng)緩慢，避免過(guò)劇的血壓下降，可采用阿片類藥物、依托咪酯及肌松藥術(shù)中維持可采用瑞芬太尼、氟醚類吸入麻醉藥（異氟醚可維持正?；蜉p微升高右心室充盈壓）麻醉管理右向左分流55心臟病孕產(chǎn)婦麻醉特點(diǎn)5/8/2024避免氣道壓力過(guò)高和高碳酸血癥所致肺循環(huán)阻力增加提高氧分壓TOF同時(shí)存在右室流出道梗阻和心內(nèi)分流，流出道梗阻的動(dòng)態(tài)變化將增加右向左分流交感神經(jīng)興奮加重流出道梗阻全麻中保證足夠的麻醉深度、靜脈注射嗎啡可有效緩解流出道痙攣，增加肺動(dòng)脈灌注，改善低氧血癥