康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

康

復(fù)

科

病

歷

書

寫

規(guī)

范大連煤礦醫(yī)院康復(fù)科李

超8/17/2020病

歷·

是

指醫(yī)

務(wù)

人

員

在醫(yī)

療

活

動

過

程

中

形

成

的

文

字

、

符

號

、

圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷

和

住院

病

歷

?！げv書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、

診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行

歸

納

、

分

析

、

整

理

形

成

醫(yī)

療

活

動

記

錄

的

行

為

。8/17/2020重

要

性·

檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動以及病情的變化情況；·管

理

：

便

于

考

核

、

評

價

?！?/p>

病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。8/17/2020規(guī)

范

化

病

歷·

粗化：把康復(fù)科作為一個專科進行規(guī)范；·

細化：根據(jù)不同專業(yè)組的特點進行規(guī)范；·

神經(jīng)損傷：

腦損傷(腦卒中，腦外傷);脊髓損傷·

骨關(guān)節(jié)損傷：

頸肩腰腿痛；骨折(脊柱，肢體)·老年性/慢性?。?/p>

涉及多個系統(tǒng)·

臨

床

醫(yī)

學

：·

成

熟

；·

分科細，每個系統(tǒng)都有相應(yīng)的規(guī)范要求；·

康復(fù)醫(yī)學：·

大科設(shè)置，相對專業(yè)組；·

涉及面廣，全科性質(zhì)；·規(guī)

范

化

?困

難

之

處8/17/2020·康復(fù)醫(yī)學是一門新興的綜合學科。到目前為止，

其病歷的書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，故

一般采用臨床醫(yī)學病歷的模式書寫；·但由于康復(fù)醫(yī)學有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學的特點。8/17/2020康

復(fù)

科

病

歷

書

寫基

本

規(guī)

范

要

求8/17/20208/17/2020入院記錄·

由

床

位

醫(yī)

師

書

寫

，

其

內(nèi)

容

和

要

求

原

則

上

與

住院病歷相同；·應(yīng)

簡

明

扼

要

，

重

點

突

出

?！ぶ髟V

：。系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障

礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時間，能與主要診斷相

關(guān)

聯(lián)

。功能障礙多于一項者，則按出現(xiàn)的先后次序列

出，以及各項功能障礙的持續(xù)時間8/17/2020·現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況(按時間順序書寫),要求圍繞主訴。內(nèi)容包括：。引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況；。主要功能障礙的特點及其發(fā)展變化情況；與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥；。發(fā)病后臨床診療經(jīng)過及結(jié)果；?？祻?fù)治療經(jīng)過(包括核心康復(fù)治療的類型)及結(jié)果；。功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響；。患者就診目的；。睡眠、飲食等一般情況的變化；。與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料?！?/p>

與

本

次

患

病

有

密

切

關(guān)

聯(lián)

的

其

他

疾

病

情

況

；雖與本次患病無關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況

，

都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄

?！と舸嬖趦蓚€以上不相關(guān)的未愈疾病時，可分段敘述或綜合記錄

。8/17/20208/17/2020·既往史：

記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的

重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性

病史。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；。

預(yù)防接種史

；手術(shù)史、外傷史、輸血史；。

藥物過敏史等

。8/17/2020·個人

史：包

括

出

生

地

、

居

住

地

、

重

要

疫

區(qū)居留

經(jīng)

歷

，

生

活

習

慣

，

個

人

生

活

的

重

大

變

化

等

?！?/p>

婚

育

史

，

女

性

患

者

的

月

經(jīng)

史

?！ぜ易迨罚?/p>

包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史

，

與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史

。8/17/2020體格檢查·

T℃

P次/分

R

次

/

分

BP

/mmHg·按系統(tǒng)循序進行書寫，包括：。營養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動方式、體位、合作程度；。皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；。頭部及其器官，頸部；。胸部(胸廓、肺、

心、血管);。腹部(肝、脾、腫塊等);脊柱、四肢；。神經(jīng)系統(tǒng)；肛門及外生殖器。8/17/2020?？魄?/p>

況

：應(yīng)

當

根

據(jù)

