臨時心臟起搏術

臨時心臟起搏術主要內(nèi)容起搏器工作原理起搏器分類臨時起搏治療適應證起搏器NBG編碼臨時起搏方法常見起搏心電圖并發(fā)癥

起搏器代替心臟起搏點發(fā)放微弱的脈沖電流，通過電極導管刺激心臟中仍具有興奮、傳導和收縮功能的心肌，引起心房和心室相應的收縮，維持心臟的泵血功能，稱為人工心臟起搏器

起搏器工作原理起搏系統(tǒng)組成脈沖發(fā)生器：電池控制系統(tǒng)起搏導線連接心內(nèi)膜與脈沖發(fā)生器傳導起搏與感知電信號分為單極與雙極電極固定方式有主動和被動兩種脈沖發(fā)生器埋藏式臨時性電流的傳導開始于脈沖發(fā)生器通過導線流動到達與心內(nèi)膜接觸的陰極刺激心臟返回陽極單極與雙極導線雙極導線的陽極也位于導線的頭端，兩個電極組成回路單極導線的陽極接觸心臟以外的組織，組成回路，單極與雙極導線雙極電極單極電極單極與雙極導線主動與被動固定被動固定電極導線主動固定電極導線－螺旋電極臨時心臟起搏

臨時心臟起搏為非永久性置入起搏電極的一種起搏方法。通常使用雙極起搏導管電極，起搏器放置在體外臨時心臟起搏臨時性心臟起搏電極放置時間一般在1---2周內(nèi)，最長不超過1個月。脈沖發(fā)生器均放置于體外，達到診斷或治療目的后即撤除起搏電極；如仍需繼續(xù)起搏治療則應置入永久性起搏器永久心臟起搏

永久埋藏式心臟起搏為起搏器放置在胸壁胸大肌前皮下組織中，可有單腔、雙腔、三腔起搏器，電極分別置于右心室、右心房和左心室起搏心腔單腔起搏器：起搏電極導線單獨植入右心房或右心室雙腔起搏器：起搏電極導線同時植入右心房和右心室多腔起搏器：起搏電極導線除常規(guī)植入右心房和右心室外，還可分別起搏左心房和（或）左心室右房電極右室電極冠狀竇電極透視影像右心房起搏右心室起搏透視影像雙腔起搏三腔起搏臨時心臟起搏的作用臨時性心臟起搏用于治療心動過緩和心動過速，以及用于某些診斷與研究。任何原因的癥狀性心動過緩均為明確的適應證無癥狀性心動過緩則要根據(jù)對可能發(fā)生的危險性來判斷決定是否施行臨時起搏對某些心動過速患者采取臨時起搏，終止或預防心動過速電生理的研究臨時心臟起搏的適應證凡因緊急或臨時性因素（如缺血、炎癥、藥物、電解質(zhì)紊亂、心臟手術等）引起的心動過緩或傳導障礙，經(jīng)治療或去除誘發(fā)因素后心律失常多可逆轉，故均宜首先采用臨時起搏治療措施。對竇房結與房室傳導功能障礙不能逆轉者或慢性損害所致永久性障礙者則需置入永久起搏器。臨時心臟起搏的適應癥治療性起搏癥狀性竇性停搏、二度或三度房室傳導阻滯心臟手術后的三度房室傳導阻滯藥物治療無效或不宜藥物或電復律的快速性心律失常植入永久起搏器之前的過渡性治療需要更換起搏器的起搏依賴的患者預防性或保護性起搏診斷及研究性起搏起搏器NBG編碼起搏器有各種不同的工作方式和功能內(nèi)容，用完備、全面的文字描述顯得復雜、繁瑣1974年正式通過并開始使用起搏器編碼，目的在于用簡單的字碼注釋起搏器具有某些功能設計和工作方式1985年北美心臟起搏與電生理學會（NASPE）和英國心臟起搏與電生理工作組（BPEG）共同編制了NBG編碼(NASPE/BPEGGenericPacemakerCode)，用3-5位英文字母表述一個起搏器的類型和起搏模式起搏器NBG編碼ⅠⅡⅢⅣⅤ起搏心腔感知心腔感知后反應程控功能/頻率應答抗快速心律失常功能V=心室A=心房D=雙腔O=無V=心室A=心房D=雙腔O=無T=觸發(fā)I=抑制D=T+IO=無P=程控頻率及/或輸出M=多項參數(shù)程控C=通訊R=頻率適應O=無

