早產(chǎn)兒的管理

早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒的管理胎兒期的延續(xù)，多在宮內(nèi)發(fā)育正常。早產(chǎn)兒未成熟性，生命力脆弱。早產(chǎn)兒生理和病理的特殊性表現(xiàn)為一出生就應(yīng)該得到專業(yè)性的監(jiān)護(hù)、治療和護(hù)理。早產(chǎn)兒的特殊性5/8/20241早產(chǎn)兒的管理胎兒期的延續(xù)，多在宮內(nèi)發(fā)育正常。早產(chǎn)兒未成熟性，生命力脆弱。早產(chǎn)兒生理和病理的特殊性表現(xiàn)為一出生就應(yīng)該得到專業(yè)性的監(jiān)護(hù)、治療和護(hù)理。早產(chǎn)兒的特殊性5/8/20242早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)及治療特點(diǎn)理想的護(hù)理和治療—創(chuàng)造宮內(nèi)環(huán)境。促進(jìn)盡快成熟，注意保護(hù)，避免傷害。滿足生長發(fā)育需要。5/8/20243早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒保暖早產(chǎn)兒呼吸管理早產(chǎn)兒營養(yǎng)和喂養(yǎng)早產(chǎn)兒膽紅素腦病早產(chǎn)兒感染早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病早產(chǎn)兒管理中常見的問題5/8/20244早產(chǎn)兒的管理●出生時保暖是復(fù)蘇成功的基本條件。低體溫導(dǎo)致復(fù)蘇無效?！癞a(chǎn)房溫度27-28℃，濕度60-70%。娩出前輻射臺預(yù)熱，出生后擦干。＜2000g者置于暖箱中，在暖箱中操作。保暖5/8/20245早產(chǎn)兒的管理體表面積和體重之比_________________________________________體重（kg）體表面積（m2）比例（cm2/kg)_________________________________________成人701.73250未成熟1.50.13870超未成熟0.50.071400_________________________________________5/8/20246早產(chǎn)兒的管理寒冷外周血管收縮乳酸堆積無氧代謝缺氧肺血管收縮肺動脈高壓右向左分流5/8/20247早產(chǎn)兒的管理熱量散失過多耗氧量過多引起低氧血癥糖原貯備耗竭導(dǎo)致低血糖低氧血癥和周圍血管收縮導(dǎo)致酸中毒生長緩慢呼吸暫停缺氧和酸中毒導(dǎo)致肺動脈高壓。顱內(nèi)出血、DIC、休克、死亡。5/8/20248早產(chǎn)兒的管理不同體重早產(chǎn)兒暖箱溫度和濕度出生體重暖箱溫度（kg）35oC34oC33oC32oC1.0<10天10天3周5周1.5<10天10天4周2.0<2天2天3周5/8/20249早產(chǎn)兒的管理

