HIV感染孕產(chǎn)婦保健與干預(yù)

HIV感染孕產(chǎn)婦的保健與干預(yù)鄭巧玲預(yù)防艾滋病母嬰傳播

培訓(xùn)要求掌握在各期孕產(chǎn)期保健中對HIV感染孕產(chǎn)婦的干預(yù)措施掌握如何對HIV感染孕產(chǎn)婦提供關(guān)愛和支持效勞掌握預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作中的抗病毒用藥方法及本卷須知內(nèi)容方法教具時間（分鐘）各期孕產(chǎn)期保健中對HIV感染孕產(chǎn)婦的干預(yù)措施講課小組討論多媒體45如何對HIV感染孕產(chǎn)婦提供關(guān)愛和支持服務(wù)講課多媒體45預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作中的抗病毒用藥方法及注意事項(xiàng)講課多媒體60病例討論小組討論大白紙30培訓(xùn)計(jì)劃根本知識艾滋病母嬰傳播途徑艾滋病母嬰傳播的時機(jī)艾滋病母嬰傳播的危險因素艾滋病母嬰傳播途徑宮內(nèi)傳播病毒直接感染絨毛膜細(xì)胞病毒通過破損胎盤缺口直接進(jìn)入胎兒循環(huán)孕婦體內(nèi)病毒載量超過胎盤的緩沖能力艾滋病母嬰傳播途徑產(chǎn)時傳播胎兒接觸含有病毒的血液及宮頸-陰道分泌物產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)傳播母乳中含有HIV乳汁內(nèi)的病毒通過口腔或者胃腸道造成新生兒感染艾滋病母嬰傳播的時機(jī)母嬰傳播可以發(fā)生于妊娠的任何時期妊娠晚期和分娩期的傳播比例大在產(chǎn)程中最易發(fā)生母嬰傳播HIV母嬰傳播的危險性及傳播時間估計(jì)總傳播率

非母乳喂養(yǎng)

20-25%母乳喂養(yǎng)（6個月）25-30%母乳喂養(yǎng)（18-24月）30-35%妊娠期產(chǎn)時4%12%產(chǎn)后1%0-14周14-36周36周~臨產(chǎn)分娩期8-12%7%0-6月6-24月3%艾滋病母嬰傳播的危險因素孕產(chǎn)婦因素胎兒因素病毒因素產(chǎn)前及分娩過程中的產(chǎn)科因素產(chǎn)后喂養(yǎng)艾滋病母嬰傳播的危險因素孕產(chǎn)婦因素〔1〕病情程度：艾滋病患者較一般HIV感染者發(fā)生傳播的幾率高3倍血液及生殖道分泌物中的病毒載量發(fā)生母嬰傳播最直接的危險因素母體中病毒載量越高，母嬰傳播幾率越大艾滋病母嬰傳播的危險因素孕產(chǎn)婦因素〔2〕免疫狀況：母體CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量與母嬰傳播幾率成反比營養(yǎng)狀況母體維生素A的含量越低，胎兒，新生兒感染的可能性越大其它微量元素〔硒、鋅等〕對艾滋病病毒的母嬰傳播也有一定的影響艾滋病母嬰傳播的危險因素孕產(chǎn)婦因素〔3〕胎盤因素：絨毛膜羊膜炎和性傳播疾病等可造成胎盤屏障完整性的破壞，可以促進(jìn)病毒的傳播不良行為：吸煙、靜脈吸毒、多性伴侶及孕期無保護(hù)性行為相關(guān)疾?。盒詡鞑ゼ膊?、丙型肝炎病毒感染、絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、其他感染性疾病等艾滋病母嬰傳播的危險因素胎兒因素嬰兒的遺傳特性為傳播的潛在危險因素HIV細(xì)胞受體上的一個基因編碼的突變〔CCR5〕可以降低傳播的危險性艾滋病母嬰傳播的危險因素病毒因素HIV-1的母嬰傳播率要高于HIV-2HIV各亞型的傳播性大小也不同：重組型和C亞型的傳播性可能較大艾滋病母嬰傳播的危險因素產(chǎn)前及分娩過程的產(chǎn)科因素產(chǎn)前檢查及分娩過程中的侵襲性操作：羊水穿刺操作、胎兒鏡檢查；胎兒頭皮電極、會陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)等胎膜早破：時間長，大于4小時，母嬰傳播率高產(chǎn)程過長分娩方式：剖宮產(chǎn)？其它產(chǎn)科方面的危險因素：早產(chǎn)、低體重兒、胎膜感染、滯產(chǎn)、產(chǎn)時出血及血性羊水等艾滋病母嬰傳播的危險因素產(chǎn)后喂養(yǎng)喂養(yǎng)方式：艾滋病病毒陽性產(chǎn)婦的乳汁中艾滋病病毒的檢出率高達(dá)58%乳腺疾?。喝橄傺?、乳頭皸裂、乳房膿腫時哺乳，母嬰傳播的幾率明顯增加各期孕產(chǎn)期保健中對HIV感染孕產(chǎn)婦的干預(yù)措施初次就診所有育齡婦女在每次就診時懷孕婦女在初次就診時均應(yīng)了解有無可能

