腸外營養(yǎng)課件

2012-2-14腸外營養(yǎng)呼吸科學員：孫麗蕊指導老師：侯繼秋腸外營養(yǎng)內(nèi)容復方氨基酸、脂肪乳分類及臨床應用配置順序及輸注途徑處方量計算適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥定義及分類呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療腸外營養(yǎng)1、1716年：WilliamHarvey建立血液循環(huán)系統(tǒng)學說2、1911年：Kansch建立外科術后靜脈輸入葡萄糖3、1940年：成功合成蛋白質(zhì)底物——游離氨基酸4、1961年：GrvidWretlind脂肪乳劑的臨床運用5、1966年：Hermosura首次報告經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術6、1968年：StanleyDudrick等成功運用TPN腸外營養(yǎng)定義腸外營養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)適應癥強適應癥1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復者無須PN）6.嚴重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者）1.大手術創(chuàng)傷和復合性外傷（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術后48小時內(nèi)開始）2.中度應激狀態(tài)3.腸瘺4.腸道炎性疾病5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食6.需接受大手術或強烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術前7-10天開始）7.入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)8.炎性粘連性腸梗阻中適應癥1.營養(yǎng)良好的病人于輕度應激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內(nèi)可恢復2.肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間弱適應癥臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案），中華外科醫(yī)學會臨床營養(yǎng)支持學組，2007腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)禁忌癥腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)并發(fā)癥技術性并發(fā)癥原因空氣栓塞插管時深吸氣或導管脫出導管折斷、大血管損傷操作不熟練或導管材料質(zhì)量不高敗血癥導管或TPN液污染血、氣胸及神經(jīng)損傷穿刺不當，誤入胸膜腔腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥原因低血糖外源性胰島素用量過大，突然停輸高濃度葡萄糖高血糖、高滲性非酮性昏迷輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不足或補充不夠肝功能損害葡萄糖超負荷致肝脂肪變性（未采用雙能源）電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過多，補充不足必需脂肪酸缺乏采用單能源，未補充脂肪乳劑血清氨基酸譜不平衡應用特殊氨基酸制劑膽汁淤積、結石消化道缺乏食物刺激，膽囊收縮素分泌減少腸屏障功能減退腸道缺乏食物刺激，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)需求量能量

20～30Kcal/kg/d[每1Kcal/kg/d給水量1～1.5ml]葡萄糖

2～4g/kg/d脂肪1～1.5g/kg/d氮量

0.1～0.25g/kg/d氨基酸0.6～1.5g/kg/d電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）鈉

80～100mmol鉀60～150mmol氯80～100mmol鈣

5～10mmol鎂8～12mmol磷10～30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg煙酰胺40mg葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30～60ug鉬19ug錳0.2～0.3mg鉻10～20ug鐵1.2mg臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案），中華外科醫(yī)學會臨床營養(yǎng)支持學組，2007腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)處方量計算第一步：計算病人氨基酸的需要量。第二步：計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。第三步：對熱量進行調(diào)節(jié)：

體溫：體溫＞38℃，總熱量需增加10%

性別：女性患者，總熱量需減少10%

年齡：大于70歲，總熱量需減少10%第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，一般情況下糖脂比為50:50，呼吸疾病可為40:60。1g脂肪=9.3kcal1g碳水化合物=3.4kcal第五步：添加維生素、電解質(zhì)。曹偉新.個體化和標準化腸外營養(yǎng)配方及其實施形式.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2010.17(3):129-131.腸外營養(yǎng)病人條件能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良20～250.6～1.0150:1中度應激25～301.0～1.5120:1高代謝應激30～351.5～2.090～120:1燒傷35～402.0～2.590～120:1外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量腸外營養(yǎng)慢性肝病、肝移植腸外營養(yǎng)支持

非蛋白能量Kcal/kg/d蛋白質(zhì)或氨基酸g/kg/d代償性肝硬化25～350.6～1.2失代償性肝硬化25～351肝性腦病25～350.5～1.0(增加支鏈氨基酸比例)肝移植術后25～351.0～1.5急性分解代謝性疾病合并急性腎衰竭的腸外營養(yǎng)支持非蛋白質(zhì)能量Kcal/kg/d蛋白質(zhì)或氨基酸g/kg/d20～300.8～1.21.2～1.5（每日透析者）腸外營養(yǎng)輸注方式腸外營養(yǎng)配置順序1、將電解質(zhì)、微量元素、胰島素加入葡萄糖液(或氨基酸)中2、將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中3、將已加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸液經(jīng)配套的輸液管灌入三升袋內(nèi)混合4、脂溶性維生素將水溶性維生素溶解后，加入脂肪乳劑中6、排氣，輕輕搖動三升袋中的混合物，使其混合均勻5、將脂肪乳、維生素混合物轉移到袋中腸外營養(yǎng)TPN的穩(wěn)定性-影響因素當pH值小于5.0時，脂肪微粒將發(fā)生聚集、變色，這是由于pH值下降減小了顆粒表面的正電位從而影響了脂肪乳劑的穩(wěn)定性。Na+≥100mmol/LK+>50mmol/L時將導致脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性；Ca2+≥1.7mmol/LMg2+≥3.4mmol/L時可引起脂肪乳立即產(chǎn)生沉淀。pH值電解質(zhì)及微量元素腸外營養(yǎng)輸注途徑1．經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應證：①短期腸外營養(yǎng)(<2周)、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導管感染或有膿毒癥者。優(yōu)缺點：(1)簡便易行，可避免機械、感染并發(fā)癥，易于早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎。

