創(chuàng)傷性休克的急救與護理

創(chuàng)傷性休克的急救護理?

概述：創(chuàng)傷性休克指機體因各種創(chuàng)傷引起低血容量，導致組織器官灌注不足，進而發(fā)生微循環(huán)和細胞代謝功能障礙的綜合征。?病理生理和發(fā)病機制：1.體液轉(zhuǎn)移與重新分布。創(chuàng)傷失血致低血容量，使組織灌注不足和細胞缺氧，最先發(fā)生神經(jīng)－內(nèi)分泌效應，釋放兒茶酚胺，使皮膚、內(nèi)臟和肌肉的血管收縮，心動過速，以維持重要器官（心腦肺腎）的血流。組織細胞因灌注不足而開始無氧代謝，使乳酸在量形成，并發(fā)展為代謝性酸中毒；最終導致細胞發(fā)生損傷或死亡，器官功能衰竭。休克的病理和發(fā)病機制2.微循環(huán)障礙：1）微循環(huán)缺血期又稱休克代嘗期血管收縮，此期微動脈、毛細血管前括約肌、微靜脈收縮，毛細血管前阻力增高，微循環(huán)灌流量減少，處于缺血狀態(tài)。2）微循環(huán)淤血期又稱休克失代償期，血管平滑肌反應性下降。微動脈、后微動脈及毛細血管前括約肌呈舒張狀態(tài)，總外周阻力由增高變?yōu)榻档?，而微靜脈仍處于收縮狀態(tài)，因而大量血液淤滯于微循環(huán)，同時毛細血管通透性增加，血漿滲出，血液黏度增加，使回心血量減少，平均動脈壓降低。細胞缺氧加劇，無氧代謝加強，使乳酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚形成代謝性酸中毒。創(chuàng)傷性休克的病理生理和發(fā)病機制3）微循環(huán)衰竭期又稱休克難治期，血流速度進一步減慢，細胞缺氧加重，血小板、紅細胞聚集，促發(fā)凝血系統(tǒng)，在微血管形成廣泛的微血栓；細胞因持久缺氧后細胞膜損傷，溶酶體釋放，細胞壞死自容，并因凝血因子的消耗而產(chǎn)生DIC。同時因胰腺、肝、腸、缺血后分別產(chǎn)生心肌抑制因子、血管抑制物等有害物質(zhì)，導致重要器官發(fā)生嚴重損害、功能衰竭。3細胞因子、介質(zhì)的作用：白細胞介素，腫瘤壞死因子，氧自由基，內(nèi)皮素，一氧化氮。臨床表現(xiàn)1.休克早期（細小血管痙攣期）又稱缺血缺氧期或代償期，意識清楚，伴有煩燥不安；面色蒼白、口渴、手足濕冷、口唇輕度發(fā)紺；呼吸深而快；脈搏尚有力，脈率加快,（90－100次/分）；血壓正?；蛏缘停湛s壓≧80mmHg,脈壓<20mmHg,尿量輕度減少。2.休克中期（微循環(huán)淤滯期）表情淡漠，反應遲鈍；口干渴，皮膚發(fā)紺；呼吸淺促；脈搏細速（110－140次/分）；血壓下降，收縮壓約（60－80mmHg）；少尿或無尿，尿量<20ml/h。3.休克晚期（DIC期），神志不清，昏迷，全身皮膚、黏膜紫紺，出現(xiàn)花斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；體溫不升；呼吸困難，甚至出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細弱不清；血壓下降明顯，收縮壓<60mmHg或測不清；無尿；DIC時可有全身出血傾向。急救措施急救原則：積極、迅速搶救,穩(wěn)定和消除創(chuàng)傷,有效地止血;快速補液擴容;正確使用血管活性藥物糾正微循環(huán)障礙;改善心功能;防止并發(fā)癥等.緊急處理:1.保持安靜,保暖,避免過多搬動病人.2.休克臥位,即頭部和腳部各抬高約30度,以增加回心血量和減輕呼吸困難.吸氧,保持氣道通暢.開放兩條以上靜脈,用留置針。同時抽血作血型鑒定和交叉配血。緊急處理鎮(zhèn)痛:劇痛時可給予嗎啡5-10mg或哌替定50-100mg肌肉注射或靜注.但嚴重顱腦外傷、急腹癥病人診斷未明確時禁用.創(chuàng)傷處理:活動性出血的,補充血容量,輸液輸血止血;一般表淺傷口出血或四肢血管出血,可先采用局部加壓包扎止血或上血帶.四肢閉合性骨折,立即用小夾板或石膏作臨時固定.血氣胸的行胸腔閉式引流和胸帶加壓包扎.留置導尿管臨測每小時尿量,維持在0.5ml/kg.h。補液療法補液的質(zhì):1.晶體溶液:最常用的是乳酸鈉林格液(平衡液).2.膠體液:全血/血漿/低分子右旋糖酐等.補液的量:常為失血量的2-4倍,不能失多少補多少.晶體與膠體比例為2:1-3:1,中度和重度休克應輸一部分全血.補液的速度:原則上先快后慢,第一個半小時輸入平衡液1500ml,膠體液500ml.補液監(jiān)測:血壓/脈搏/尿量/中心靜脈壓等.循環(huán)恢復灌注良好指標有:尿量>30ml/h;收縮壓>100mmHg.脈壓>30mmHg;CVP達到5-10H2O.并肢體漸變溫暖,說明補液量接近丟失液體量.血管活性藥物應用血管護張劑主要用于休克早期微血管痙攣性收縮階段,以改善微循環(huán),提高組織器官的血液灌注,使血壓回升.常用的藥物有多巴胺/異丙腎上腺素/山莨菪堿等.血管收縮劑主要應用于休克期微血管擴張階段,增加外周循環(huán)阻力,改善微循環(huán),增加回心血量,使血壓升高.常用藥物有間羥胺/去甲腎上腺素等.改善心功能,西地蘭治療.防止并發(fā)癥.護理置病人于安靜的搶救室,避免過多的搬動.休克臥位.保暖.但不宜使用熱水袋加溫,以免燙傷或使皮膚血管擴張,加重休克.保持呼吸道通暢,吸氧.立即開放兩條以上大口徑靜脈通道,留置針選用16-18G,迅速補充血容量,保持靜脈通道的通暢.煩燥不安的病人,輸液肢體應給予一定的約束,防止液體外滲.病情觀察嚴密觀察病人神志/瞳孔/面色/末梢循環(huán)及頸靜脈和周圍靜脈的充盈程度的變化,及早發(fā)現(xiàn)與判斷休克的癥狀,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生.監(jiān)測生命體征.留置導尿管的護理,嚴格/認真記錄每小時尿量,并觀察尿色和性狀.如經(jīng)治療尿量穩(wěn)定在30ml/小時以上,提示休克好轉(zhuǎn).做好搶救記錄,準確/詳細地記錄病情變化、用藥情況及24小時出入量,以供補液計劃作參考.病情觀察在抗休克的同時,對有手術(shù)指征者盡快做好術(shù)前準備,爭取盡早手術(shù)治療.心理護理.預防并發(fā)癥:密切觀察尿量的變化,記錄每小時尿量監(jiān)測尿常