感染HIV的相關(guān)信息本人/配偶有高危行為沒有高危行為詢問/查看記錄檢查癥狀/體征/結(jié)果診斷分類處理和建議本人和/或配偶有感染HIV的高危行為HIV抗體檢測檢測結(jié)果陽性：HIV確證試驗(yàn)陽性有條件地區(qū)進(jìn)行CD4和病毒載量的測定是否有下列選項(xiàng)中的兩項(xiàng)感染征象：體重減輕發(fā)熱超過1個月腹瀉超過1個月或一個上述癥狀或更多的其他癥狀，或有高危行為艾滋病病人對陽性婦女提供關(guān)愛和支持沒有感染征象HIV感染者檢測結(jié)果陰性沒有感染征象正常HIV抗體檢測陰性結(jié)果的咨詢拒絕檢測

動員檢測，強(qiáng)調(diào)避免感染HIV的危險行為詢問/查看記錄檢查癥狀/體征/結(jié)果診斷分類處理和建議沒有高危行為HIV抗體檢測檢測結(jié)果陽性：HIV確證試驗(yàn)陽性有感染征象艾滋病病人對陽性婦女提供關(guān)愛和支持沒有感染征象HIV感染者檢測結(jié)果陰性沒有感染征象正常HIV抗體檢測陰性結(jié)果的咨詢，強(qiáng)調(diào)保持陰性結(jié)果的重要性拒絕檢測

動員檢測，強(qiáng)調(diào)避免感染HIV的危險行為孕產(chǎn)期保健目的與要求分期保健目的與要求孕早期及早發(fā)現(xiàn)HIV感染的孕產(chǎn)婦孕中期加強(qiáng)產(chǎn)前保健、注意監(jiān)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育、及早確定抗病毒治療方案為HIV感染的孕產(chǎn)婦和所生嬰兒備好孕期、分娩及產(chǎn)后需用的抗病毒藥物孕晚期指導(dǎo)HIV感染孕產(chǎn)婦及時服用抗病毒藥物，提供嬰兒喂養(yǎng)的咨詢產(chǎn)時按照用藥方案繼續(xù)產(chǎn)時用藥提供安全助產(chǎn)服務(wù)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，堅(jiān)持早接觸、早吸吮、早開奶評估、建議人工喂養(yǎng)產(chǎn)褥期安全處理HIV感染產(chǎn)婦的惡露和排泄物建議正確和堅(jiān)持使用安全套，既預(yù)防性傳播疾病或HIV感染，又可避孕選擇人工喂養(yǎng)的母親回奶要注意的問題乳房的護(hù)理：乳頭疼痛、乳頭皸裂、乳房腫脹、乳腺炎、乳腺膿腫如何對HIV感染孕產(chǎn)婦

