以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療

以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療第一頁，共72頁。1以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024非發(fā)酵菌感染病例第二頁，共72頁。2以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024危險因素常見部位臨床特點常見病原體血液病細菌感染的特點第三頁，共72頁。3以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024病原菌抗生素宿主第四頁，共72頁。4以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024血液病細菌感染的危險因素第五頁，共72頁。5以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024中性粒細胞減少黃曉軍.血液惡性疾病嚴重細菌感染的診治特點.《中華傳染病》,2008(10),577-579.第六頁，共72頁。6以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024感染發(fā)生率與粒缺程度、持續(xù)時間相關。ANC計數感染發(fā)生率第七頁，共72頁。7以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024免疫功能缺陷黃曉軍.血液惡性疾病嚴重細菌感染的診治特點.《中華傳染病》,2008(10),577-579.第八頁，共72頁。8以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024防御屏障破壞黃曉軍.血液惡性疾病嚴重細菌感染的診治特點.《中華傳染病》,2008(10),577-579.第九頁，共72頁。9以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024造血干細胞移植黃曉軍.血液惡性疾病嚴重細菌感染的診治特點.《中華傳染病》,2008(10),577-579.第十頁，共72頁。10以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024其他年齡：老年器官功能障礙營養(yǎng)不良腫瘤組織發(fā)生水腫、糜爛、潰瘍、壞死、壓迫黃曉軍.血液惡性疾病嚴重細菌感染的診治特點.《中華傳染病》,2008(10),577-579.第十一頁，共72頁。11以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024血液病常見感染部位第十二頁，共72頁。12以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/202413第十三頁，共72頁。13以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024G+菌源自何方？患者自身腦眼腎