專

科

需

要

記

錄

與

本

病

直

接

相

-

關(guān)的陽性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽性

體

征。包

含

：。腦高級功能(神志，精神，語言，認知，情緒，包括量表得分);運動及感覺功能；內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能；。

神

經(jīng)

反

射

；活動與參與功能?！?/p>

科

檢

查

與

一

般

體

格

檢

查

內(nèi)

容

無

需

重

復(fù)

。8/17/2020實驗室及器械檢查·記錄與診斷相關(guān)的實驗室和器械檢查及其結(jié)果；·應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報告的編號或片

號。初

步

診

斷

：病因病

理

診

斷

主

要

功

能

障礙次要功能障礙主

要

并

發(fā)

癥主

要

合

并

癥醫(yī)

師

簽

名

：8/17/2020康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范8/17/2020·康復(fù)科各專業(yè)病歷的書寫基本要求遵循康復(fù)醫(yī)學科病歷書寫要求；·但各專業(yè)另有重點需要強調(diào)。8/17/20208/17/2020腦卒中康復(fù)·主訴：

寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動受限六月余。。左側(cè)肢體活動受限伴言語不利六月余。。左側(cè)肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余。8/17/2020·

現(xiàn)

病

史

：敘述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當前癥狀。包括：。身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間；昏迷及持續(xù)時間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，

進食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認知，過去腦

卒中史及其后遺功能障礙；。功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響(注意是患

者正常狀態(tài)下的能力);以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。8/17/2020·既往史：重點記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史(比如多發(fā)性

動脈炎需描述有無自體免疫性疾病史);。雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓練的需要，要對病人重

要系統(tǒng)的能力進行估價，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸

系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)?！€人史及家族史：

同一般臨床病歷，重點描述與

此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險因素。如：腦卒中：個人史中的吸煙、飲酒史；。腦寄生蟲?。簜€人史中與狗、豬接觸史，有無生食食

物

史

。8/17/20208/17/2020體格檢查

——一般檢查·

T

、P

、R

、BP;·

發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進病房、體位、合作；·

皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；·

顱神經(jīng)(眼球運動、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略；舌面癱；腭弓運動、吞咽反

射

)

;·

頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；·

心、肺、腹部；·

脊柱及四肢；·

肛門、外生殖器。8/17/2020體格檢查——專科檢查·神志(昏迷患者要評Glasgow昏迷量表)

、精神、合

作

；·言語(自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；

WAB

);·認知(時間定向、地點定向、注意、記憶、計算；MMSE,MoCA)

;E

最

野

眼

反

應(yīng)

(

4

)1、

無

睜

眼2、

疼痛

刺

確

眼

睛

3、

語

言命今

睜

眼

4、

自

然

睜

眼V.

最舒語言成應(yīng)

(5)1、

無語吉

反

應(yīng)2、

無

意文

的

聲

音3、

無妻

義

的

語

言

4、

語

言

含

酮5、完

向

力

好M.

最好

的

運

動

反

應(yīng)

(

6

)1、

無運

動反

應(yīng)2、

疼痛

刺

激

伸

直

3、

疼

璃

刺

激

圖

由

4、

速

送

庫

確5、

疼痛定位6、

道

制

運

動得

分

：符分

：符

分

：Glasgow

昏

迷

量

表食

計

：約1小時；。失語商(AQ),

可以分辨出是否為正常語言。最高分100分，正常值為98.4～99.6,

AQ

<93.8

可評為失語。。操作商(PQ)

和皮質(zhì)商(CQ),

前者為非口語性檢查的分數(shù)之

和，可反映大腦的非口語性功能，即閱讀、書寫、運用、結(jié)構(gòu)、計算、推理等；后者為大腦口語與非口語功能之和，

可了解大腦認知功能的全貌。。該測驗還對完全性失語、感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)運動性失語、

傳導性失語等提供解釋標準誤差和圖形描記。西

方

失

語

成

套

測

驗(WAB):。是較短的波士頓失語癥檢查(BDAE)版本，檢查時間大8/17/2020題號檢查內(nèi)蓉記牙月

日月

日月

日1現(xiàn)在足

那

一

年

?12見在是升

么垂

芬13現(xiàn)

在

足

幾

月

?14今天足幾號?15今天

足

星

期

幾

?16我

1

們

現(xiàn)

在

是

在

輝

個國

家

?17我

們

現(xiàn)

在

是

在

第

個

城

市

?18我

們

現(xiàn)

在

是

在哪

不

城區(qū)(

或

什

么

路、哪

一

不

查〉

?19(這里是

什

么能

方

?