RDS管理

地塞米松應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用高頻振蕩通氣的應(yīng)用

嚴(yán)重的合并癥

顱內(nèi)出血、肺出血、氣漏RDS管理早產(chǎn)兒機(jī)械通氣誘發(fā)的肺損傷

5/8/202410早產(chǎn)兒的管理高頻通氣的概念

HighFrequencyVentilation通氣頻率正常頻率的4倍以上的輔助通氣。美國食品和衛(wèi)生監(jiān)督局(FDA)定義為通氣頻率150次/分或2.5Hz(1Hz=60次/分)的輔助通氣。5/8/202411早產(chǎn)兒的管理高頻通氣的分類高頻氣流阻斷（HighFrequencyFlowInterdiction，HFFI）頻率60-150次/分；高頻噴射通氣（HighFrequencyJetVentilation，HFJV）頻率150-600次/分；高頻振蕩通氣（HighFrequencyOscillatoryVentilationHFOV）頻率400-2400次/分。5/8/202412早產(chǎn)兒的管理高頻振蕩通氣常頻通氣可導(dǎo)致肺損傷潮氣量過大的通氣可造成毛細(xì)血管內(nèi)皮、外皮和基膜的破壞。炎癥導(dǎo)致體液和血液滲到氣道、肺泡和間質(zhì)。常頻通氣避免肺過度膨脹或膨脹不良，很難掌握。高頻通氣是低潮氣量、低吸、呼氣壓力變化和超生理通氣頻率的一種通氣方式。能使肺均勻膨脹，有效減少肺損傷。5/8/202413早產(chǎn)兒的管理高頻通氣原理5/8/202414早產(chǎn)兒的管理正常呼吸和生理頻率的機(jī)械通氣時，肺泡通氣的計(jì)算公式：肺泡通氣=（潮氣量-死腔容積）呼吸頻率VA=（VT-VD）f高頻通氣的特點(diǎn)：高頻振蕩通氣（HFOV）是通過高頻活塞泵和振蕩隔膜運(yùn)動，將少量氣體送入和抽出氣道。應(yīng)用比自體死腔小的潮氣量可以維持正常的PCO2。5/8/202415早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒呼吸暫停胎齡在30周以下發(fā)生率在80%以上，胎齡30-32周的發(fā)生率大約50%，胎齡34-35周的發(fā)生率只有7%。出生體重<1000g，幾乎都會發(fā)生呼吸暫停。5/8/202416早產(chǎn)兒的管理呼吸暫停原發(fā)呼吸暫停：中樞不成熟

誘因：體位、咽部刺激、食道返流、低體溫、發(fā)熱繼發(fā)呼吸暫停：RDS、肺部感染、嚴(yán)重全身感染、貧血、HIE、顱內(nèi)出血、紅細(xì)胞增多、膽紅素腦病、缺氧、酸中毒低血糖、低血鈉、低血鈣等5/8/202417早產(chǎn)兒的管理呼吸暫停呼吸暫停缺血缺氧

腦癱腦室周圍白質(zhì)軟化高頻型耳聾早產(chǎn)兒生理不成熟感染、貧血、胃食管反流、氣道梗阻、動脈導(dǎo)管開放、顱內(nèi)出血、體溫不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、劇烈疼痛、吸痰時咽部過度刺激

5/8/202418早產(chǎn)兒的管理呼吸暫停的處理及預(yù)防密切監(jiān)測（<34W,監(jiān)測儀，SO2,P)擺正體位

(垂直，稍后仰，頭高腳低）觸覺刺激（80-90%有效）吸氧（監(jiān)測）積極尋找病因注意保暖

5/8/202419早產(chǎn)兒的管理呼吸暫停的藥物治療常用藥名負(fù)荷量維持量血濃度氨茶堿Aminophylline:4-6mg/kg2.5mg/kg.d5-15mg/L咖啡因Caffeinec10mg/kg2.5mg/kg.d5-20mg/L納絡(luò)酮Naloxone0.1mg/kg.dq12h嗎乙苯吡酮Doxapram0.5mg/kg.h2.5mg/kg.h未確定5/8/202420早產(chǎn)兒的管理藥物治療的負(fù)面影響氨茶堿咖啡因神經(jīng)系統(tǒng)激惹、震顫、亢進(jìn)影響大循環(huán)系統(tǒng)竇性或室上性心動過速，血壓影響小消化系統(tǒng)嘔吐、喂養(yǎng)困難腹脹、胃酸增加代謝血糖增高，游離脂肪酸增加5/8/202421早產(chǎn)兒的管理呼吸暫停的輔助通氣CPAP(3-5cmH2O)

減少肋間-膈神經(jīng)抑制，維持胸壁穩(wěn)定性。增加功能殘氣量，維持穩(wěn)定的PaO2。增加肺順應(yīng)性，減輕呼吸中樞抑制反射。機(jī)械通氣