肝肺

CSF心脾完整性破環(huán)（可見的+不可見的）腹腔感染、穿孔、腸壞死、腸源性感染……消化道第十四頁，共72頁。14以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024血液科細菌感染的臨床特點第十五頁，共72頁。15以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024起病急驟，易在2-4d內發(fā)生嚴重的細菌感染病情進展迅速，可迅速進展至膿毒血癥。病灶隱匿，起病初期多無癥狀，找不到任何感染灶，發(fā)熱可能是唯一的癥狀。臨床表現不典型，不易形成局部化膿病灶。敗血癥、肺炎等嚴重感染發(fā)生率高，易發(fā)生混合感染。第十六頁，共72頁。16以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024血液病感染常見病原菌第十七頁，共72頁。17以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024特殊感染（TB,PCP，支原體）病毒真菌細菌第十八頁，共72頁。18以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024常見細菌病原體中性粒細胞缺乏患者的常見細菌病原體1-7常見革蘭陰性菌常見革蘭陽性菌大腸埃希菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌（含MRSA）銅綠假單胞菌腸球菌（含VRE）鮑曼不動桿菌鏈球菌屬嗜麥芽窄食單胞菌除大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非發(fā)酵菌在G-菌中占據很大比例。凝固酶陰性葡萄球菌在革蘭陽性菌中排第一位。朱駿,丁星等.中國感染與化療雜志.2006;6(1):37-41王秀麗,吳德沛等.中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(11):1589-1591葉芳,賈寧等.臨床醫(yī)藥實踐.2011;20(4):243-244.孫景勇,倪語星.中華醫(yī)院感染學雜志.2006;16(2):20-217.鄧琦,李新等.中華醫(yī)院感染學雜志.2009;19(9):1159-1162.李春艷.中華醫(yī)院感染學雜.2008;18(8):1179-1182.吳蓓倩,冷海燕等.中國醫(yī)藥導刊.2008;10(8):1222-1223第十九頁，共72頁。19以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024國內血液病感染以G-菌為主國內一些中心的研究數據表明：血液病患者致病菌以革蘭陰性菌為主1-9。從上個世紀九十年代末起，革蘭陽性菌感染率逐漸上升。而近幾年來，革蘭陽性菌感染率未見明顯增加，處于相對穩(wěn)定狀態(tài)1-2。韓冰,邸海峽等.中華醫(yī)學雜志.2006;86(10):664-668王繼軍,胡凱等.中國實驗血液學雜志.2010;18(4):1031-1035朱駿,丁星等.中國感染與化療雜志.2006;6(1):37-41王秀麗,吳德沛等.中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(11):1589-1591葉芳,賈寧等.臨床醫(yī)藥實踐.2011;20(4):243-244.王繼軍、等2（2010）朱駿、等3（2006）王秀麗、等4（2010）葉芳、等5（2011）孫景勇、等6（2006）鄧琦、等7（2009）李春艷、等8（2008）吳蓓倩、等9（2008）孫景勇,倪語星.中華醫(yī)院感染學雜志.2006;16(2):20-217.鄧琦,李新等.中華醫(yī)院感染學雜志.2009;19(9):1159-1162.李春艷.中華醫(yī)院感染學雜.2008;18(8):1179-1182.吳蓓倩,冷海燕等.中國醫(yī)藥導刊.2008;10(8):1222-1223第二十頁，共72頁。20以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/20241.汪復,朱德妹等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.2.肖永紅,王進等。中華醫(yī)院感染學雜志。2008:18(8):1-63.肖永紅,王進等。中華醫(yī)院感染學雜志。2010:20(16):77-83ESBL陽性大腸埃希菌和克雷伯菌屬，陽性率分別達到50-60%和40-50%1。大腸埃希菌中產ESBL菌株比例有增加趨勢1-3。產ESBL菌株比例產ESBLs菌比例增加耐藥菌比例呈增加趨勢ESBLs使細菌對青霉素、窄譜和廣譜頭孢菌素以及單環(huán)類耐藥，但對頭霉素、碳青霉烯類及酶抑制劑敏感第二十一頁，共72頁。21以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024耐藥菌比例呈增加趨勢1.中華血液學雜志2012年8月第33卷第8期2.Pe?aC,etal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1967-1971;3.TroilletN,etal.ClinInfectDis.1997;25(5):1094-1098.4.ZavasckiaAP,etal.JournalofHospitalInfection2005;59:96–101;5.YeJJ,etal.PLoSOne.2010;5(4):e99476.AnsariSR,etal.CANCER.2007;109(12):2615-2622大量研究顯示：碳青霉烯類的使用是導致銅綠假單胞菌耐藥的獨立風險因子2-4碳青霉烯類的使用是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的風險因子5-6第二十二頁，共72頁。22以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024血液科腸桿菌科細菌

對9種常用抗菌藥物的耐藥率（%）CHINET2010CHINET2010第二十三頁，共72頁。23以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024血液科非發(fā)酵細菌(總體）

對8種常用抗菌藥物的耐藥率（%）CHINET2010CHINET2010第二十四頁，共72頁。24以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024耐藥G+菌比例高例如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）等。在一些血液中心，MRSA的比例超過90%1，甚至達到100%2。09年細菌耐藥監(jiān)測結果顯示：金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA和MRCNS)平均為52.7%和71.7%3。朱駿,丁星.中國感染與化療雜志.2006;