)

泛

里

是

哪

個醫(yī)院

?110這里足第幾層樓?

(你是廊一床?)I11我

告

述

你

三

樣

東

西，

在

我

說

光

之

后

請

你

重

復(fù)

一

通

它

們的

名字，“樹”、“鐘"、“汽半”。請

你

記

住

.

過

一

會

兒

我

還

要

你回

憶出

它

們的

名

字

來

.樹

1鐘

1汽

車

112請

作

查

室

下

面

幾

組

整

術(shù)

：100—7=?93—7=?86—7=?79—7=?72—7=?9386797265111113現(xiàn)

在

請

您

說出剛

才

我

讓

你

記

在的

那

三

種

東

西

的

名

字

?計鐘

1汽

車

114(出

示

手

表〉這

不

東

西叫

升

么

?115(出示鋁筆

)

這

個東

西叫

什么

?116請

你限

我

說

“

如

果、

并

且

、

但

是”117我

給

你

一

張

紙，

請

你

段

我

說的

去

做，

現(xiàn)

在

開

始

：

“

用

左

/

右

手(

未

受累

側(cè)

)

拿

者

這

張

紙”:“

用(

兩只〉

手

將

它

對

析

起

來”

:“

把

紙

放

在

你的

左

腿

上”1

1

118請

你

念

念

這

句

話

“

閉

上

你

的

眼

暗

“

.

并

段

上

面

的

意

思

去

做

-119請

你

給

我

寫

一

不

光

整的

句

子120(出

示國索)

請

你良

達不

樣

子

把

它

畫

下

來

：1總牙30姓名

妊

別

年齡

江診號

住院號

科別

病區(qū)

離床

入院日期

首歐檢查日期

文化程度

表

1

簡易智能狀態(tài)量表

(MMSE>

報告單視空間與執(zhí)行功能結(jié)束開始工

④2)③[

]復(fù)

刷立方體[

]畫鐘表(11點過10分)(3分)得分/sI

1輪席「

1數(shù)字「

1指針命名[][][]/3記憶讀出下列詞語，而后由患者重復(fù)上述過程承復(fù)2次5分鐘后F憶面孔天鵝絨教堂角化紅色香分第一次第二次生意讀出下列數(shù)字，請患者重復(fù)(每秒1個)眼背】」21854743/9讀出下列數(shù)字，每當數(shù)字1出現(xiàn)時，患者必領(lǐng)用手敲打下克面，錯民數(shù)大于成等于2個不給分52139411806215194511141905112/11

8

0

連

續(xù)

減

[]9386

79724-5個正確給3分2-3個正確給2分，1個正確給1分，全都錯誤為0分[]6s/3我找只制過

今

大

表

亮

是

來

活

過

忙

的

人狗在房間

的時候

，貓

總

是躲在沙

發(fā)

下面

[/2在1分鐘內(nèi)盡可多的說出動物的名字

N

≥

n

名

稱

)/1由

間語相似性：如香燕-枯子-水果火車-白行車1手表-尺子/2延退回憶回憶時不能提示面孔天鵝城較華菊花紅色僅根據(jù)豐提示回憶計分/5選

項分類捷示多選提示定向日

期

[

]

月

份

[

]

年

代

星期幾

地點

]

城

市/6Montreal

Cognitive

Asscssment(MoCA)Beijing

Version

出

生

日

期

：蒙

特

利

爾

認

知

評

估

北

京

版

水到平；：性教

育P2.NasreddineMOVarsonNvember7.2004Beijingversion26August,2006translatedbyWeiWang&HenggeXie姓

