住院患者圍手術(shù)期的血糖管理

住院患者圍手術(shù)期的血糖管理目錄一.篩查圍手術(shù)期血糖異常的高危人群二.嚴(yán)密的圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)三.個(gè)體化的圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)四.合理的圍手術(shù)期降糖方案五.避免圍手術(shù)期血糖異常的醫(yī)源性因素六.總結(jié)圍手術(shù)期血糖異常主要包括高血糖和低血糖。圍手術(shù)期血糖異?？稍黾邮中g(shù)患者的病死率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)病率，延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者是圍手術(shù)期血糖異常的高危人群。隨著我國(guó)糖尿病患病率的激增以及平均住院日的縮短，良好的圍手術(shù)期血糖管理越發(fā)有賴于當(dāng)事科室及醫(yī)生的參與和決策。篩查圍手術(shù)期血糖異常的高危人群推薦對(duì)所有計(jì)劃手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前篩查和評(píng)估，以識(shí)別圍手術(shù)期血糖異常的高危因素。篩查圍手術(shù)期血糖異常的高危人群1、篩查糖化血紅蛋白(HbA1c)(1)對(duì)于既往無(wú)糖尿病病史的手術(shù)患者：若HbA1c≥6.5%，提示患者糖尿病的可能性大，出現(xiàn)圍手術(shù)期血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)高；若HbA1c<6.5%，還應(yīng)注意排除貧血、近期輸血等可能干擾hba1c測(cè)量準(zhǔn)確性的因素。(2)對(duì)既往已有明確糖尿病病史的手術(shù)患者：若hba1c≤7%，提示血糖控制良好，出現(xiàn)圍手術(shù)期血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)較低；若hba1c>7.0%～8.5%，提示血糖控制不佳，出現(xiàn)圍手術(shù)期血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)增高；若患者HbA1c>8.5%，建議考慮推遲非急診手術(shù)。篩查圍手術(shù)期血糖異常的高危人群2、篩查任意時(shí)點(diǎn)的血漿葡萄糖(隨機(jī)血糖)若手術(shù)患者隨機(jī)血糖>7.8mmol/L，即可診斷住院高血糖，出現(xiàn)圍手術(shù)期血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)增高；若手術(shù)患者隨機(jī)血糖≥14mmol/L，建議考慮推遲非急診手術(shù)，并進(jìn)一步篩查尿酮。篩查圍手術(shù)期血糖異常的高危人群3、評(píng)估手術(shù)患者情況對(duì)既往已有明確糖尿病病史的手術(shù)患者，年齡>65歲、病程>5年、既往頻繁低血糖發(fā)作史、合并心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變等均是發(fā)生圍手術(shù)期血糖異常的重要危險(xiǎn)因素；對(duì)于既往無(wú)糖尿病病史的手術(shù)患者，高齡(年齡≥80歲)、有嚴(yán)重的圍手術(shù)期焦慮緊張，以及合并惡性腫瘤、單或多器官功能不全、嚴(yán)重感染等危重情況的患者出現(xiàn)圍手術(shù)期血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)升高。篩查圍手術(shù)期血糖異常的高危人群4、評(píng)估手術(shù)大小小型手術(shù)，即手術(shù)時(shí)間≤1h、采用局部麻醉且無(wú)需術(shù)前禁食的手術(shù)，此類手術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)較低；而大、中型手術(shù)，即手術(shù)時(shí)間>1h、采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉或需要術(shù)前禁食的手術(shù)，此類手術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)較高。嚴(yán)密的圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)對(duì)所有圍手術(shù)期的住院患者，均應(yīng)制定并執(zhí)行嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血糖異常的情況。1、血糖監(jiān)測(cè)方法血糖儀床旁快速監(jiān)測(cè)指血血糖(毛細(xì)血管血糖)適用于一般情況良好的患者。對(duì)危重患者及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的術(shù)中患者應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)饧磿r(shí)監(jiān)測(cè)血糖。