6(1):37-41吳蓓倩,冷海燕等.中國醫(yī)藥導刊.2008;10(8):1222-1223汪復,朱德妹等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.我國仍需要粒缺伴發(fā)熱患者的大型流行病學調查數據，以進一步了解粒缺伴發(fā)熱患者作為特殊疾病人群的臨床特點。第二十五頁，共72頁。25以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024非發(fā)酵菌比例大幅增加1.汪復,朱德妹等.中國抗感染化療雜志.2003;3(2):65-70.1994-2001年上海地區(qū)監(jiān)測數據12.CHINET2010非發(fā)酵菌在G-菌中的比例CHINET2010血液科全年耐藥監(jiān)測2G-菌分布（菌株數：573）34.8%33.6%33.7%32.2%25.6%30.0%28.0%23.0%第二十六頁，共72頁。26以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024既往90d內使用過碳青霉烯類患者，非發(fā)酵菌感染比例增加。近年來包括對亞胺培南耐藥的多重耐藥鮑曼不動桿菌呈增多趨勢1。非發(fā)酵菌比例大幅增加碳青霉烯暴露患者非發(fā)酵菌比例更高多重耐藥菌株的比例1.王輝等.中國檢驗醫(yī)學雜志.2005;28(6):36-41.第二十七頁，共72頁。27以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/20242012年中國粒缺伴發(fā)熱指南中華血液學雜志2012年8月第33卷第8期中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南中華醫(yī)學會血液學分會中國醫(yī)師協(xié)會血液病醫(yī)師分會第二十八頁，共72頁。28以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024參考國外指南IDSA《發(fā)熱和中性粒細胞缺乏患者治療指南》（2010）歐洲ESMO《中性粒細胞缺乏相關發(fā)熱臨床實踐指南》（2010）亞太地區(qū)《伴中粒缺乏和原因不明發(fā)熱的腫瘤患者臨床管理指南》（2005）結合國內資料流行病學資料細菌耐藥監(jiān)測抗菌藥物臨床應用的觀察和經驗總結中華血液學雜志2012年8月第33卷第8期693-696頁第二十九頁，共72頁。29以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024新指南如何指導血液科抗感染臨床實踐？第三十頁，共72頁。30以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024定義患者風險評估3抗菌治療5臨床診斷412流行病學第三十一頁，共72頁。31以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024定義中性粒細胞缺乏：指外周血中性粒細胞絕對計數（ANC）＜0.5×109/L，或預計48h后ANC＜0.5×109/L；嚴重中性粒細胞缺乏指ANC＜0.1×109/L發(fā)熱：指單次口腔溫度測定≥38.3℃，或≥38.0℃持續(xù)超過1小時中華血液學雜志2012年8月第33卷第8期第三十二頁，共72頁。32以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024關于發(fā)熱定義：注意事項測量方法：中國指南與IDSA指南一致，未推薦腋溫：因腋溫使用不令人滿意，不能準確地反映核心體溫。中性粒細胞缺乏期間應避免測定直腸溫度和直腸檢查，以防止定植于腸道的微生物進入周圍黏膜和軟組織。由于患者的臨床表現差異較大，臨床判斷在決定患者是否需要抗菌藥物治療時起著關鍵作用。即使患者不能滿足上述定義，需要醫(yī)生仔細甄別是否應用抗菌藥物治療，例如，對于全身狀況不良的患者，尤其是老年患者應警惕感染時可能無發(fā)熱或低體溫表現。中華血液學雜志2012年8月第33卷第8期FreifeldAG,etal.ClinInfectDis.2011;52(4):e56-93第三十三頁，共72頁。33以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024定義患者風險評估3抗菌治療5臨床診斷412流行病學第三十四頁，共72頁。34以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024發(fā)熱與感染的發(fā)生率患者在≥1個療程化療后，發(fā)生與中性粒細胞缺乏有關的發(fā)熱的比例1：FreifeldAG,

BowEJ,etal.ClinInfectDis.

2011Feb15;52(4):e56-93胡龍華,.中華醫(yī)院感染學雜志2002年第12卷第3期：191-192deNauroisJ,

Novitzky-BassoI,

etal.AnnalsofOncology21(Supplement5):v252–v256,2010在國內醫(yī)療條件下，當外周血WBC＜0.5×109/L時，感染發(fā)生率可能達到95.3%~98.1%2。造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者粒缺感染相關死亡率高達11%3。第三十五頁，共72頁。35以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024流行病學患者風險評估3抗菌治療5臨床診斷4定義12第三十六頁，共72頁。36以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024患者風險評估高?；颊撸悍弦韵氯我豁棙藴示徽J為是高?；颊邍乐刂行粤＜毎狈ΓˋNC＜0.1×109/L）或預期粒缺持續(xù)＞7天。有任一種醫(yī)學合并癥（包括但并不限于）血液動力學不穩(wěn)定口腔或胃腸道粘膜炎，吞咽困難或引起嚴重的腹瀉胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心和嘔吐，或腹瀉新發(fā)的神經系統(tǒng)改變或精神狀態(tài)血管內導管感染，尤其是導管隧道感染新出現的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病肝功能不全（定義為轉氨酶水平＞5倍正常值）腎功能不全（定義為肌酐清除率＜30ml/min)低危患者：指中性粒細胞缺乏預期在7天內消失，無活動性合并癥，同時肝腎功能穩(wěn)定。參照IDSA發(fā)熱和中性粒細胞缺乏患者治療指南（2010版）*，我們將高危和低危患者定義為：FreifeldAG,