名

：

檢查日期：總分/308/17/2020·步行能力：獨立/輔助步行，不能步行；步態(tài)(支——撐相、擺動相、異常步態(tài)、步寬),單腿支撐時

間，10米起立-步行時間；·平衡能力：坐位、立位；

Berg平衡量表；Pusher征·綜合運動能力：Brunnstrom,

Fugl-Meyer運動能力評定量表；8//2020內(nèi)

容月

田用

日用

日內(nèi)

容月

日用

旦月

日(

1

)

貯

二

頭

機(

2

7

)

陽

況(

2

)

院

三

頭

機(

2

8

)

對

發(fā)(

3

)

啟

上

是(29)因莊狀抓安(

4

>

危

后

端(

3

0

>

*

形

懷民(

5

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官

外

液

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9

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3

1

)

我

新(

6

?

啟

外

腹(

3

3

)

冊

距

障

印(

7

)

肘

麗

曲(

3

3

)

建

度(8)前雪施后手百分(9

?肩

內(nèi)收

內(nèi)

旋(

1

)

跟

缺

反

射(10)肘伸震(

2

)

程

蛙

反

射(11)前客旋前(

3

)

腦

尖

方

屆

曲(

1

2

>

平

觸

感

作(

4

>

輝

關(guān)

與

麗

助(132府關(guān)方網(wǎng)曲90度

.

肘關(guān)方伸直(

5

)

眼

關(guān)

節(jié)

背

麗(14?啟0度，肘雨90度，

前寄族前、施后(

6

?

隨

關(guān)

方

伸

液(15)府關(guān)方外菜90度

.

財

伸

且

.

前

彎

旋

前(7)腦關(guān)方內(nèi)飲(16)啟關(guān)方前屆舉彎過法

.

射

伸

直

.

前

駕

中

立

儀(

8

)

解

關(guān)

方

伸

裹(17)向?qū)们?0

-

90度，肘伸直

.

前彎族前族后(

9

)

霖

關(guān)

節(jié)

跖

扇(18)檢唐能二頭肌、耽三

頭肌和指屆肌三種反射(

1

0

>

深

關(guān)

方

麗

曲(1

9

2

啟

0

皮

，

肘

屆

9

0

應(yīng)

葉，商背屆(11)果關(guān)方背而(

2

0

)

肩

0

度

.

肘

麗

9

0

度

簡而伸(

1

2

)

降

關(guān)

方

麗

曲(

2

1

)

翁

背

屆(

1

3

)

課

關(guān)

方

背

屆(

2

2

?

胸

屆

伸(14)唐罪雄、架和解屆

肌三種反射(23)構(gòu)葉形應(yīng)動(15〉天新上所名分(

1

6

)

臥

矩

學

印(

2

4

?

集

團

而

曲(

1

7

)

注

皮(25?集團伸液下所合計(26)飽狀懷雖色

分(

上

版

汗

汗

質(zhì)

)注：

如為雙側(cè)功能障得，則以(左/右)形式記錄-·

被

動

關(guān)

節(jié)

活

動范圍(PROM)·肌張力

(改

良Ashworth)·肌力

(MMT)·感覺：淺感覺(觸覺、痛覺、溫度覺)、深感覺(

運

動

覺

、

位

置

覺

、

振

動

覺

)

、

復(fù)

合

覺

(

兩

點

辨

別覺、圖形覺、重量覺、實體覺)8/17/20208/17/2020·

腱

反

射

、

陣

攣

；·

病

理

征

：Hoffmann

、Babinski

、Chaddock

、

Oppenheim

、Gordon;·ADL

能力評定(Barthel

指數(shù));·認知能力評定

(MMSE、

MoCA、

RMT、

偏側(cè)名略組表)·情感評定

(SDS、SAS

)檢查項目年

月

日年

月

日年

月

日1、記住姓和名2.記住藏起的物品3.記住預(yù)約的申請4

.

記住

一

段短的路線5.延遲后記住一段短路線6

.

