新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務預算管理與成本控制問題的探討

前言在新醫(yī)改實施背景下，醫(yī)院若不能有效、嚴格地加強預算管理，會直接影響成本控制效果。在醫(yī)院成本控制中，預算管理屬于有效手段，加強預算管理，既可有效管控醫(yī)院各科室成本，還能發(fā)揮職工約束作用。所以，公立醫(yī)院要充分把握新醫(yī)改要求，加強預算管理，在此基礎(chǔ)上提升成本控制水平，高效實現(xiàn)成本控制目標，保證各項經(jīng)濟活動能有序、順利的開展。公立醫(yī)院要充分認識到新醫(yī)改對自身的影響以及目前在財務預算管理、成本控制方面的問題，積極探索解決對策，有效提升財務預算管理及成本控制水平。一、新醫(yī)改對公立醫(yī)院的影響新醫(yī)改相關(guān)政策的實施會對公立醫(yī)院產(chǎn)生諸多影響：其一，會影響醫(yī)院財務管理觀念。新醫(yī)改制度的實施使公立醫(yī)院必須面向市場，和私立醫(yī)院相競爭，而不斷增加的市場競爭壓力，會迫使公立醫(yī)院改革財務管理觀念，自覺提升財務管理水平，逐步擴大自身規(guī)模，并平衡其社會及經(jīng)濟效益；其二，會影響醫(yī)院籌資渠道。公立醫(yī)院在新醫(yī)改之前，其收入來源主要是政府補貼、藥品銷售以及醫(yī)療業(yè)務，尤其是藥品銷售收入在總收入中的占比大于40%，而在新醫(yī)改實施之后，需要公立醫(yī)院同步改革資金體系[1]。根據(jù)新醫(yī)改要求，公立醫(yī)院要逐步取消藥品加成，這使公立醫(yī)院以往以藥養(yǎng)醫(yī)的資金收入渠道和經(jīng)營模式發(fā)生巨大改變。政府雖對公立醫(yī)院增加財政撥款，但依舊無法滿足公立醫(yī)院生存與發(fā)展需求，在此背景下，公立醫(yī)院為獲得充足的發(fā)展資金，必須創(chuàng)新投資渠道和方式；其三，會影響收費結(jié)構(gòu)。在新醫(yī)改實施之后，要求醫(yī)院逐步轉(zhuǎn)變以藥養(yǎng)醫(yī)的收費結(jié)構(gòu)，不斷完善醫(yī)療收費結(jié)構(gòu)，以緩解民眾醫(yī)療費用壓力。所以，新醫(yī)改的實施會促使公立醫(yī)院不斷改革與優(yōu)化收費結(jié)構(gòu)，使其更合理并更符合我國國情；其四，會影響資產(chǎn)管理。在新醫(yī)改實施之后，公立醫(yī)院的收入明顯降低，需要醫(yī)院轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)粗放型管理模式，加強成本管理，合理削減開支，保證收能抵支，以促進醫(yī)院長期運營及發(fā)展。醫(yī)院財務管理中，資產(chǎn)管理屬于關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而資產(chǎn)消耗也屬于重要的開支組成部分，所以公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變資產(chǎn)管理觀念，優(yōu)化資產(chǎn)管理模式，以開源節(jié)流。綜合分析，新醫(yī)改的實施有助于推進醫(yī)療衛(wèi)生體系統(tǒng)籌發(fā)展，并為公立醫(yī)院提供了規(guī)范的管理體制改革準則，還指出醫(yī)院預算管理及成本控制方向，需要醫(yī)院深入思考目前在預算管理及成本控制方面的問題，并制定解決對策。二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務預算管理與成本控制的問題(一)財務預算管理問題首先，公立醫(yī)院目前對預算管理缺乏深刻認識。醫(yī)院管理者會直接將預算管理視作財務人員的任務，未設(shè)立專門的預算管理機構(gòu)，影響預算管理效能。其次，公立醫(yī)院的預算編制存在不合理之處，主要表現(xiàn)在以下三個方面：其一，預算編制目標以及責任劃分不明確。目前很多公立醫(yī)院只會結(jié)合醫(yī)院整體經(jīng)營目標確定預算編制目標，未細化分解總預算目標，也未針對各科室、各部門設(shè)置分目標，或者在為各科室設(shè)置分目標之后未明確其在預算管理方面的職責，未落實經(jīng)濟責任制度，影響預算管理效用；其二，預算編制方法不合理。目前一些公立醫(yī)院在預算編制中主要選擇增量編制法，也就是每年收支按照一定比例遞增，此編制方法未對預算收支基礎(chǔ)和多項變動因素進行充分考量，比如未考慮國家經(jīng)濟政策調(diào)整、預算增速合理性以及以往收支正常與否等，而且預算編制中還有輕收入預算而重支出預算的問題；其三，缺乏科學的預算編制體系。