BowEJ,

etal.ClinInfectDis.

2011Feb15;52(4):e56-93不符合嚴格低危標準的任何患者均應按照高?；颊咧改线M行治療。第三十七頁，共72頁。37以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024流行病學患者風險評估3抗菌治療5臨床診斷4定義12第三十八頁，共72頁。38以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024臨床資料采集詳細的病史詢問和體格檢查是對患者進行評估時的基本工作。中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的炎癥癥狀和體征往往減弱或缺乏，發(fā)熱常為嚴重潛在感染的唯一征象。第三十九頁，共72頁。39以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024輔助檢查重視血培養(yǎng)（做血培養(yǎng)時推薦至少行兩套培養(yǎng)檢查；經驗抗菌藥物治療后持續(xù)發(fā)熱患者，可間隔2d重復1次培養(yǎng)）。特定情況檢查內容腹瀉糞便培養(yǎng)、艱難梭菌培養(yǎng)可疑尿路感染中段尿培養(yǎng)有咳痰痰標本涂片+細菌培養(yǎng)胸部影像學檢查有病因不明浸潤經支氣管肺泡灌洗（BAL）取得下呼吸道標本有其它特殊需要根據實際情況進行腦脊液培養(yǎng)，皮膚穿刺活檢等檢查對于有呼吸道癥狀和體征的患者應行胸部CT檢查，以排除肺炎。有臨床指征時，應對其他部位（頭、鼻竇、腹部和盆腔）進行CT檢查。包括全血細胞計數（CBC）；血漿肌酐和尿素氮水平測定；電解質、肝臟轉氨酶和總膽紅素測定等。并應至少每3天進行復查。實驗室檢驗：微生物學檢驗：影像學檢查：第四十頁，共72頁。40以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024目錄流行病學患者風險評估3抗菌治療5臨床診斷4定義12第四十一頁，共72頁。41以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024初始經驗性抗菌藥物治療目標降低細菌感染所致的嚴重并發(fā)癥和病死率用藥原則覆蓋可迅速引起嚴重并發(fā)癥或威脅其生命的最常見和毒力較強的病原菌，直至獲得準確的病原學培養(yǎng)結果經驗性抗菌藥物選擇標準具有殺菌活性抗假單胞菌活性良好的安全性中華血液學雜志2012年8月第33卷第8期第四十二頁，共72頁。42以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024需要住院治療，靜脈應用覆蓋銅綠假單胞菌和其它嚴重革蘭陰性菌的廣譜抗菌素不推薦萬古霉素（或其他抗G+菌藥物）作為標準初始抗菌治療不能縮短發(fā)熱時間或降低總病死率最常見的凝固酶陰性葡萄球菌病毒力弱，很少引起病情惡化過度應用可能導致不必要的不良反應、腸球菌耐藥、金葡菌敏感性下降單藥治療伴發(fā)口腔黏膜炎患者頭孢吡肟、碳青霉烯類和哌拉西林-他唑巴坦等單藥治療可以覆蓋草綠色鏈球菌特定情況加入抗G+藥物血液動力學不穩(wěn)定或有其它嚴重血流感染證據X線影像學確診的肺炎血培養(yǎng)為革蘭陽性細菌臨床疑有嚴重導管相關感染任一部位的皮膚或軟組織感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植已預防應用氟喹諾酮類藥物且經驗性應用頭孢他啶治療時出現嚴重黏膜炎初始經驗性抗菌藥物治療高危患者的治療第四十三頁，共72頁。43以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024初始經驗性抗菌藥物治療初始治療可以接受口服或靜脈注射經驗性抗菌藥物治療接受氟喹諾酮類預防的患者應接受β內酰胺類藥物治療接受門診治療的患者需要保證密切的臨床觀察和恰當的醫(yī)療護理病情加重的患者最好能在1小時內到達醫(yī)院不能耐受口服藥物治療或不能保證病情變化及時到達醫(yī)院的患者應一開始就住院治療反復發(fā)熱或出現新的感染征象的患者必需再次住院，按標準的靜脈廣譜抗菌素經驗性用藥常規(guī)進行治療。低?；颊叩闹委煹谒氖捻?，共72頁。44以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024初始經驗性抗菌藥物治療發(fā)熱（≥38.3℃）和中性粒細胞減少（≤0.5×109/L）低危預期中性粒細胞減少≤7天且病情穩(wěn)定無內科合并癥高危預期中性粒細胞減少＞7天病情不穩(wěn)定或有臨床合并癥門診應用抗菌藥物如能耐受和吸收，口服藥物有看護，電話，交通工具患者和醫(yī)師共同決定口服環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星門診觀察4-24小時，以保證經驗性抗菌藥物耐受且患者病情穩(wěn)定才能進行門診治療住院靜脈應用抗菌藥物確診感染需要靜脈應用抗菌藥物胃腸道不耐受患者和醫(yī)師共同決定如有效且滿足出院治療標準住院靜脈應用抗菌藥物經驗性抗菌藥物單藥治療（以下任一種）哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類頭孢吡肟頭孢他啶根據特定的病情，X線攝片和/或培養(yǎng)結果調整抗菌藥物。