PIP10-15cmH2O;PEEP2-4cmH2O

FiO20.25;f10-20/min5/8/202422早產(chǎn)兒的管理目的：爭取達(dá)到宮內(nèi)生長發(fā)育的速度，但不損傷其不成熟的消化和排泄系統(tǒng)。特點(diǎn):快速生長；需要保護(hù)。營養(yǎng)和喂養(yǎng)5/8/202423早產(chǎn)兒的管理生長速度（時期）孕周體重增長g/w慢速0-1616增快16-2785快速27-36200減速36-4270胎兒宮內(nèi)生長速度5/8/202424早產(chǎn)兒的管理生長發(fā)育的需求高體重的增長率生長速度與同胎齡宮內(nèi)的生長速度相似。增長質(zhì)量——營養(yǎng)素的積累蛋白質(zhì)、脂肪（必需脂肪酸）、糖各種礦物質(zhì)和微量元素5/8/202425早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的三個階段早期喂養(yǎng)階段，目的——促進(jìn)成熟。穩(wěn)定增長階段，營養(yǎng)性喂養(yǎng)——補(bǔ)充各種營養(yǎng)素，滿足體重增長。出院后喂養(yǎng)階段——體重增長和各種營養(yǎng)素的積累和儲備。5/8/202426早產(chǎn)兒的管理母乳喂養(yǎng)為未成熟兒的最理想食物。足月兒母乳不能滿足其需要。若無母乳則應(yīng)采用早產(chǎn)兒特殊配方乳。喂什么？5/8/202427早產(chǎn)兒的管理足月母乳早產(chǎn)母乳熱卡熱卡(kcal)70.2～73.673～76P>M蛋白質(zhì)(g)1.3～1.81.5～2.1P>M脂肪(g)2.9～3.43.2～3.6P≥M糖(g)6.4～7.16.3～7.2P≥M鈉(mg)15.4～21.821.8～39.1P>M氯(mg)36.4～58.838.5～63.0P>M鉀(mg)50.7～56.553.4～67P=M鈣(mg)26.7～29.726.6～31.4P≤M磷(mg)13.8～16.912.9～13.8P≤M鎂(mg)2.7～3.13.0～3.6P≥M銅(μg)57.0～73.063.0～83.0P=M鐵(μg)81.0～111.090.0～110.0P≥M5/8/202428早產(chǎn)兒的管理早期喂養(yǎng)內(nèi)容選擇當(dāng)攝入比人乳高滲或低滲的溶液時，胃排空和腸轉(zhuǎn)運(yùn)都是減慢的。給早產(chǎn)嬰喂入稀釋配方乳有胃內(nèi)殘余時，喂入不稀釋的配方乳能改善喂養(yǎng)的耐受性。

不推薦豆類配方乳，因有可能使嬰兒磷吸收降低而骨質(zhì)稀疏。

5/8/202429早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的原則如果胃腸道有功能，就應(yīng)該使用。過早喂養(yǎng)易發(fā)生NEC?長期禁食腸道粘膜屏障受損，細(xì)菌易位。消化系統(tǒng)發(fā)育停滯個體化方案，權(quán)衡利弊，動態(tài)監(jiān)測，適時調(diào)整。5/8/202430早產(chǎn)兒的管理開始喂養(yǎng)的時間（生后第一天）開始喂養(yǎng)量（1ml/kg)喂養(yǎng)量增加的速度(<20ml/kg.d)非營養(yǎng)性吸吮怎么喂？5/8/202431早產(chǎn)兒的管理胃腸內(nèi)缺乏基本的食物供給，胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能將會喪失。腸粘膜的絨毛變短、酶的活性減低。未經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)的兔子模型，僅僅三天就發(fā)生胃腸粘膜的萎縮和胃腸功能紊亂。