P=起搏S=電擊D=P+SO=無DDDRD：意為房室全能型起搏器，具有頻率適應性功能，兼有抗心動過速起搏及電擊復律－除顫功能。常見起搏方式AAI心房起搏、心房感知抑制VVI心室起搏、心室感知抑制VDD心室起搏、心房感知觸發(fā)、心室感知抑制DDD房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā)、心室感知抑制臨時心臟起搏部位心內(nèi)膜心外膜胸壁食道心內(nèi)膜臨時起搏途徑：靜脈：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈心肌穿刺經(jīng)靜脈途徑多采用靜脈穿刺方法主要設備：穿刺鞘管、起搏電極、臨時起搏器可在導管室進行，也可在床旁操作應具備監(jiān)護條件穿刺鞘管有多種長度和內(nèi)徑內(nèi)徑單位是French，除以3即為鞘管的直徑有單向活瓣，可以防止血液返流右室電極導管的安放穿刺靜脈，置入導絲沿導絲放入鞘管經(jīng)鞘管插入電極電極導管通過三尖瓣電極導管頭端送達右室穩(wěn)定部位閾值測試滿意深吸氣、咳嗽或輕微轉動身體等情況下導管在心臟中張力合適、位置穩(wěn)定縫扎固定鞘管及電極，防止脫位無透視盲法放置電極病人情況緊急來不及送入導管室或不便搬動，可在床旁于心電圖監(jiān)護下盲目插入電極根據(jù)心腔內(nèi)電圖波形的變化幫助判斷定位心腔內(nèi)心電圖可指導電極導管的定位：當導管位于上腔靜脈時P波大、倒置，位于右房中部時P波呈雙相，位于右室時P波振幅變小，QRS波幅增大，導管接觸右室時ST段上抬，進入肺動脈流出道時P波又倒置且QRS波幅降低上腔靜脈：P波大、倒置心房：P波成分大，在中部呈雙向，下部直立下腔靜脈：P波變小右心室：QRS波群成分大，上部P波倒置，中下部直立，下部r波成分小右心房右心房進入下腔靜脈進入右心室接觸心內(nèi)膜加壓心內(nèi)膜心肌穿刺途徑經(jīng)胸經(jīng)心肌緊急起搏此方法僅用于臨床緊急搶救，成功后即應立即過渡為經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏該套工具由三部分組成：(1)18號帶芯的穿刺針，可容納1mm直徑的導線插入；(2)雙極起搏導線（鋼絲電極），直徑0.97mm,長34cm，接觸心內(nèi)膜端呈U型，可避免損傷心肌，有利于接觸固定；(3)連接盒，連接起搏導線與體外起搏心肌穿刺途徑局部消毒皮膚，于胸骨左緣第4---5肋間鎖骨中線內(nèi)側近胸骨緣處穿刺進針，依據(jù)病人胸壁厚度不同而刺入適當深度，拔出針芯，接上5ml注射器，見有順利回血表明穿刺針已位于心腔內(nèi)，即將起搏導線順針芯插入15---20cm，導線近端插入連接盒，接上體外起搏器即可起搏此法僅在極其緊急情況下應用，因可發(fā)生心肌撕裂、劃破冠狀動脈及氣胸等嚴重并發(fā)癥心外膜起搏開胸手術時使用電極縫扎于心外膜經(jīng)胸壁起搏采用大面積、低阻抗的兩個電極板，將其分別置于前、后胸壁上，后背電極較大，安置于肩胛下，胸前電極置于胸骨左下緣附近，以盡可能減少對胸大肌的刺激?？蛇B續(xù)起搏30分鐘以上為過渡到經(jīng)靜脈途徑起搏贏得時間缺點是患者因較強的電刺激而感不適，并可有胸部肌肉抽動、呃逆、局部皮膚灼熱性痛感經(jīng)食管起搏對一些心動過緩者，緊急時可經(jīng)食管電極進行心房或心室起搏某些陣發(fā)性室上性心動過速的患者，由于室率過快引起血流動力學惡化，可插入食管電極，采用超速起搏法終止心動過速經(jīng)食管起搏食管電極送達心房中部水平(距鼻腔約30~45cm)，此處食管緊貼心房后壁，食管導聯(lián)心電圖P波呈雙相，可起搏心房將電極向深插入達40---50cm處，此時電極位置約在膈上4---5cm處，相當于第9----10胸椎水平，食管導聯(lián)心電圖顯示P波正相，QRS波呈qR型，可進行心室起搏食管電極與心室接觸相對困難，心室起搏效果常不可靠，對搶救心臟停搏患者不是首選方法經(jīng)食道起搏位置（受檢者身高＋200）／10＋3臨時起搏參數(shù)起搏頻率輸出能量感知靈敏度