例如：萬古霉素或利奈唑胺用于蜂窩織炎或肺炎治療添加氨基糖胺類并改用碳青霉烯類用于肺炎或革蘭陰性菌血癥治療甲硝唑用于腹部感染或疑有艱難梭菌感染的治療中華血液學雜志2012年8月第33卷第8期第四十五頁，共72頁。45以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024初始經驗性抗菌藥物治療小結粒缺伴發(fā)熱患者，應盡早應用經驗性抗菌藥物治療分層治療：低危和高?；颊呓o予治療以針對G-菌為主，在某些特定情況下加用針對G+菌的藥物絕大多數粒缺伴發(fā)熱的患者，感染部位不明顯或難以發(fā)現，常也無病原學陽性的培養(yǎng)結果，故經驗性治療應建立在對病原流行病學分布規(guī)律和耐藥性規(guī)律充分認識的基礎上，非發(fā)酵菌在血液科的流行應引起關注第四十六頁，共72頁。46以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024抗菌藥物的調整基本原則：根據以下因素進行綜合判斷注：接受經驗性抗菌治療后，若患者反復或持續(xù)發(fā)熱＞3d時，應再次進行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和按癥狀進行的其它檢查以尋找感染源。中華血液學雜志2012年8月第33卷第8期V危險分層（低?；蚋呶＃┐_診感染的病原菌患者對初始治療的反應第四十七頁，共72頁。47以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024抗菌藥物的調整調整具體方案患者類型調整方案對于病情穩(wěn)定但卻有無法解釋的發(fā)熱患者很少需要更換抗菌素，如果發(fā)現感染，則應相應地調整抗菌藥物。對于臨床或微生物學感染明確的患者應根據感染部位和分離細菌的藥物敏感報告來調整初始經驗性抗菌藥物。對于初始應用萬古霉素或其他抗G+菌抗菌藥物治療患者如果未發(fā)現G+菌感染證據，應盡早停用抗G+菌藥物*。有持續(xù)性發(fā)熱但無明確來源、血液動力學不穩(wěn)定的中性粒細胞缺乏患者應將其抗菌方案擴展至確保能足夠覆蓋耐藥性G-菌和G+菌微生物以及厭氧菌和真菌。RecommendationsoftheHospitalInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).Recommendationsforpreventingthespreadofvancomycinresistance.MMWRRecommRep1995;44:1–13第四十八頁，共72頁。48以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024抗菌藥物的調整調整具體方案（續(xù)前頁）患者類型調整方案對于初始經驗性治療過程中，如果使用碳青霉烯療效不佳的患者（除了考慮真菌和球菌感染以外，還要著重考慮非發(fā)酵菌感染的可能性）建議針對性地選用抗非發(fā)酵菌活性好的藥物，如頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦等。正在接受經驗性口服或靜脈治療的低危門診患者，如果其發(fā)熱和臨床癥狀在48小時內無好轉應該住院重新評估，并開始靜脈應用廣譜抗菌藥物治療。應用廣譜抗菌素治療4-7d后仍有持續(xù)或反復發(fā)熱的高?；颊吆皖A計中性粒細胞缺乏持續(xù)＞10d的患者加用經驗性抗真菌治療。第四十九頁，共72頁。49以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024經驗性抗菌藥物治療患者2-4天后的再次評估中華血液學雜志2012年8月第33卷第8期經驗性抗菌治療2－4d后低危高危持續(xù)性發(fā)熱病情不穩(wěn)定對新發(fā)或感染惡化部位檢查和再次CT及MRI檢查感染惡化部位培養(yǎng)/活檢/引流評估給藥劑量和抗菌譜是否適當考慮添加經驗性抗真菌治療對血流動力學不穩(wěn)定患者擴大抗菌譜無法解釋的發(fā)熱無法解釋的發(fā)熱確診感染熱退培養(yǎng)陰性住院（如果為門診患者），靜脈應用廣譜抗菌藥物治療持續(xù)性發(fā)熱病情穩(wěn)定熱退培養(yǎng)陰性根據培養(yǎng)結果和/或感染部位調整抗菌藥物經驗性治療不變對感染部位進行評估持續(xù)口服或靜脈應用抗菌藥物直至ANC≥0.5×109/L或更高持續(xù)口服或靜脈應用抗菌藥物直至ANC＞0.5×109/L對于確診的感染，持續(xù)應用抗菌藥物7-14天或更長，直至ANC＞0.5×109/L。