ArchDisChildFetalNeonatalEd2000;腸內(nèi)營養(yǎng)5/8/202432早產(chǎn)兒的管理微量喂養(yǎng)對象：BW<1500g或機(jī)械通氣危重早產(chǎn)兒開始時間：生后24小時內(nèi)母乳或早產(chǎn)兒配方奶。微量喂養(yǎng)：5-25ml/kg.d。喂養(yǎng)方法：胃管法促進(jìn)胃腸成熟的作用與奶量無關(guān)。Jpediatr1992;120:947-9535/8/202433早產(chǎn)兒的管理兩種常用的方法，即緩慢持續(xù)輸注喂食及間歇注入（bolus）式喂食，每3-4小時喂15分鐘。間歇注入喂食可能會對胃腸激素的釋放產(chǎn)生較有力的生理刺激。持續(xù)輸注喂食的LBW嬰兒較間歇注入喂食兒營養(yǎng)吸收好，體重增長快。喂養(yǎng)方法及速度5/8/202434早產(chǎn)兒的管理某些嬰兒中，間歇注入喂食會合并短暫的呼吸暫停、青紫及pH和PaO2降低。CLD嬰兒，胸腔的順應(yīng)性和膈的正常運(yùn)動受到損害，間歇注入喂食可引起胃擴(kuò)張、腹內(nèi)壓增高和膈膨升。

慢輸注喂養(yǎng)對有嚴(yán)重CLD的較大的早產(chǎn)兒是有益的，更能促進(jìn)十二指腸運(yùn)動的成熟及比間歇注入更完全的胃排空。國內(nèi)研究5/8/202435早產(chǎn)兒的管理2小時慢輸注，停2小時。這種方法通過慢輸注達(dá)到較好的體重增長，且還提供了對激素釋放的足夠刺激。每次將乳品倒入接在胃管的針筒內(nèi)，讓其自然流入胃中，切忌加壓推入，以免刺激胃壁引起嘔吐。

折衷方式5/8/202436早產(chǎn)兒的管理5/8/202437早產(chǎn)兒的管理腸內(nèi)營養(yǎng)攝入-當(dāng)這些嬰兒接受腸外營養(yǎng)為主時，應(yīng)盡早開始微量的腸內(nèi)喂養(yǎng)（如，生后第一天）。-母乳喂養(yǎng)—用嬰兒母親自己的乳汁更適宜，或早產(chǎn)兒配方奶。-當(dāng)腸外營養(yǎng)開始減量時，增加腸內(nèi)喂養(yǎng)。美國佛羅里達(dá)大學(xué)Josef教授

對極低出生體重兒營養(yǎng)的總結(jié)5/8/202438早產(chǎn)兒的管理胃腸外營養(yǎng)攝入-葡萄糖于生后立即以4-8mg/kg/min的速度開始輸注。-氨基酸于在生后的第一天開始以2.5-3.0g/kg/d的量供給。-脂肪乳于生后第1-2天內(nèi)予以＞0.5g/kg/d的量，＜0.2g/kg/hr.的速度靜脈輸注。美國佛羅里達(dá)大學(xué)Josef教授

對極低出生體重兒營養(yǎng)的總結(jié)5/8/202439早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)新生兒靜息能量消耗46kal/kg.d。建議腸外營養(yǎng)能量供給60-80kal/kg.d。減少由于過度喂養(yǎng)的并發(fā)癥。膽汁淤積(<1000g,>2w,50%)

感染高熱卡（PN>70-140kal/kg.d,>2w)

必需氨基酸缺乏5/8/202440早產(chǎn)兒的管理腸外營養(yǎng)相關(guān)的膽汁淤積

出生體重<1000g的早產(chǎn)兒近50%。呼吸窘迫、低氧血癥、酸中毒、壞死性小腸炎、敗血癥和短腸綜合癥易發(fā)生。肝毒作用：細(xì)菌內(nèi)毒素，脂肪乳劑，特殊的氨基酸及代謝產(chǎn)物和微量元素如銅、鋁、錳，產(chǎn)生氧化性肝損害中是協(xié)同的。膽汁淤積可能遺留肝纖維化甚至肝硬化。5/8/202441早產(chǎn)兒的管理早期喂養(yǎng)開始的時間、方法對每個早產(chǎn)兒是一個個體化的概念。如何盡快地促進(jìn)腸內(nèi)喂養(yǎng)？現(xiàn)今最好的標(biāo)準(zhǔn)是基于臨床判斷和經(jīng)驗(yàn)，臨床判斷是根據(jù)可獲得的科學(xué)資料，經(jīng)驗(yàn)來自我們的喂養(yǎng)實(shí)踐。微量腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在生后的第一天內(nèi)開始。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的個體化5/8/202442早產(chǎn)兒的管理5/8/202443早產(chǎn)兒的管理腸道是身體最大免疫器官。谷氨酰胺、精氨酸、?；撬?、