提供關(guān)愛和支持效勞尊重孕婦的隱私,確定孕產(chǎn)婦是否告訴了伴侶、分娩時陪伴的人或家人，以及告知了多少信息對孕產(chǎn)婦的恐懼和特殊需要給予更多的關(guān)心和支持強(qiáng)調(diào)保障良好營養(yǎng)的重要性使用標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)措施核心信息指導(dǎo)孕產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)檢測血常規(guī)CD4計(jì)數(shù)、病毒載量肝腎功能、血糖提醒陽性孕產(chǎn)婦比別人更容易感染其他疾病，如果有特殊病癥或不適，應(yīng)盡可能的尋找醫(yī)學(xué)幫助發(fā)熱，上呼吸道感染，持續(xù)腹瀉，排尿困難，皮膚感染，孕期體重不增加，外陰瘙癢，惡露異常核心信息提供情感支持對孕產(chǎn)婦的擔(dān)憂和害怕表示同情使用良好的咨詢技巧幫助孕產(chǎn)婦評估自己的情況，做出對自己、胎嬰兒、配偶/性伴侶最好的選擇，并支持她的選擇幫助孕產(chǎn)婦與其他機(jī)構(gòu)聯(lián)系，包括支持團(tuán)體、支持婦女生產(chǎn)自救活動、宗教支持團(tuán)體、孤兒關(guān)心、家庭支持等，獲得支持效勞提供情感支持幫助孕產(chǎn)婦尋找與伴侶和/或家人共同承擔(dān)責(zé)任的方法，從社區(qū)中得到相關(guān)支持和照顧與孕產(chǎn)婦討論如何養(yǎng)育嬰兒的問題落實(shí)和支持應(yīng)用抗病毒藥物、平安性行為、嬰兒喂養(yǎng)和方案生育等措施如果孕產(chǎn)婦有艾滋病的病癥和/或其他疾病，應(yīng)提供適當(dāng)?shù)男谔峁┥鐓^(qū)轉(zhuǎn)介和咨詢效勞HIV感染婦女與妊娠一旦HIV感染婦女明確妊娠，應(yīng)提供咨詢，由孕婦本人知情選擇妊娠結(jié)局妊娠結(jié)局的選擇選擇是否繼續(xù)懷孕，建議孕產(chǎn)婦及家人考慮以下幾個問題是否有撫養(yǎng)這個嬰兒的經(jīng)濟(jì)能力孕產(chǎn)婦的感染情況，如果是新近感染或已經(jīng)是艾滋病病人，傳染給嬰兒的危險性會很高能否承受一旦感染情況被周圍人知道而引起的的猜疑和歧視妊娠結(jié)局的選擇假設(shè)決定終止妊娠建議孕產(chǎn)婦到正規(guī)的醫(yī)院接受終止妊娠的手術(shù)在終止妊娠手術(shù)結(jié)束后，指導(dǎo)其每次性生活使用平安套，防止再次非意愿妊娠，以及經(jīng)性傳播HIV的危險假設(shè)決定繼續(xù)妊娠需要采取預(yù)防嬰兒感染HIV的措施，如服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、住院分娩和人工喂養(yǎng)等承擔(dān)嬰兒可能感染的心理壓力告訴孕婦開始服藥的最正確孕周，提醒孕婦到產(chǎn)前檢查或準(zhǔn)備分娩的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