（高清版）GBZ 89-2024 職業(yè)性汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)

ICS13.100CCSC60中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)代替GBZ89—2007Diagnosticstandardforoccupationalmercurypois2024-05-09發(fā)布IGBZ89—2024本標(biāo)準(zhǔn)為強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)代替GBZ89—2007《職業(yè)性汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》，與GBZ89—2007相比，除結(jié)構(gòu)調(diào)整和編輯性改動(dòng)外，主要技術(shù)變化如下：——增加了術(shù)語和定義（見第3章）；——更改了診斷原則（見第4章，2007年版的第3章——?jiǎng)h除了觀察對(duì)象（見2007年版的第4章）；——更改了診斷分級(jí)（見第5章，2007年版的第5章——?jiǎng)h除了處理原則（見2007年版的第6章）；——更改了附錄A的內(nèi)容（見附錄A，2007年版的附錄A）。本標(biāo)準(zhǔn)由國家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)職業(yè)健康標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)技術(shù)審查和技術(shù)咨詢，由中國疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)性和格式審查，由國家衛(wèi)生健康委職業(yè)健康司負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理、法規(guī)司負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：江蘇省疾病預(yù)防控制中心、鹽城市疾病預(yù)防控制中心、揚(yáng)州市疾病預(yù)防控制中心、上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院）、廣東省職業(yè)病防治院、山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院、福建省職業(yè)病與化學(xué)中毒預(yù)防控制中心。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：丁幫梅、張宏群、竇建瑞、匡興亞、夏麗華、張紅兵、閆永建、韓磊、陳建超。本標(biāo)準(zhǔn)及其所代替標(biāo)準(zhǔn)的歷次版本發(fā)布情況為：——2002年首次發(fā)布為GBZ89—2002；——2007年第一次修訂；——本次為第二次修訂。1GBZ89—2024職業(yè)性汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性汞中毒的診斷原則及診斷分級(jí)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于職業(yè)接觸金屬汞所致汞中毒的診斷。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本標(biāo)準(zhǔn)必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GBZ73職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ76職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ79職業(yè)性急性中毒性腎病的診斷GBZ/T157職業(yè)病診斷名詞術(shù)語GBZ/T247職業(yè)性慢性化學(xué)物中毒性周圍神經(jīng)病的診斷3術(shù)語和定義GBZ/T157界定的術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。4診斷原則4.1急性中毒根據(jù)短期內(nèi)吸入大量汞蒸氣的職業(yè)病危害接觸史，出現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)、口腔及消化系統(tǒng)、腎臟損害為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，參考職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查資料，綜合分析，排除其他原因所致類似疾病后，方可診斷。