目前很多公立醫(yī)院未完善地建立預算編制制度與流程，在預算編制中未充分展開市場調(diào)研及科學論證，存在一定主觀隨意性，并主要由財務部門基于上年決算數(shù)據(jù)經(jīng)推算來編制本年度預算，難以保證預算編制的科學與合理，難以充分發(fā)揮預算管理在成本控制方面的作用[2]。最后，未完善地制定預算管理配套機制，表現(xiàn)在三個方面：其一，預算反饋信息的質(zhì)量相對偏低。目前很多公立醫(yī)院管理者主要根據(jù)財務、信息等部門所提供經(jīng)營數(shù)據(jù)來掌握醫(yī)院收支變化及其和預算之間的偏差，未專門設(shè)置預算執(zhí)行部門對預算執(zhí)行中存在的問題進行定期分析和調(diào)整；其二，缺乏完善的預算考評體系。目前很多公立醫(yī)院的預算考評主要是對科室或者是對個人進行業(yè)績評估，未考慮個人或科室整體行為表現(xiàn)，容易使預算管理存在形式化問題，難以充分發(fā)揮預算指標的約束作用；其三，缺乏完善的預算監(jiān)督控制制度。目前很多醫(yī)院主要監(jiān)督及評價預算執(zhí)行結(jié)果，而在經(jīng)濟活動開展全程缺乏事前預防以及事中控制。(二)成本控制問題一方面，醫(yī)院的成本費用控制存在一定不足。醫(yī)院加強成本費用控制，可有效減少醫(yī)療成本，促進醫(yī)療質(zhì)量及水平提升，目前公立醫(yī)院其醫(yī)療成本主要包括藥品成本、醫(yī)療用品成本以及職工工資等。通過分析醫(yī)院醫(yī)療成本，可發(fā)現(xiàn)其中占比最高的是藥品費用，這主要是因為以往醫(yī)院其收入主要源自藥品銷售，而在新醫(yī)改實施之后，這種現(xiàn)象被打破，所以醫(yī)院收入明顯下降，而醫(yī)院未及時根據(jù)新情況制定新的成本費用管理機制，從而影響成本費用控制效果。另一方面，公立醫(yī)院未制定完善的成本管理制度。雖然目前公立醫(yī)院基本都會制定成本管理制度，但部分醫(yī)院所制定的制度方案不夠合理，未充分考慮醫(yī)院實際情況和發(fā)展需求，從而影響成本管理效果。成本管理制度制定中，要重點關(guān)注成本核算，明確成本核算定義、原則及目的等，但實際上，很多醫(yī)院都未制定詳細的成本核算規(guī)范。又比如醫(yī)院在采購大型設(shè)備或高價值醫(yī)療器材時，要根據(jù)成本管理制度，做好成本核算工作，保證設(shè)備采購及使用能有的放矢，但很多醫(yī)院都缺乏完善、有效的成本管理制度，忽視成本核算，這將容易導致設(shè)備采購不合理，產(chǎn)生資源浪費[3]。另外，一些醫(yī)院會使用多樣化的財務軟件，不同系統(tǒng)缺乏兼容性，從而影響成本信息傳遞與共享。三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院加強財務預算管理與成本控制的對策(一)財務預算管理對策公立醫(yī)院要緊跟新醫(yī)改要求加強預算管理，并加大成本控制力度，需要結(jié)合現(xiàn)存預算管理問題，優(yōu)化與改進預算管理體系。其一，要對預算管理加深認識，做好宣傳及培訓工作，使醫(yī)院各科室、各部門以及所有人員都正確認識預算管理，逐步構(gòu)建全員參與的預算管理機制，在預算管理中體現(xiàn)全員性、全覆蓋性、全方位性、全過程性。其二，要建立完善的預算管理體系。公立醫(yī)院要緊跟新醫(yī)改要求，結(jié)合本院實際情況構(gòu)建三級預算組織體系，首先組建預算管理委員會，在其下設(shè)置預算管理辦公室，同步合理設(shè)置預算專制管理部門，優(yōu)化配備預算管理人員。為有序落實預算管理工作，在此基礎(chǔ)上加強成本控制，需要醫(yī)院完善地制定全面預算管理制度和有關(guān)細則，要包含預算管理基本原則、基本任務、組織體系、預算內(nèi)容和編制依據(jù)、編制方法和流程、預算執(zhí)行和控制、預算考核與激勵、預算調(diào)整等內(nèi)容[4]。同時，公立醫(yī)院要緊跟新醫(yī)改要求，合理選擇預算方法，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置、財務管理以及業(yè)務情況等優(yōu)化選定預算編制方法，并結(jié)合各項預算業(yè)務特點及規(guī)律，采取差異化的預算編制方法。其三，要合理建立預算數(shù)據(jù)庫。在預算編制前，全面搜集預算相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，整理成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，全面清查并完整登記預算單位所有財產(chǎn)物資，充分了解各年度的業(yè)務收支信息，為預算編制提供有效依據(jù)。