(2)輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。腸外營養(yǎng)輸注途徑2．經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑(1)適應證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。(2)置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。優(yōu)缺點：鎖骨下靜脈置管：①易于活動和護理②主要并發(fā)癥是氣胸。頸內(nèi)靜脈置管：①轉頸活動和貼敷料稍受限，②局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。外周靜脈至中心靜脈置管：①該靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發(fā)癥，②增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。腸外營養(yǎng)二院氨基酸及脂肪乳注射制劑氨基酸復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）(辰欣、法普）復方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ）（樂凡命、武漢久安）復方氨基酸注射液（20AA）（豐諾安）精氨酸注射液脂肪乳劑脂肪乳注射液（C14-24）（力邦英特、英脫利匹特）中/長鏈脂肪乳注射液（C6-24)(力能）中/長鏈脂肪乳注射液（C8-24)（僑光卡路）中/長鏈脂肪乳注射液（C8-24Ve)（力保肪寧）混合制劑脂肪乳氨基酸（17)葡萄糖（11%）注射液（卡文）腸外營養(yǎng)氨基酸1、腸外營養(yǎng)的唯一氮源。2、蛋白質(zhì)含氮量：16%，蛋白質(zhì)系數(shù)：6.26；成人在基礎需要量的情況下，每日最低供應量為氮0.1-0.2g/Kg/d，即復方氨基酸0.7g/Kg/d。實際上由于希望得到較好的正氮平衡，每日至少應供應復方氨基酸1g/Kg/d。3、熱氮比為100-150:1，此時氨基酸利用最佳。4、分為平衡型和治療型。5、芳香氨基酸：苯丙氨酸，酪氨酸，色氨酸，主要在肝臟代謝。支鏈氨基酸：包括纈氨酸，亮氨酸，異亮氨酸，主要在肌肉代謝，可通過血腦屏障，在肝性腦病時應用。腸外營養(yǎng)復方氨基酸分類及其區(qū)別平衡型（營養(yǎng)型）氨基酸輸液制劑成人型：18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V兒童型：小兒型18AA-I,18AA-II治療型氨基酸輸液制劑治療型肝病用氨基酸制劑：3AA,6AA,7AA,8AA治療型腎病用氨基酸制劑：18AA-N,9AA用于創(chuàng)傷的氨基酸制劑：18-B腸外營養(yǎng)脂肪乳劑1、高能物質(zhì)，20-30%的非蛋白熱量，應激狀態(tài)可達50%。2、顆粒直徑<0.6μm，幾乎無滲透壓并發(fā)癥。3、肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉運具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時，可發(fā)生酮癥。4、價格昂貴，約為葡萄糖的15倍。5、最大用量為2g/Kg/d。6、長鏈脂肪乳包含必須脂肪酸(EFA)，中鏈脂肪乳不含EFA，代謝過程不依賴肉毒堿轉運酶。7、對肝功能不良病人，選用中/長鏈脂肪乳劑（1:1）。8、ω-3脂肪酸：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應和抑制血小板聚集等功能。9、一般主張采用雙能源系統(tǒng)。10、腫瘤組織缺乏降解脂肪的關鍵酶，很少利用脂肪供能。林海冠.靜脈用脂肪乳劑的應用進展.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2011.18(4):162-163.腸外營養(yǎng)成份組成體積（ml）葡萄糖11%1180氨基酸17AA400脂肪乳20%340總能量kcal14001920脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖注射液（卡文）腸外營養(yǎng)呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)最為突出。機體能量消耗增加；機體分解代謝增加；胃腸道消化功能障礙；攝入減少；其他因素：如適應調(diào)節(jié)機制、抑郁、吸煙、缺乏營養(yǎng)知識。曹賦韜等.不同營養(yǎng)支持對COPD機械通氣病人肺功能的影響.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2011.18(5):185-187.腸外營養(yǎng)呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療當胃腸道有功能時，應采用腸內(nèi)營養(yǎng)原則給予充分的蛋白質(zhì)較攝入熱量的多少更為重要。腸外營養(yǎng)呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療呼吸病人每日能量消耗的測定：1、計算每日基礎能量消耗（BEE）：（1）通常使用Harris-Benedict公式：男子：BEE(Kcal/d)=66+[13.7×W]+[5×H]-[6.8×A]女子：BEE(Kcal/d)=66.5+[9.6×W]+[1.7×H]-[4.7×A]W：體重（Kg）；H：身高（cm）；A：年齡

（2）估算法：850-950kcal/m2/d或20-30kcal/kg/d2、計算每日靜息代謝率（REE）：

REE=BEE×應急系數(shù)（大部分危重呼吸病人為1.2）3、計算所需熱量=REE×（活動、發(fā)熱等因子）肌肉做功活動，熱量需增加10-25%發(fā)熱增加所需熱量為5-10%/d/℃腸外營養(yǎng)呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療通氣功能障礙患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物為主，降低呼吸商。糖脂比=4:6，減少糖負荷，非蛋白熱卡不超過30-35kcal/kg/d，糖輸入速度不超過5mg/kg/min。成人蛋白質(zhì)需要量：1.0-1.5g/kg/d，嚴重應激狀態(tài)下的危重患者，可