服用抗病毒藥物建議住院分娩，并盡早確定分娩地點(diǎn)胎膜早破或先兆臨產(chǎn)時盡快趕到醫(yī)院討論嬰兒的喂養(yǎng)方式孕期了解和核實(shí)孕婦在孕期是否已服用抗病毒藥物，服用何種藥物〔如：AZT，3TC〕，以及服藥的詳細(xì)情況核實(shí)在臨產(chǎn)后是否服用了奈韋拉平、齊多夫定、拉米夫定等抗病毒藥物根據(jù)用藥方案繼續(xù)給予標(biāo)準(zhǔn)的抗病毒治療提供平安助產(chǎn)，盡量防止侵襲性操作分娩期應(yīng)注意：HIV陽性不是剖宮產(chǎn)指征給母親和嬰兒服用藥物時要尊重她們的隱私在分娩記錄、病歷中應(yīng)記錄所有服用的藥物名稱、用法及服用時間如果孕產(chǎn)婦需轉(zhuǎn)診，應(yīng)將服用抗病毒藥物情況詳細(xì)記錄在轉(zhuǎn)診記錄中產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)HIV感染產(chǎn)婦的嬰兒喂養(yǎng)問題〔尚無確認(rèn)結(jié)果〕分娩期指導(dǎo)平安處理被血液污染的衛(wèi)生巾、被褥和其他物品等的方法〔如燃燒、含氯消毒液浸泡等〕嬰兒喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)，建議做好乳房保健加強(qiáng)產(chǎn)后訪視，訪視次數(shù)和內(nèi)容；產(chǎn)后42天進(jìn)行產(chǎn)后檢查，對母子情況做出進(jìn)一步的評估提供避孕咨詢產(chǎn)后避孕咨詢解釋再次妊娠分娩對孕產(chǎn)婦及嬰兒的健康有很大的危險孕產(chǎn)婦本人的病情加重在孕期、分娩或母乳喂養(yǎng)時可將HIV傳播給胎嬰兒可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、低出生體重、異位妊娠和其他并發(fā)癥避孕咨詢與孕產(chǎn)婦及其丈夫探討選擇適宜的避孕方式感染婦女每次性生活時使用平安套是最正確的避孕方法解釋其他避孕措施不適用于HIV感染婦女，如哺乳閉經(jīng)法、殺精劑、宮內(nèi)節(jié)育器〔IUD〕、自然避孕法、口服避孕藥、避孕針劑或皮下埋植等家庭防護(hù)用過的衛(wèi)生巾等物品應(yīng)及時處理，用消毒液〔如石灰水、漂白粉等〕浸泡后丟棄，有條件也可以燃燒或深埋〔埋藏在2.5米深，至少距離水源30米處〕被血污染的衣物、被服用含氯消毒水浸泡后再刷洗孕產(chǎn)婦使用的餐具、物品、用具，按照家庭中日常方法洗滌，最好用流動水清洗；也可用消毒液擦拭，再清洗。但嬰兒喂養(yǎng)的用具應(yīng)嚴(yán)格清洗煮沸家庭防護(hù)假設(shè)家人的傷口不慎接觸了孕產(chǎn)婦的血液，應(yīng)馬上用流動清水徹底沖洗傷口，再用碘酒或酒精消毒，并立即到附近的醫(yī)院尋求醫(yī)生的幫助家人處理沾有產(chǎn)婦血液的被褥物品時，應(yīng)帶手套家中必備消毒劑：如碘酒、酒精，或漂白粉、84消毒液等預(yù)防艾滋病母嬰傳播