記

住

一

項

任

務(wù)7.學一種新技能8

定

向9.日期10、辨認面孔11

認

識圖

畫總分姓

名

證別

年能

門診號

住院號

科別

高區(qū)

高床

發(fā)高日期

首所檢查日期

文化程度(至教育年數(shù))

表

2

Rivermead行為記憶功能評定表報告單項目年

月

日年

月

日年

月

日線條劃銷符號劃銷雙分線字母劃銷臨摹圖形姓名

性別

年齡

門診號

住院號

科別

病區(qū)

病床

發(fā)病日期

首次檢查日期

文化程度(受教育年數(shù))

表

3

偏側(cè)忽視癥評定報告單KNRUNPBEUWSTRT

SRVXTPETYTR

IBS

EBGRDEIGAEIKNFBDHEUV

NOSRV)

GLPTY?HMEBGF提

問

內(nèi)容

：沒有或報

少時間有小部分

時間有相當多

時間有絕大部分或

全部時間有1

.

我

感

到比

往

常

更

加

神

經(jīng)

過

敏

和

焦

慮2

.

我

無

緣

無

故

地

感

到

擔

心3

.

我

容

易

心

煩

意

亂

或

感

到

恐

慌4

.

我感到我的身體好象被分成幾塊，支離破碎3*5

.

我感到事事都很順利，不會有倒霉的事發(fā)生36

.

我

的

四

肢

抖

動

和

震

顫T

.

我

因

頭

痛

、

頸

痛

和

背

痛

而

煩

惱8

.

我

感

到

無

力

且

容

易

疲

勞*9

.

我感到很平靜，能安靜坐下來1

0

.

我

感

到

我

的

心

跳

較

快1

1

.

我

因

陣

陣

的

眩

暈

而

不

舒

服1

2

.

我

有

陣

陣

要昏

倒

的

感

覺*13

.

我呼吸時進氣和出氣都不費力31

4

.

我

的

手

指

和

腳

趾

感

到

麻

術(shù)

和

刺

痛1

5

.

我

因胃

痛

和

消

化

不良

而

苦

惱31

6

.

我

必

須

時

常

排

尿3*17

.

我的手經(jīng)常溫暖而干操21

8

.

我

覺

得

臉

紅

發(fā)

燒

發(fā)

紅*19

.

我容易入睡，晚上睡得很好32

0

.

我

做

惡

夢總分

(

粗

分

)標

準

分(

粗

分

*1

.

2

5

,四

舍

五

入

取

整

數(shù)

)姓

姓

名

懺別

年

齡

住院號

科別

病區(qū)

病床

入入院日期

首欣檢查日期

文化程度

表7

Zung

焦慮自我評價量表

(SAS

)8/17/2020實驗室及器械檢查·頭

顱

影

像

學

檢

查8/17/2020入

院

診

斷·

病

因

(

腦

梗

塞

；

腦

出

血

)

功

能

障

礙

1

(X

側(cè)

偏

癱)功能障礙2(失語癥；構(gòu)音障礙)功能障礙3(血管性認知障礙)功能障礙4(腦卒中后抑郁狀態(tài))并發(fā)癥(肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征)·合并癥8/17/2020腦外傷康復(fù)·現(xiàn)病史內(nèi)需要記錄：。受傷原因及時間，頭部著力部位；。有無頭痛、嘔吐及意識狀態(tài)；。有無抽搐、大小便失禁及五官出血；。傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進食、飲水嗆咳；感知覺、認知情況，其他系統(tǒng)損傷情況?！？茩z查內(nèi)記錄。腦高級功能、頭部外觀、顱神經(jīng)功能，癱瘓肢體綜

合運動能力評分、關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動及參與功

能。8/17/20208/17/2020入院記錄·主訴：

寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：雙下肢活動受限六月余。四肢活動受限伴二便障礙六月余。造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無著地，有無骨盆骨折；肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損

傷

及

處

理

；脊髓炎應(yīng)說明發(fā)病前有無感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過程及臨床診療過程；。大小便情況(包括有無尿潴留或失禁，膀胱充盈時有無尿意，

是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，

殘余尿量

及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次);呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)?！がF(xiàn)

病

史

：8/17/2020。功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響(注意是患者正常狀態(tài)下的能力);。以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史，如脊髓結(jié)核、脊

髓

型

頸

椎

病

、

椎

管

腫

瘤

等

。8/17/2020·既

往

史

：重點記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史；。雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；。為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓練的需要，要對病人重