其四，要建立預算監(jiān)督及考評機制，使預算執(zhí)行和相關(guān)工作人員經(jīng)濟利益掛鉤，注意獎罰分明，促使預算管理落地。公立醫(yī)院要結(jié)合醫(yī)院發(fā)展及社會和經(jīng)濟等現(xiàn)實情況確定考核及評價指標，同時結(jié)合人事部有關(guān)考核機制、職務、業(yè)績等做出適當調(diào)整。(二)成本控制對策其一，要建立精細化的成本管理體系。在新醫(yī)改背景下，為避免因公立醫(yī)院所建立的成本管理制度不夠完善，并由于存在漏洞或缺失而影響預算管理及成本核算等，需要醫(yī)院結(jié)合實際情況，堅持因地制宜原則，合理制定精細化的成本管理機制，通過強化制度建設(shè)，提升成本管理精細化水平，在充分發(fā)揮成本管理機制約束及規(guī)范作用基礎(chǔ)上，保證醫(yī)院各項財務活動都能有序開戰(zhàn)，并逐步優(yōu)化公立醫(yī)院整體管理體系。在制定成本管理機制期間，要明確成本管理目標，同時要細化多個分目標，將所分解的目標分配到各部門、各科室和相關(guān)負責人頭上，保證權(quán)責統(tǒng)一，確保一旦發(fā)生問題可及時追溯到有關(guān)負責人，避免出現(xiàn)相互推諉情況。醫(yī)院在加強精細化成本管理期間，還要合理制定績效指標，有效控制耗材以及藥品等在醫(yī)院總成本支出當中的比例。醫(yī)院績效考核系統(tǒng)中要納入各項成本績效指標，并在實際管理中動態(tài)監(jiān)控耗材以及藥品其成本變化，若發(fā)現(xiàn)有科室的指標占比過高，需針對性地進行調(diào)整和控制，并要扣除指標占比過高科室其績效獎金，如果相關(guān)科室的指標比控制效果良好，要給予一定獎勵，促使公立醫(yī)院更規(guī)范化地進行耗材及藥品管理[5]。此外，醫(yī)院要積極利用現(xiàn)代化信息技術(shù)建立信息化成本管理平臺，合理選用成本管理軟件以及會計核算軟件，關(guān)注不同信息化管理系統(tǒng)間的銜接，從而動態(tài)、實時、高效地加強成本管理，并可對醫(yī)院經(jīng)濟活動運行情況進行監(jiān)督。公立醫(yī)院還可結(jié)合自身發(fā)展方向和管理特點自主研發(fā)內(nèi)部管理軟件，不斷提升成本管理水平，高效實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標。其二，要優(yōu)化成本核算方式。首先，要保證預算編制合理，選擇合適的預算編制方法，既要符合國家法律法規(guī)要求，也要符合醫(yī)院實際需求，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展情況，合理調(diào)整預算編制方法，并要動態(tài)關(guān)注有異常變動的成本，針對性的采取解決措施；其次，需詳細記錄日常成本支出，為后續(xù)成本核算奠定堅實基礎(chǔ)，保證預算工作更透明、高效；最后，醫(yī)院所有工作人員要參與并配合成本控制工作，在實際工作中注意資源節(jié)約和費用控制，盡量減少浪費。而且醫(yī)院要定期盤點資產(chǎn)，合理使用醫(yī)療物資，有效控制成本費用。其三，要加強資產(chǎn)管理工作。醫(yī)院在醫(yī)療用品采購之前，要詳細、合理的制定采購方案，主選在使用中能產(chǎn)生較高效益的醫(yī)療設(shè)備及用品，盡量減少醫(yī)療資源浪費，避免損耗。同時，醫(yī)院管理者要動態(tài)管控藥品材料以及庫存物資等，詳細制定購進方案，合理控制儲備定額。此外，要合理管控往來款項積壓情況，及時收回欠款，避免資金回籠困難。其四，要對醫(yī)院成本加強全過程控制。首先，要做好事前控制。通過分析醫(yī)院成本組成情況以及運作特點，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院成本數(shù)據(jù)來源較多，復雜性大，并有很強的流動性，所以成本控制工作量以及難度都較大，為提升成本控制成效，需要做好事前控制，提前預測成本變化趨勢，要求各部門積極配合成本控制工作，以合理控制醫(yī)院各項經(jīng)濟活動成本；其次，要在事中做好干預控制。醫(yī)院各項業(yè)務實施期間，實際成本支出可能和計劃成本有一定出入，對此，需要相關(guān)管理者動態(tài)分析實際成本和預計成本之間的偏差，找出發(fā)生偏差的原因，采取有效的解決策略；最后，要強化事后控制。未有效提升醫(yī)院成本監(jiān)管力度，要結(jié)合產(chǎn)生成本的業(yè)務部分、性質(zhì)還有時間等，明確各崗位人員的成本控制職責，使其在日常工作中高度重視成本控制，合理降低各項成本費用