起搏頻率PacedInterval起搏間期PacedInterval

輸出能量輸出能量=脈沖幅度*脈沖寬度PulseWidth

(ms)脈寬(ms)輸出電壓或電流OutputPulse輸出能量

奪獲通過電刺激使心肌除極

輸出閾值能夠持續(xù)奪獲心臟的最小輸出脈沖3mA2mA1mA

感知靈敏度起搏系統(tǒng)能夠看見或感知信號的強度，通過感知靈敏度進行調(diào)整，單位為mv；感知靈敏度數(shù)值設的越低，起搏器對心臟內(nèi)信號越敏感1.25(mV)2.5(mV)5(mV)Sensitivity(mV)起搏心電圖VVI，60ppm60ppmAAI起搏心電圖DDD,60ppm自身QRS波假性融合波起搏奪獲波融合QRS波起搏心電圖－感知不良起搏心電圖－過感知VVI;頻率=70ppm;輸出電壓Voutput=5V;脈寬PW=0.60msVVVV剌激閾值測試Thresholdtest(脈寬降低程控值的25%)非磁鐵起搏模式磁鐵起搏模式非磁鐵起搏模式

起搏標記后無除極跡象起搏心電圖——無奪獲

起搏心電圖——無輸出心電圖上沒有起搏器釘樣標記，頻率低于低限頻率已產(chǎn)生起搏輸出，無起搏波峰跡象術后并發(fā)癥臨時心臟起搏的并發(fā)癥多數(shù)與永久起搏器并發(fā)癥相同，但很少引起死亡或嚴重后果。并發(fā)癥的發(fā)生率與術者技術水平、起搏導管保留時間的長短及術后起搏系統(tǒng)護理狀況等密切相關。導管移位為臨時起搏最常見并發(fā)癥。由于臨時起搏導管頭端呈柱狀，沒有主動性和被動性固定裝置，不易嵌入肌小梁，故臨時起搏導管常不如永久性導管穩(wěn)固。緊急起搏由于時間急促，不可能要求如永久起搏那樣嚴格，導管放置到位的隨機性較強，則導管穩(wěn)定性更難于掌握。電極頂端的移位常導致起搏失靈心肌穿孔由于塑料導管質(zhì)地較硬，若病人心臟大、心肌薄，導管頭端過分頂壓或心內(nèi)穿刺部位不正確，位置太高，可發(fā)生心肌穿孔。病人訴心前區(qū)疼痛，膈肌收縮，起搏中斷或間歇性起搏，閾值升高，心前區(qū)及心包摩擦音，起搏心電圖由左束支阻滯變?yōu)橛沂ё铚D形，超聲心動圖可見心包積液，X線顯示導管頭端伸出心影之外感染由于導線經(jīng)皮外露與體外起搏器相連，如局部處理不妥或電極導管放置時間過長，可引起局部或全身感染（菌血癥