4.2慢性中毒根據(jù)密切接觸金屬汞6個(gè)月及以上的職業(yè)病危害接觸史，出現(xiàn)以口腔、神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟損害為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，參考職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查資料，綜合分析，排除其他原因所致類似疾病后，方可診斷。5診斷分級(jí)5.1急性中毒5.1.1輕度中毒短期吸入大量汞蒸氣后，可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、頭痛、胸痛、咳嗽、全身乏力等癥狀，尿汞可增高，并具有下列表現(xiàn)之一者：a）口腔-牙齦炎和（及）胃腸炎；2GBZ89—2024b）急性氣管-支氣管炎（見GBZ73c）急性輕度中毒性腎?。ㄒ奊BZ79）。5.1.2中度中毒在輕度中毒基礎(chǔ)上，具有下列表現(xiàn)之一者：a）急性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺水腫（見GBZ73b）急性中度中毒性腎?。ㄒ奊BZ79）。5.1.3重度中毒在中度中毒基礎(chǔ)上，具有下列表現(xiàn)之一者：a）肺泡性肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征（見GBZ73b）急性重度中毒性腎?。ㄒ奊BZ79c）急性中毒性腦病（見GBZ76）。5.2慢性中毒5.2.1輕度中毒密切接觸金屬汞6個(gè)月及以上，尿汞增高，同時(shí)具有下列表現(xiàn)之二者；a）神經(jīng)衰弱綜合征；b）眼瞼、舌或手指細(xì)小震顫；c）口腔-牙齦炎；d）近端腎小管功能障礙：如尿中低分子蛋白含量增高；e）慢性輕度中毒性周圍神經(jīng)?。ㄒ奊BZ/T247）。5.2.2中度中毒在輕度中毒的基礎(chǔ)上，具有下列表現(xiàn)之一者：a）精神病性障礙；b）四肢粗大震顫；c）慢性腎臟病2期～3期；d）慢性中度中毒性周圍神經(jīng)?。ㄒ奊BZ/T247）。5.2.3重度中毒在中度中毒的基礎(chǔ)上，具有下列表現(xiàn)之一者：a）中毒性腦??；b）慢性腎臟病4期～5期；c）慢性重度中毒性周圍神經(jīng)?。ㄒ奊BZ/T247）。6正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明參見附錄A。3GBZ89—2024正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明A.1汞礦開采、汞冶煉、儀表電器行業(yè)等生產(chǎn)過程主要接觸金屬汞。金屬汞在生產(chǎn)條件下主要通過呼吸道進(jìn)入人體，吸入的汞蒸氣短時(shí)間內(nèi)幾乎全部進(jìn)入血液。A.2急性中毒多為吸入高濃度金屬汞蒸氣引起，臨床上一般在吸入高濃度汞蒸氣3h～5h后出現(xiàn)。個(gè)別患者在接觸金屬汞60余天后出現(xiàn)急性中毒的表現(xiàn)，可參照急性中毒診斷和處理。急性中毒主要靶器官依次為呼吸道、消化道、腎臟和腦。中毒早期神經(jīng)-精神癥狀和震顫多不明顯。早期血汞增高可作為急性汞中毒診斷參考指標(biāo)，但因我國目前尚無血汞標(biāo)準(zhǔn)檢測方法及生物接觸限值，故血汞增高未納入診斷標(biāo)準(zhǔn)中。部分患者可出現(xiàn)尿汞增高，多在1個(gè)月左右達(dá)高峰。），A.3急性中毒常伴發(fā)皮疹，多呈現(xiàn)泛發(fā)性、對(duì)稱性紅斑、丘疹，并融合成片，其診斷及處理按照GBZ18執(zhí)行。A.4慢性中毒以神經(jīng)損害、震顫、口腔-牙齦炎、慢性腎損害、尿汞增高為主的臨床表現(xiàn)。慢性中毒常在接觸6個(gè)月及以上發(fā)病，但臨床上有少數(shù)病例接觸3個(gè)月以上即出現(xiàn)慢性中毒表現(xiàn)，參照慢性汞中毒診斷和處理。尿汞反映汞在體內(nèi)蓄積的水平，尿汞生物接觸限值為20μmol/mol肌酐（35μg/g肌酐見WS/T265）。尿汞正常者經(jīng)驅(qū)汞試驗(yàn)，用5%的二巰丙磺鈉5mL，一次肌注，尿汞大于45μg/d，提示過量汞吸收，對(duì)診斷有參考意義。A.5尿汞的測定易受尿液稀釋度的影響，故尿中汞的濃度測定均需用尿肌酐進(jìn)行校正，對(duì)肌酐濃度小于0.3g/L或大于3.0g/L的尿樣應(yīng)重新留取尿樣檢測。A.6口腔-牙齦炎：急性炎癥表現(xiàn)為流涎，黏膜充血，潰瘍，牙齦腫脹，酸痛，滲血。慢性炎癥表現(xiàn)為牙齦萎縮，牙齒松動(dòng)、脫落。