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物應(yīng)用ART－－抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒治療ARV－－抗病毒藥物預(yù)防HIV母嬰傳播的ARV核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑〔NRTIS〕非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑〔NNRTIS〕蛋白酶抑制劑常用的幾種藥物及分類1.核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：齊多夫定〔AZT)C類藥拉米夫定〔3TC〕C類藥雙脫氧肌苷〔DDI)B類藥司他夫定〔D4T〕C類藥雙脫氧胞苷〔ABC〕C類藥常用的幾種藥物及分類2.非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：奈韋拉平〔NVP)C類藥依非韋侖〔FFV〕D類藥常用的幾種藥物及分類3.蛋白酶抑制劑：依地拉韋C類藥利托那韋B類藥奈非那韋B類藥預(yù)防艾滋病母嬰傳播的關(guān)鍵措施之一WHO提出，PMTCT的目標(biāo)為需要治療的HIV感染孕婦提供抗病毒治療效勞為還不需要治療的孕產(chǎn)婦提供有效的方法來預(yù)防艾滋病母嬰傳播的發(fā)生孕產(chǎn)期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的應(yīng)用根據(jù)臨床分期和CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查

對妊娠婦女開始艾滋病病毒治療的建議

WHO臨床分期無CD4檢查有CD4檢查Ⅰ不需要治療治療，如果CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)

<200個細(xì)胞/mm3Ⅱ不需要治療Ⅲ治療治療，如果CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)

<350個細(xì)胞/mm3Ⅳ治療不管CD4細(xì)胞的計(jì)數(shù)如何都要進(jìn)行治療抗病毒藥物應(yīng)用方案沒有抗病毒治療指征或既往未接受過抗病毒治療的HIV感染孕產(chǎn)婦

有抗病毒治療指征或既往接受過抗病毒治療的HIV感染孕產(chǎn)婦無ART治療指征的孕婦使用預(yù)防性ARV的推薦方法母親產(chǎn)前AZT在妊娠28周時開始或者在此后盡快進(jìn)行產(chǎn)時單劑量NVP+AZT/3TC產(chǎn)后AZT/3TC×7天

嬰兒單劑量NVP+AZT×7天預(yù)防性ARV藥物應(yīng)用從孕期開始的母親用藥方案孕期：自妊娠28周〔或妊娠28周后發(fā)現(xiàn)感染即刻〕開始口服AZT300mg，每日2次，至臨產(chǎn)臨產(chǎn)后：即刻口服AZT300mg，NVP200mg以及3TC150mg，之后每3小時口服一次AZT300mg，每12小時口服一次3TC150mg，直至分娩結(jié)束分娩后：繼續(xù)口服AZT300mg及3TC150mg，每日2次，連續(xù)服用1周預(yù)防性ARV藥物應(yīng)用新生兒出生后盡早口服單劑量NVP，2mg/kg，最多不超過6mg同時口服AZT4mg/kg，每12小時1次如果母親服用AZT的時間缺乏4周，新生兒需連續(xù)應(yīng)用AZT4周如果母親服用AZT的時間到達(dá)或超過4周，新生兒需連續(xù)應(yīng)用AZT1周預(yù)防性ARV藥物應(yīng)用僅從臨產(chǎn)開始的母親用藥方案即刻口服AZT300mg，NVP200mg以及3TC150mg，之后每3小時口服一次AZT300mg，每12小時口服一次3TC150mg，直至分娩結(jié)束分娩后：繼續(xù)口服AZT300mg及3TC150mg，每日2次，連續(xù)服用1周預(yù)防性ARV藥物應(yīng)用新生兒出生后盡早口服單劑量NVP，2mg/kg，最多不超過6mg同時口服AZT4mg/kg，每12小時1次，連續(xù)應(yīng)用4周預(yù)防性ARV藥物應(yīng)用分娩后才發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦感染HIV產(chǎn)婦HIV感染產(chǎn)婦無需為預(yù)防母嬰傳播應(yīng)用抗病毒藥物新生兒出生后即刻〔最好不超過12小時〕口服單劑量NVP，2mg/kg，最多不超過6mg同時口服AZT4mg/kg，每12小時1次，連續(xù)應(yīng)用4周具有抗病毒治療指征的HIV感染孕產(chǎn)婦抗病毒藥物應(yīng)用參見《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊〔2007版〕》相關(guān)內(nèi)容。有抗病毒治療指征孕產(chǎn)婦治療和嬰兒