嚴(yán)密的圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)2、血糖監(jiān)測(cè)頻率(1)正常飲食者：監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后2h血糖和睡前血糖。(2)禁食者：每4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖。(3)手術(shù)中：每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，手術(shù)開(kāi)始時(shí)應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，血糖穩(wěn)定后可改為每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。嚴(yán)密的圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)(4)危重者、全身麻醉或持續(xù)靜脈泵入胰島素者：每0.5～1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖。(5)低血糖患者(血糖≤3.9mmol/L)：每5～15分鐘監(jiān)測(cè)1次直至血糖≥5.6mmol/L。(6)既往無(wú)糖尿病病史或血糖控制良好者(HbA1c≤7%)，如接受小型手術(shù)，可僅在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)1次血糖。個(gè)體化的圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)圍手術(shù)期應(yīng)以血糖值為目標(biāo)，進(jìn)行分層管理，即一般控制、寬松控制和嚴(yán)格控制。為患者制定圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型、患者情況以及手術(shù)期限進(jìn)行個(gè)體化考量。1、根據(jù)手術(shù)類型決定血糖控制目標(biāo)手術(shù)類型為普通大中小手術(shù)、精細(xì)手術(shù)(如整形)、器官移植3類，對(duì)于普通大中小手術(shù)，寬松控制血糖，術(shù)前HbA1c<8.5%；對(duì)于精細(xì)手術(shù)(如整形手術(shù)、眼科手術(shù))，需嚴(yán)格控制血糖；對(duì)器官移植手術(shù)，則一般控制血糖即可。個(gè)體化的圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)2、參考患者情況調(diào)整血糖控制目標(biāo)(1)對(duì)于腦血管疾病患者、高齡、有嚴(yán)重合并癥者及入院前長(zhǎng)期血糖控制不佳(HbA1c>7%～8.5%)或低血糖頻繁發(fā)作患者，可以適當(dāng)放寬至寬松的血糖控制目標(biāo)。(2)對(duì)于病情危重(術(shù)后ICU住院時(shí)間≥3d)及術(shù)后傷口不愈合或傷口感染的患者，應(yīng)酌情采用嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)。個(gè)體化的圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)3、根據(jù)手術(shù)期限決定血糖控制時(shí)限手術(shù)分為擇(限)期手術(shù)和急診手術(shù)兩類。對(duì)計(jì)劃行擇(限)期手術(shù)者需進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的血糖管理，而對(duì)行急診手術(shù)者需進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后的血糖管理。合理的圍手術(shù)期降糖方案1、手術(shù)前手術(shù)前的降糖治療首選基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素皮下注射方案，即睡前中長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合三餐前短效/速效胰島素。胰島素起始劑量為0.5U·kg－1·d－1，其中各1/2分別用于基礎(chǔ)和餐前胰島素量，三餐前胰島素劑量相同。根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖的情況和進(jìn)食情況調(diào)整胰島素劑量，每次調(diào)整1～2U，禁食期間停用餐前胰島素。合理的圍手術(shù)期降糖方案（1）未經(jīng)降糖治療的圍手術(shù)期患者對(duì)已診斷的糖尿病患者，任意時(shí)刻血糖>10mmol/L時(shí)即可考慮啟動(dòng)降糖治療；對(duì)既往無(wú)糖尿病病史的住院高血糖患者，可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素。合理的圍手術(shù)期降糖方案（2）入院前使用口服降糖藥的患者若將接受大、中型手術(shù)，需在入院后或手術(shù)前3天即停用口服降糖藥以及其他非胰島素注射劑(如利拉魯肽等)，改用基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案；若將接受小型手術(shù)，入院前血糖控制良好且無(wú)糖尿病急、慢性并發(fā)癥，可維持原治療方案不變。