-3脂肪酸、益生菌影響腸道屏障功能和免疫系統(tǒng)。它們可減少機(jī)械通氣、院內(nèi)獲得性感染，改善腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受性，降低NEC發(fā)生率和與感覺器官，運(yùn)動神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能發(fā)育有關(guān)。免疫營養(yǎng)5/8/202444早產(chǎn)兒的管理多中心研究（20）649低出生體重兒。BW:500-1250g。314：335生后28天內(nèi)，腸內(nèi)谷氨酰胺0.3g/kg.d。院內(nèi)和可疑感染的發(fā)生率:33.7%vs30.9%;51.6%vs47.1%胃腸功能障礙7.5%vs2.5%。（P<0.01)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥15.1%vs10.4%(P=0.08)

Jpediartr2003;142:662-8EnteralglutaminesupplementationandmorbidityLowbirthweightinfants5/8/202445早產(chǎn)兒的管理雙盲、隨機(jī)對照研究對象：<32w;<1250g.N=75:77ctrl精氨酸：1.5mmol/kg.d28天生后3，14，28天測精氨酸水平NEC發(fā)生：精氨酸組5例。對照組21例（P<0.001)兩組在研究開始時，血漿精氨酸水平相同。生后14，28天，精氨酸組精氨酸水平增高。兩組在診斷NEC時，精氨酸水平降低。JPediatr2002;140:425-431ArgininesupplementationpreventsNEC

intheprematureinfant5/8/202446早產(chǎn)兒的管理孕中晚期血糖濃度通常>50-55mg/dl。50-55mg/dl為極低出生體重的早產(chǎn)兒低線。鑒于它在腦代謝中的重要作用，生后應(yīng)立即輸注葡萄糖。多見于SGA，發(fā)病率可達(dá)25%，其代謝高，肝糖原貯備不足。低血糖5/8/202447早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒血糖水平經(jīng)腹臍帶穿刺測定胎兒臍靜脈的血糖水平，在72-90mg/dl（4-5mmol/L）。妊娠晚期胎兒血糖水平是母體血糖水平的80%-90%。建議理想的早產(chǎn)兒血糖水平應(yīng)維持在72-90mg/dl（4-5mmol/L），這也是我們治療的目標(biāo)。早產(chǎn)兒低血糖的標(biāo)準(zhǔn)很難用一個標(biāo)準(zhǔn)界定。5/8/202448早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒生后骨骼大量破壞和重建，加之骨骼生長，使骨密度不斷下降，有時稱其為“生理性骨質(zhì)疏松”。<1kg的超低體重兒，由于鈣的貯存受損，無論其鈣攝入量多少，幾乎都有骨骼礦物質(zhì)沉積不足。早產(chǎn)兒缺鈣多為無癥狀性低鈣血癥。早產(chǎn)兒低鈣血癥5/8/202449早產(chǎn)兒的管理X片佝僂病改變55%出生體重<1000g，24%病理性骨折。23%出生體重<1500g歐洲極低出生體重兒維生素D的需要量：800-1000IU/day直到體重達(dá)到3.5kg。AnnMed.1996Aug;28(4):275-82.

早產(chǎn)兒代謝性骨病5/8/202450早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒肝臟功能不成熟，膽紅素代謝不完全。生理性黃疸持續(xù)時間長，較低的血清膽紅素水平即可出現(xiàn)低膽紅素性膽紅素腦病。常出現(xiàn)膽紅素腦病的高危因素。開始干預(yù)時間與出生體重、胎齡及并發(fā)癥有關(guān)，應(yīng)及時干預(yù)。早產(chǎn)兒高膽紅素血癥特點(diǎn)5/8/202451早產(chǎn)兒的管理高膽紅素血癥北美：足月>12.9mg/dl,早產(chǎn)>15mg/dl;歐洲:

足月>14mg/dl,早產(chǎn)>10mg/dl;5/8/202452早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒黃疸特點(diǎn)血腦屏障發(fā)育不成熟，高危因素多發(fā)。膽紅素腦病缺乏典型的臨床表現(xiàn)。膽紅素腦病于其他腦損傷不易區(qū)別。低膽紅素血癥的膽紅素腦病。5/8/202453早產(chǎn)兒的管理低出生體重兒按照總膽紅素和膽紅素/白蛋白比值的換血標(biāo)準(zhǔn)1250g1251-1449g1500-1999個2000-2499g一般情況總膽紅素13151718膽紅素/白蛋白5.26.06.87.2高危情況總膽紅素10131517膽紅素/白蛋白4.05.26.06.85分鐘Apgar<3分;PO2<40mmHg,>2hr.;pH<7.15,>1hr;出生體重<1000g；溶血；總蛋白<4g/dl或白蛋白<2.5;臨床或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病情惡化。5/8/202454早產(chǎn)兒的管理

早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)5/8/202455早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)5/8/202456早產(chǎn)兒的管理早發(fā)性敗血癥≤72hr多與母體有關(guān)，多G（-）菌。遲發(fā)性敗血癥＞72hr，多與操作和住院時間長有關(guān)。處理：嚴(yán)格無菌操作，洗手，隔離制度，無指征不用抗生素。感染5/8/202457早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒院內(nèi)感染<1500gVLBWI，院內(nèi)感染率>50%。病情進(jìn)展迅速而兇險(SIRS、MODS），在短時間內(nèi)出現(xiàn)感染性休克，導(dǎo)致死亡。醫(yī)療費(fèi)用增加的主要原因。早期診斷是關(guān)鍵。5/8/202458早產(chǎn)兒的管理臨床缺乏典型癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查也很難提供及時、敏感性、特異性兼顧的診斷依據(jù)。一方面容易被忽視，導(dǎo)致延誤治療；另一方面，過分謹(jǐn)慎，形成盲目濫用抗生素。早產(chǎn)兒院內(nèi)感染5/8/202459早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的早期診斷白細(xì)胞總數(shù)WBC、幼稚粒細(xì)胞與粒細(xì)胞總數(shù)的比值（I/T）及CRPWBC、CRP對于≤30周的早產(chǎn)兒敏感度不高臨床觀察、生命體癥監(jiān)測，特異性和非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，血培養(yǎng)和其他體液培養(yǎng)。懷疑感染，在得到明確結(jié)果之前，及時選用廣譜抗生素，明確感染后根據(jù)病原調(diào)整抗生素。一旦除外感染應(yīng)立刻停用抗生素。5/8/202460早產(chǎn)兒的管理感染性休克進(jìn)展迅速，嚴(yán)重感染表現(xiàn)不典型，有時可能休克發(fā)生在發(fā)現(xiàn)感染之前。