預(yù)防性用藥一線方案母親產(chǎn)前AZT+3TC+NVP，每天兩次產(chǎn)時AZT+3TC+NVP，每天兩次產(chǎn)后AZT+3TC+NVP，每天兩次嬰兒AZT×7天有治療指征ARV藥物應(yīng)用推薦使用AZT+3TC+NVP聯(lián)合用藥方案孕產(chǎn)婦：口服AZT300mg+3TC150mg+NVP200mg，每日2次NVP最初14天的用量為200mg，每日1次，14天后用量增加為200mg，每日2次。新生兒：出生后服用AZT4mg/kg，每12小時1次如果母親用藥時間到達(dá)或超過4周，嬰兒用藥1周如果母親用藥缺乏4周，嬰兒用藥需持續(xù)4周對HIV感染母親及其所生嬰兒抗病毒藥物的應(yīng)用方案

藥物孕產(chǎn)婦新生兒孕期臨產(chǎn)、分娩產(chǎn)后孕28周前28周后臨產(chǎn)至嬰兒出生嬰兒出生后藥物劑量首次給藥繼續(xù)給藥持續(xù)時間已經(jīng)接受抗病毒治療者三聯(lián)療法按照懷孕前的抗病毒治療處方。在早孕期用NVP替代EFV（200毫克，每12小時一次）AZT4mg/kg出生后8-12小時Bid7天有艾滋病的癥狀和體征三聯(lián)療法選擇含有AZT的抗病毒治療方案。在孕早期避免使用含有EFV的方案AZT4mg/kg出生后8-12小時Bid7天HIV感染，但沒有艾滋病的癥狀和體征3TC

150mg150mgBid7天

AZT

300mgBid300mg每3小時300mgBid7天AZT4mg/kg出生后8-12小時Bid7天NVP

200mg單次給藥

NVP2mg/kg出生后6小時內(nèi)單次

孕期未用藥，僅產(chǎn)時的抗病毒治療3TC150mg150mgBid7天AZT

300mg每3小時

300mgBid

7天AZT4mg/kg出生后8-12小時Bid4周NVP

200mg單次給藥

NVP2mg/kg出生后6小時內(nèi)單次

抗病毒藥物應(yīng)用的最低底線NVP

200mg單次給藥

NVP2mg/kg出生后6小時內(nèi)單次

預(yù)防艾滋病母嬰傳播的抗病毒用藥

本卷須知向孕產(chǎn)婦及其家人解釋，抗病毒藥物應(yīng)用可以大大降低母嬰傳播的危險性，提高孕產(chǎn)婦的生存質(zhì)量，但不能治愈艾滋病如果孕婦在懷孕前已經(jīng)接受抗病毒藥物治療，應(yīng)按照用藥方案繼續(xù)服用。如果孕婦處于早孕期，應(yīng)以NVP替代EFV如果孕婦還沒有應(yīng)用任何抗病毒藥物，可以按照感染狀況及孕周選擇適宜的用藥方案開始應(yīng)用抗病毒藥物的支持如果方案使用AZT，需監(jiān)測血色素，如果血色素低于8g/dL，應(yīng)建議到醫(yī)院就診應(yīng)在孕產(chǎn)期保健手冊中記錄治療方案應(yīng)詳細(xì)寫出如何服用藥物的書面指導(dǎo)，交給孕婦提供適當(dāng)?shù)念A(yù)防時機(jī)性感染的措施開始應(yīng)用抗病毒藥物的支持提高孕產(chǎn)婦對抗病毒藥物應(yīng)用的

依從性告訴孕產(chǎn)婦孕期、有臨產(chǎn)征象〔見紅、宮縮和/或破水〕產(chǎn)后需要服用的藥物如果在孕期終止用藥，病情會惡化，傳播給嬰兒的幾率增加如果忘記按時服藥，發(fā)現(xiàn)后立即補(bǔ)服，假設(shè)未及時補(bǔ)服，不必在下次服用時加倍在就餐時或兩餐之間服用藥物可以減少副反響千萬不要讓家人或朋友服用孕產(chǎn)婦的藥品對新生兒出生后6小時內(nèi)盡早給予首次劑量NV