要系統(tǒng)的能力進行估價，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸

系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。8/17/2020·個人史及家族史：

同一般臨床病歷，重點描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險因素。8/17/20208/17/2020體格檢查——

一般檢查·

T、P、R、BP;·發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進病房、體位、合作；·皮膚粘膜(壓瘡)、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；·顱神經(jīng)(眼球運動、瞳孔；舌面部；

高位頸髓損傷患者要描

寫唇色);·頸、氣管、

甲狀腺、頸靜脈；·

心

、

肺

、

腹

部(有

無

糞

塊);·

四肢畸形、腫脹(也可在?？茩z查中描述);·肛門、外生殖器有無畸形。8/17/2020體格檢查——

專科檢查·

脊

柱：

有

無

畸

形

、

紅

腫

、

觸

壓

痛

；·球-肛門反射(肛門反射)

;·

骶

部

感

覺

、

運

動

；·肢體運動功能(運動平面，運動評分),腹胸部呼

吸運動；3個月以上SCI

患者需進行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；·肢體感覺功能(感覺平面，感覺評分);8/17/2020·被動關(guān)節(jié)活動范圍

(PROM)·肌張力

(損傷平面以下，雙側(cè))·

雙

側(cè)

腱

反

射

、

陣

攣

；·

病理征：

Hoffmann

、Babinski

、Chaddock、Oppenheim

、Gordon;·ADL能力評定(改良Barthel指數(shù));·情感評定(SDS

、SAS);·

膀

胱

容

量

測

定8/17/2020實驗室及器械檢查·脊柱脊髓影像學檢查8/17/2020入

院

診

斷·病因[脊髓損傷(損傷平面，損傷程度)]功能障礙1(神經(jīng)源性膀胱)功

能

障

礙

2

(

神

經(jīng)

源

性

直

腸

)功能障礙3(自主神經(jīng)過反射)并

發(fā)

癥

1

(

壓

瘡

)并發(fā)癥2(異位骨化)并

發(fā)

癥

3

(

骨

質(zhì)

疏

松

)并

發(fā)

癥

4

(

下

肢

深

靜

脈

血

栓

形

成

)

并發(fā)癥5(抑郁狀態(tài))·合并癥8/17/2020骨折及骨關(guān)節(jié)病康復(fù)·

骨

折

應(yīng)

敘

述

受

傷

原因、

時

間，

身

體

著

地

或

受

暴

力

的部位，

臨床處理情況?！?/p>

骨

關(guān)

節(jié)

病

應(yīng)

描

述

患

病

誘

因

、

時

間

、

病

情

進展

情

況

，

詳細記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無力、發(fā)熱和功能障礙的特點、演變過程、治療經(jīng)

過

及

效

果

等

。8/17/2020疼痛應(yīng)注明：①起病情況；。②部位(局部痛、放射痛及游走性疼痛);③性質(zhì)(脹痛、酸痛、跳痛等);④時間(持續(xù)性或間歇性發(fā)作等)

;。⑤程度(輕、重、較前減輕或加重);。⑥特點及相關(guān)因素(晨起重、活動后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時重時輕，可完全緩解或呈進行性加重等)。8/17/2020·記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的

相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料。8/17/2020專科檢查：先由患者“自查”(指出痛點或異常部-位等),后由醫(yī)師檢查。望診：觀察患者的姿勢、畸形、步態(tài)與動作，患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。。觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常(如

畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等);

壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度

和動脈搏動。動診：查靜態(tài)和動態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動和被動活動。。量診：測量肢體的長度與周徑、關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、感

覺障礙區(qū)等，并測量對側(cè)肢體對稱部位，分別記錄。8/17/2020內(nèi)臟病康復(fù)·以導致主要功能障礙的內(nèi)臟病作為主要疾病進行

描述，針對引起主要功能障礙的原因、時間、病

情演變經(jīng)過、治療及其效果等，具體參見各臨床

專科病歷書寫要求。首

次

病

程

記

錄要

求8/17/20208/17/2020·首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論(

診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。病例特點：在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性

發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，

提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別

診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排?！ず喴?/p>