診斷依據(jù)：血壓、股動脈搏動、周圍皮溫、皮膚血流、肢端溫度、皮膚顏色。治療：液體復(fù)蘇NS20ml/kg,30min;<60ml/kg.不用白蛋白。糾酸。監(jiān)測P,R,BP,血糖，尿量，體溫。血管活性藥物多巴胺，多巴酚丁胺，腎上腺素。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用5/8/202461早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的預(yù)防靜脈免疫球蛋白預(yù)防早產(chǎn)兒低出生體重兒感染，可使敗血癥和任何嚴(yán)重感染的發(fā)生率下降3%-4%，是否使用預(yù)防性靜脈免疫球蛋白，應(yīng)根據(jù)費(fèi)用和其臨床效果的價值而定。5/8/202462早產(chǎn)兒的管理早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病1951年強(qiáng)調(diào)隨意吸氧是重要原因，應(yīng)避免預(yù)防性吸氧。證實(shí)高氧可使新生兒視網(wǎng)膜血管閉塞?？刂莆酰?U.S)ROP發(fā)生率50%4%（1950-1964）因RDS的死亡率增加。70-80年出現(xiàn)ROP第二次流行。VLBWI存活率提高。提出ROP的預(yù)防。5/8/202463早產(chǎn)兒的管理ROP的發(fā)病機(jī)理早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜周邊有大量的無血管區(qū)。氧分壓的變化引起終末動脈收縮。周邊部視網(wǎng)膜缺血，導(dǎo)致異常血管生長及纖維增殖。5/8/202464早產(chǎn)兒的管理5/8/202465早產(chǎn)兒的管理ROP分期1期：境界線34w2期：嵴期35w3期：增值期36w4期：視網(wǎng)膜脫離期5期：全視網(wǎng)膜脫離ROP閾值病變：37wROP發(fā)生在I區(qū)或在II區(qū)累計(jì)有8個鐘點(diǎn)或有5個連續(xù)鐘點(diǎn)的3期病變，并有附加病變。5/8/202466早產(chǎn)兒的管理ROP閾值病變：37wROP發(fā)生在I區(qū)或在II區(qū)累計(jì)有8個鐘點(diǎn)或有5個連續(xù)鐘點(diǎn)的3期病變，并有附加病變5/8/202467早產(chǎn)兒的管理危險因素視網(wǎng)膜血管的不成熟(易感因素）高氧呼吸和循環(huán)的不穩(wěn)定預(yù)防策略：保持生命體征平穩(wěn)，避免高氧。IntensiveCareMed.1995Mar;21(3):241-6.5/8/202468早產(chǎn)兒的管理ROP確切的發(fā)病機(jī)理上不清楚WHO2020視覺規(guī)劃目標(biāo)：

ROP作為一種可避免的疾病，需要早期發(fā)現(xiàn)和治療，減少致盲和個人與社會的負(fù)擔(dān)。預(yù)防是避免ROP致盲最有效的策略。5/8/202469早產(chǎn)兒的管理ROP相關(guān)因素胎齡和出生體重氧飽和度水平遺傳因素其他有爭議的因素ArchivesofDiseaseinChildhoodFetalandNeonatalEdition2002;87:F78-F82

5/8/202470早產(chǎn)兒的管理5/8/202471早產(chǎn)兒的管理胎齡和出生體重低胎齡和低出生體重對ROP的影響成熟度差？并發(fā)癥多？出生后生命體征難以維持平穩(wěn)？多重因素？5/8/202472早產(chǎn)兒的管理血氧水平的影響吸氧:吸入高濃度氧是主要因素

組織相對缺氧是關(guān)鍵因素。

缺氧氧自由基抗氧化機(jī)制缺陷組織損害刺激新生血管生成5/8/202473早產(chǎn)兒的管理血氧水平的影響低氧血癥和高氧血癥都可以誘發(fā)相似的視網(wǎng)膜血管增生性改變。動脈血氧分壓波動越大，ROP發(fā)生率越高，程度越嚴(yán)重。（生后1周）。動物實(shí)驗(yàn)：VEGF是發(fā)生視網(wǎng)膜血管異常發(fā)展的機(jī)制。5/8/202474早產(chǎn)兒的管理血氧水平的影響動物實(shí)驗(yàn)：高氧VEGFCAP.視網(wǎng)膜缺血缺氧VEGF血管增生性改變血管增殖期供氧5/8/202475早產(chǎn)兒的管理血氧與ROP氧飽和度的大范圍的波動是影響ROP的發(fā)展和進(jìn)展的重要因素。