合理的圍手術(shù)期降糖方案（3）入院前使用胰島素的患者若入院前血糖控制良好，可在入院后維持原胰島素治療方案不變；若入院前血糖控制不佳，可改用基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案，使血糖值達(dá)到控制目標(biāo)。合理的圍手術(shù)期降糖方案（4）入院前使用胰島素泵(CSII)的患者若血糖控制良好則可在入院期間繼續(xù)使用胰島素泵。入院期間使用胰島素泵需要有內(nèi)分泌?？漆t(yī)生進(jìn)行協(xié)助，并由護(hù)理人員每天記錄胰島素泵的基礎(chǔ)率和餐前負(fù)荷率。合理的圍手術(shù)期降糖方案2、手術(shù)中（1）大、中型手術(shù)首選胰島素靜脈泵入方案，即于手術(shù)當(dāng)日清晨換用胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖。通常使用常規(guī)胰島素加入生理鹽水，濃度1U/ml配泵，起始泵速0.5～1ml/h，參照血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整泵速。手術(shù)中若需要輸注含糖液，液體中應(yīng)按糖(g)∶胰島素(U)＝3～4∶1的比例加入胰島素中和。在胰島素持續(xù)靜脈泵入的基礎(chǔ)上，若手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且患者血糖<13.9mmol/L，術(shù)中應(yīng)按照成人2～4mg·kg－1·min－1的需要量補(bǔ)充葡萄糖，即約以5～10g/h的速度輸入葡萄糖，含糖液體中應(yīng)加入胰島素中和。泵注胰島素時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，可預(yù)防性補(bǔ)鉀。使用胰島素泵的患者應(yīng)于手術(shù)當(dāng)日清晨停泵，換用胰島素持續(xù)靜脈泵入。合理的圍手術(shù)期降糖方案（2）小型手術(shù)術(shù)前使用胰島素治療的患者，可在手術(shù)前夜保留睡前中長(zhǎng)效胰島素，劑量不變或減少1/3～1/2。術(shù)前使用胰島素泵的患者可繼續(xù)使用，但需告知手術(shù)團(tuán)隊(duì)，術(shù)中應(yīng)設(shè)定胰島素泵按基礎(chǔ)率持續(xù)皮下輸注胰島素。合理的圍手術(shù)期降糖方案（3）急診手術(shù)應(yīng)于術(shù)前檢測(cè)隨機(jī)血糖和酮體。如患者隨機(jī)血糖≥14mmol/L，應(yīng)持續(xù)靜脈泵注胰島素，保持血糖每小時(shí)下降4～6mmol/L直至血糖<14mmol/L后方可手術(shù)；如患者合并有酮癥酸中毒或高滲綜合征等糖尿病急性并發(fā)癥，應(yīng)至血糖<14mmol/L、酮體消失、滲透壓和血pH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)。合理的圍手術(shù)期降糖方案3、手術(shù)后術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者術(shù)后應(yīng)繼續(xù)泵注24h以上。危重患者應(yīng)持續(xù)靜脈泵注胰島素。禁食患者應(yīng)保證每日葡萄糖輸入量不少于150g，含糖液體中應(yīng)加入胰島素中和。已恢復(fù)進(jìn)食的手術(shù)患者可將胰島素靜脈泵入過(guò)渡為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素皮下注射的治療方案。以之前靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量，各1/2分別用于基礎(chǔ)和餐前胰島素量，三餐前胰島素劑量相同。皮下注射和靜脈泵注有2h左右的重疊有利于平穩(wěn)過(guò)渡。待手術(shù)患者飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無(wú)禁忌證，即可恢復(fù)原有降糖治療方案。二甲雙胍應(yīng)在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后48h。避免圍手術(shù)期血糖異常的醫(yī)源性因素1、避免醫(yī)源性高血糖(1)合理使用糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑素、兒茶酚胺等可能導(dǎo)致血糖升高的藥物。(2)為高危人群輸注含糖液體時(shí)應(yīng)加入胰島素中和。(3)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的糖尿病患者應(yīng)選用糖尿病專用型制劑并緩慢輸注。避免圍手術(shù)期血糖異常的醫(yī)源性因素2、預(yù)防低血糖(1)對(duì)使用磺脲類、格列奈類口服降糖藥及使用胰島素和長(zhǎng)時(shí)間禁食者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。(2)全麻手術(shù)中患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，應(yīng)維持術(shù)中患者的血糖不低于6.5mmol/L。(3)靜脈泵入胰島素的患者血糖若≤5.6mmol/L應(yīng)引