A.7胃腸炎：表現(xiàn)為惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉。A.8慢性中毒性腦?。嚎沙霈F(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征、錐體束征（偏癱、假性球麻痹）等腦局灶損害的表現(xiàn)，也可同時(shí)或僅出現(xiàn)易怒、抑郁、定向力障礙、幻覺、妄想等精神障礙的表現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)精神分裂癥、躁狂發(fā)作等。這些表現(xiàn)在排除腦退行性疾病、血管性癡呆及其他原因所致的腦局部損害后，應(yīng)考慮為重度中毒。A.9震顫：慢性中毒早期震顫表現(xiàn)為手指、舌尖、眼瞼呈意向性細(xì)小震顫，以手指及手部震顫最為突出，振幅一般不超過2cm。病情嚴(yán)重時(shí)呈粗大抖動(dòng)式震顫，振幅超過2cm。病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)手腕、前臂、上臂甚至下肢意向性粗大震顫。病情嚴(yán)重時(shí)，患者在激動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)肌肉長期、劇烈、自發(fā)性刺痛、肌肉顫搐。肌肉顫搐指一群或一塊肌肉在休止?fàn)顟B(tài)下肉眼可見呈現(xiàn)緩慢、持續(xù)、不規(guī)則的波動(dòng)性顫動(dòng)，有別于意向性震顫。A.10部分慢性中毒患者可出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害，脊神經(jīng)后根變性，前根損害相對(duì)較輕，病理改變?yōu)檩S索病變、脫髓鞘病變及不同程度的神經(jīng)再生。患者表現(xiàn)全身多部位疼痛，肢體麻木、肌無力等癥狀。出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端肌力下降伴肌肉萎縮，四肢觸痛覺減退、音叉振動(dòng)覺減退。神經(jīng)-肌電圖檢查主要表現(xiàn)為肌電圖異常、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和波幅改變比較明顯；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和波幅亦可有下降。其診斷及處理按照GBZ/T247執(zhí)行。A.11急性中毒性腎?。杭毙灾卸緯r(shí)，主要靶器官為腎臟，嚴(yán)重者可引起急性腎小管壞死，早期主要表現(xiàn)為尿液成分異常及腎小管功能障礙。輕度中毒主要表現(xiàn)為尿蛋白增加或陽性、血尿、管型尿等。腎小管功能障礙主要表現(xiàn)為尿鈉、濾過鈉排泄率增高，尿滲透壓降低。中度中毒可以出現(xiàn)尿素氮和（或）肌酐增高，尿量、尿比重、尿滲透壓等下降，晚期可以出現(xiàn)少尿、無尿和尿毒癥等表現(xiàn)。出現(xiàn)急性中毒性腎病表現(xiàn)者可按照GBZ79診斷和處理。A.12慢性中毒所致腎臟損害早期主要表現(xiàn)為近曲小管功能障礙，如尿β2微球蛋白、α1微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等增高。長時(shí)間密切接觸汞后，腎臟出現(xiàn)慢性進(jìn)行性損害，病情反復(fù)遷延超過3個(gè)月，稱為4GBZ89—2024慢性腎臟病。慢性腎臟?。–KD）分為1期～5期?！狢KD1期，腎小球?yàn)V過率（GFR）≥90mL/min?1.73m2，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿?！狢KD2期，60mL/min?1.73m2≤GFR＜90mL/min?1.73m2，中到重度蛋白尿（24h尿蛋白定量大于0.5g為中度蛋白尿，大于4g為重度蛋白尿）、血尿、管型尿、水腫、高血壓和高脂血癥等表現(xiàn)，伴有尿比重＜1.012或尿滲透壓＜350mOsm/kg?H2O?！狢KD3期，30mL/min?1.73m2≤GFR＜60mL/min?1.73m2之間，此時(shí)血肌酐升高，病理檢查發(fā)現(xiàn)膜性腎病或腎微小病變腎病等改變亦可作為參考。——CKD4期，在15mL/min?1.73m2≤GFR＜30mL/min?1.73m2之間?！狢KD5期，GFR＜15mL/min?1.73m2，即終末期腎病。臨床上可以出現(xiàn)不同程度的貧血、消化道癥狀、夜尿增多、少尿或無尿，高鉀血癥，酸中毒，血清肌酐、血尿素氮明顯增高等表現(xiàn)。A.13當(dāng)汞中毒腎功能損害時(shí),尿量≤400mL/d以下者不宜使用二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉以及二巰丁二酸等驅(qū)汞治療，以免加重腎功能