Lancet1995;346:1464–5.動物模型證實(shí)低氧和血氧濃度的不穩(wěn)定是缺血性視網(wǎng)膜病的重要原因。

PediatrRes1994;36:724–315/8/202476早產(chǎn)兒的管理遺傳因素在很少吸氧或沒有吸氧的早產(chǎn)兒也會發(fā)生ROP（視網(wǎng)膜剝離）。1990提出遺傳因素促成ROP的發(fā)生。白種人較美國的非洲人易于發(fā)生ROP。程度重。阿拉斯加人比非本土人發(fā)生ROP早。ROP與家族性滲出性視網(wǎng)膜病、Norrie病有關(guān)。5/8/202477早產(chǎn)兒的管理其它影響因素（1）多胎、早產(chǎn)，SGA，體外受精。母親的妊娠高血壓、子癇、羊膜炎。宮內(nèi)或產(chǎn)時的感染：風(fēng)疹、CMV、弓形體、單純皰疹、梅毒等。母親用藥：β受體阻滯劑。5/8/202478早產(chǎn)兒的管理其它影響因素（2）腦癱、腦缺血缺氧、顱內(nèi)出血。多巴胺的應(yīng)用，長期腸外營養(yǎng)，反復(fù)輸血。用碳酸氫鈉糾正酸中毒。長時間機(jī)械通氣。CLD。NEC。PDA。感染、呼吸暫停、低氧血癥。高碳酸血癥、低碳酸血癥。5/8/202479早產(chǎn)兒的管理Maternalriskfactorsforretinopathyofprematurity--apopulation-basedstudy.

202單胎早產(chǎn)母親，BW<1500g。307足月母親。單變量分析沒有差別。多因素回歸分析：除胎齡和出生體重外，母親特發(fā)性高血壓是重要的危險因素。(odds/ratio8.36,95%confidenceinterval1.62-43.0).

Acta

Obstet

GynecolScand.1996Aug;75(7):628-35.5/8/202480早產(chǎn)兒的管理Postnatalriskfactorsofretinopathyofprematurity.

425例，胎齡≤28W;BW≤1000g。ROP20.7%。危險因素：胎齡、出生體重。機(jī)械通氣>48h。呼吸暫停、單用肺表活。頻發(fā)呼吸暫停增加閾前病變和閾值病變進(jìn)展。相同胎齡和BW:長時間機(jī)械通氣、肺表活時獨(dú)立的危險因素。Paediatr

Perinat

Epidemiol.2004Mar;18(2):130-4.

5/8/202481早產(chǎn)兒的管理TheSTOP-ROPMulticenterStutyGroup.Supplementaltherapeuticoxygenforpre-thresholdretinopathyofprematurity前瞻性多中心隨機(jī)試驗(yàn)649至少1只眼ROP閾值病變前期325例傳統(tǒng)治療組（SO289-94%)324例補(bǔ)充氧組（SO296-99%）ROP閾值病變前期治療組48%,補(bǔ)氧組41%。視網(wǎng)膜脫離或皺褶治療組4.4%,補(bǔ)氧組4.1%。黃斑牽拉移位兩組3.9%。激光或冷凍治療數(shù)沒減少。Pediatrics,2000.105：295-310

5/8/202482早產(chǎn)兒的管理Theprogressionofretinopathyofprematurityandfluctuationinbloodgastension.

N=18(VLBW);GW<26W;機(jī)械通氣>50天。監(jiān)測TcPO2

，PaO2

，PaCO2---8W。TcPO2>or=100mmHg

TcPO2<30mmHg血?dú)鈩用}氧分壓的大范圍波動促使ROP發(fā)展。GraefesArchClinExpOphthalmol.1993Mar;231(3):151-6.5/8/202483早產(chǎn)兒的管理血氧水平的影響臨床上應(yīng)避免高氧和持續(xù)的低氧血癥。尚未確定PaO2的上限，持續(xù)氧療的安全時間。美國兒科學(xué)會：PaO26.7-10.7kPa?！逽pO295%-96%---PaO28-10kPa?！郤pO290%-91%。報(bào)警：95%-96%SpO2不能代替PaO2。5/8/202484早產(chǎn)兒的管理ROP發(fā)生的相關(guān)因素視網(wǎng)膜血液灌注

PDA影響、多巴胺的影響。BrJOphthalmol,1999,83:425-428

輸血成人與新生兒有不同的氧離曲線。成人的血紅蛋白供給早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜更多氧。需要輸血的早產(chǎn)兒全身狀況更差。Acta

PediatrScand,1981,70:537-5395/8/202485早產(chǎn)兒的管理Dopamineuseisanindicat