有效無效根據培養(yǎng)結果和/或感染部位更改抗菌藥物第五十頁，共72頁。50以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024臨床狀況療程有臨床或微生物學感染證據的患者療程取決于特定的微生物和感染部位1，具體內容見下頁。如存在深部組織感染，心內膜炎，化膿性血栓性靜脈炎或接受適當抗菌治療拔除導管后仍有持續(xù)性血流感染＞72小時的患者抗菌藥物療程需要>4周或至病灶愈合、癥狀消失由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或分枝桿菌所引起的導管相關性血流感染在拔除導管的同時全身應用抗菌治療至少需要14天Hans-HeinrichWolf&MalteLeith?user&GeorgMaschmeyerCentralvenouscatheter-relatedinfectionsinhematologyandoncologyAnnHematol2008；87:863–876適當的抗菌藥物應持續(xù)用于至少整個中性粒細胞減少期間（直至ANC≥0.5×109/L），如臨床需要，用藥時間可再延長?？咕幬镏委煹寞煶痰谖迨豁?，共72頁。51以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024臨床狀況療程對耐甲氧西林凝固酶陽性的金葡菌敗血癥糖肽類、利奈唑胺等治療至少14天，合并遷徙性病灶者還要適當延長對耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌、腸球菌敗血癥體溫正常后需持續(xù)抗菌藥物治療5-7天1對無法解釋的發(fā)熱患者建議初始治療持續(xù)至血細胞有明顯的恢復跡象；一般在ANC≥0.5×109/L時停藥。如果適當的療程已經結束、已證實感染的所有癥狀和體征消失、仍舊有中性粒細胞減少的患者可以考慮執(zhí)行預防性用藥方案直至血細胞恢復2。LindaS.ClinicalInfectiousDiseases1997;25:247–59.RaadII,EscalanteC,etal.Cancer2003;98:1039–47.抗菌藥物治療的療程接前第五十二頁，共72頁。52以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024抗菌藥物的預防性應用右邊情況高?；颊?，考慮氟喹諾酮類預防性用藥。預計出現嚴重的中性粒細胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）中性粒細胞缺乏持續(xù)時間較長（超過7d）療程最佳的開始給藥時間和給藥持續(xù)時間尚無定論，為了更好的預防效果，推薦從中性粒細胞缺乏開始應用至ANC>0.5×109/L、或出現明顯的血細胞恢復的證據。注意事項長期預防性用藥將可能導致細菌耐藥性增加。通常不推薦在氟喹諾酮預防性用藥中加用抗革蘭陽性菌藥物。對于預期中性粒細胞減少＜7天的低?；颊?，不推薦預防性抗菌用藥。第五十三頁，共72頁。53以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024非發(fā)酵菌感染病例第五十四頁，共72頁。54以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024病例1男，31歲.2007年6月診斷為MDS-RA，口服中藥湯劑治療。2008年進展為MDS-RAEB，繼續(xù)口服中藥。第五十五頁，共72頁。55以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024病例12013年8月底出現發(fā)熱，T38.7℃，外院診斷為肺部感染，先后予復達欣、拜復樂、異帕米星、美平、舒普深抗感染治療，但效果欠佳。第五十六頁，共72頁。56以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024病例12013-9-11入我院，患者入院時T39.2℃，肺CT診斷卡肺，加用復發(fā)新諾明、科塞斯、甲強龍治療,仍有發(fā)熱，Tmax39.4℃。多次送檢血培養(yǎng)、咽拭子、痰培養(yǎng)、痰找霉菌、便找霉菌、尿找霉菌等檢查。2013-9-22患者痰培養(yǎng)結果回報檢出多重耐藥鮑曼氏不動桿菌，先后予舒普深、米諾環(huán)素抗感染治療,體溫逐漸降至正常。于2013-10-1出院第五十七頁，共72頁。57以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024第五十八頁，共72頁。58以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024病例1

9.119.129.139.209.229.239.259.279.2810.1哌拉西林他唑巴坦↑→→→↓

磺胺甲噁唑

↑→→→→→→↓

卡泊芬凈

↑→→→↓

頭孢哌酮舒巴坦

↑→→→↓米諾環(huán)素

↑→→↓甲強龍

↑

↓

強的松

↑→→→→→→↓第五十九頁，共72頁。59以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024病例2女，49歲。2012-11-26診斷為AML-M2，2012-12-5開始行第1程化療。2013-9-13接受第8程化療，Ara-c3gq12hd1-d32013-9-20患者發(fā)熱，T37.6℃，無明顯感染灶，WBC0.7×109/L。予環(huán)丙沙星抗感染治療2013-9-21Tmax39.5℃，出現咳嗽、咳痰，結合肺CT診斷肺部感染，改用美平聯(lián)合萬古霉素抗感染治療，體溫未下降。第六十頁，共72頁。60以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024病例22013-9-26痰培養(yǎng)回報為鮑曼氏不動桿菌，根據藥敏結果，將抗生素調整為環(huán)丙沙星聯(lián)合舒普深抗感染治療，體溫逐漸降至正常第六十一頁，共72頁。61以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024第六十二頁，共72頁。62以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024病例2

9.209.219.229.259.269.299.3010.6環(huán)丙沙星↑→↓

美羅培南

↑→→↓

萬古霉素

↑→→↓

環(huán)丙沙星

↑→→→↓頭孢哌酮舒巴坦

↑→→↓

第六十三頁，共72頁。63以粒缺伴發(fā)熱指南指導血液病感染患者治療5/9/2024病例3女，60歲，于2013-8-2確診為B-ALL，蛛網膜下腔出血。2013-8-27行第1程化療，具體為長春地辛2mgd1，8地塞米松10mg，d1-4，化療后第4天（2013-9-15）出現發(fā)熱，體溫最高達39℃，伴畏寒，無寒顫，無明顯感染灶，予厄他培南抗感染后，體溫好轉。第六十四頁，共7