兒童分泌性中耳炎診治

分泌性中耳炎（OME）是以鼓室積液和傳導(dǎo)性聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎癥

Catarrhalinflammationofmiddleearcleftthatcharacterizedbymiddleeareffusionandconductivehearingloss.無急性炎癥表現(xiàn)（耳痛、發(fā)熱、鼓膜充血腫脹）的中耳積液，但可源于急性中耳炎

OMEisdefinedasMEEwithoutsignsandsymptomsofacuteinflammation(otalgia,irritability,andfever;bulgingofthetympanicmembrane)概述第1頁/共32頁兒童、嬰幼兒聽力下降的主要原因之一

OneofthemostimportantfactorthataffectingtheChildren’shearing兒童OME確切的發(fā)病率不詳，因本病通常無明顯臨床癥狀。然而，幾乎所有3歲左右的兒童都曾經(jīng)歷過至少1次中耳積液的發(fā)作

Itmaybedifficulttodeterminethe“true”incidenceofOMEbecause,bydefinition,OMEisasymptomatic.However,nearlyallchildrenhadexperiencedatleastoneepisodebytheageof3years第2頁/共32頁Variousfactorsinteractinthepathogenesisofotitismedia病因、病理機(jī)制

—

多因素相互作用感染解剖、生理因素宿主因素環(huán)境因素第3頁/共32頁咽鼓管(ET)-中耳(ME)-乳突(mast)

通氣系統(tǒng)在OME發(fā)病中的作用.

Thethreephysiologicfunctionsoftheeustachiantubeare(1)pressureregulation(ventilation),(2)protection,and(3)clearance(drainage).Ofthese,pressureregulationisthemostimportantA,Pressureregulationfunctionisrelatedtoactivedilationofthetubebycontractionofthetensorvelipalatinimuscle(TVP).第4頁/共32頁以往認(rèn)為，咽鼓管功能不良是OME發(fā)生的始發(fā)及主要因素兒童、嬰幼兒咽鼓管較成人短、寬、平，更易患OME，7歲以后漸接近成人，OME發(fā)生率明顯下降第5頁/共32頁中耳積液的細(xì)菌學(xué)研究

Comparisonofdistributionofisolatesin2807effusionsfrompatientswithacuteotitismedia(AOM)and4589effusionsfrompatientswithotitismediawitheffusion(OME)atthePittsburghOtitisMediaResearchCenter,1980to1989.Totalpercentagesaregreaterthan100%becauseofmultipleorganisms第6頁/共32頁

現(xiàn)有研究認(rèn)為:

OME可能起源于慢性感染SecretorychangesinthemiddleearinCOMEaremostlikelyduetochronicinfection多數(shù)患者以急性感染起病Themajorityofcasesbeginasacuteinfectionofthemiddleear

咽鼓管及中耳粘膜的炎癥后反應(yīng)導(dǎo)致持續(xù)性鼓室積液Postinflammatoryalterationinthemiddleearmucosaandeustachiantube(e.g.,gobletcellmetaplasiaandhypersecretion)leadtopersistenceofeffusion咽鼓管功能不良是疾病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)Dysfunctionoftheeustachiantubeisanimportantpartoftheprocess.

第7頁/共32頁癥狀耳悶、聽力下降、耳鳴以及自聽過顯聽力下降是兒童就診的首要原因體格檢查聽力學(xué)測試影像學(xué)檢查：不作常規(guī)

診斷DiagnosisOME可經(jīng)鼓膜穿刺確診，但兒童不宜推薦第8頁/共32頁體檢Physicalexamination

耳科檢查頭頸檢查：很重要，可發(fā)現(xiàn)OME易患因素，如：顱面畸形、腭裂、鼻腔和鼻咽部異常.OMwithretracteddrumOMwithair-fluidlevel第9頁/共32頁聽力學(xué)檢查HearingTests聽閾評(píng)價(jià)：輕~中度傳導(dǎo)性聽力損失行為測聽：視覺強(qiáng)化測聽(<2歲)，游戲測聽(>2歲)，純音測聽(>5歲)ABR：不能配合行為測聽者，但不能真實(shí)反映外周聽力聲導(dǎo)抗（需外耳道通暢）：很好反映中耳功能狀態(tài)，可用于OME動(dòng)態(tài)隨訪和篩查OME：鼓室圖B或C型，提示中耳積液或負(fù)壓第10頁/共32頁治療

Management原則改善中耳和咽鼓管通氣引流清除中耳積液去除病因，預(yù)防復(fù)發(fā)不治療-觀察內(nèi)科治療手術(shù)治療干預(yù)措施第11頁/共32頁一.觀察隨訪watchfulwaiting兒童分泌性中耳炎自愈率很高，不影響言語發(fā)育和學(xué)習(xí)的OME可以觀察隨訪（1-3月）如中耳積液持續(xù)3個(gè)月以上，或有言語發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)困難，或疑有明顯聽力下降者，應(yīng)行聽力檢查平均聽閾<20dB，繼續(xù)觀察好耳聽閾>40dB，建議手術(shù)治療聽力損失20~40dB者，處理方案根據(jù)積液持續(xù)時(shí)間及癥狀嚴(yán)重程度而定第12頁/共32頁抗生素急性中耳炎：阿莫西林40mg/kg/day，7-10dOME：抗生素治療14d，4周后中耳積液消退率比安慰劑組高一倍，但絕大多數(shù)3月后復(fù)發(fā)--短期有效。不推薦作為OME的常規(guī)治療抗組胺藥/減充血?jiǎng)┲委烵ME臨床常用藥物缺乏詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)二.內(nèi)科治療Medicaltreatment第13頁/共32頁激素

Short-termcorticosteroid有短期療效，但復(fù)發(fā)率高不推薦長期使用粘液稀化劑或促排劑如吉諾通，仙璐貝：稀化粘液、改善纖毛運(yùn)動(dòng)，降低咽鼓管粘膜表面張力療效待證實(shí)咽鼓管吹張,Autoinflation

低或無成本，無副反應(yīng)

推薦使用，尤其是藥物治療和觀察隨訪者第14頁/共32頁兒童分泌性中耳炎是手術(shù)治療的常見適應(yīng)癥之一，但僅適用于保守治療無效者手術(shù)適應(yīng)癥OME持續(xù)4個(gè)月以上伴持久性聽力損失或其它表現(xiàn);復(fù)發(fā)性或持續(xù)性O(shè)ME伴發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)增加，無論聽力如何；OME伴鼓膜或中耳結(jié)構(gòu)受損

—兒童OME臨床實(shí)踐指南（2004）美國家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)，美國耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(huì)，美國兒科學(xué)會(huì)三.手術(shù)治療SurgicalTreatment第15頁/共32頁

手術(shù)方法糾正病理生理狀態(tài)Tocorrecttheunderlyingpathophysiologiccondition改善癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)Topreventrecurrentandremediationofsymptoms,especiallyduringthekeyperiodsfordevelopmentofspeechandlanguage（<6yearsold）

目的鼓膜切開

Myringotomy鼓膜置管MyringotomywithTympanostomyTubeInsertion(Grommets)腺樣體切除術(shù)

Adenoidectomy第16頁/共32頁鼓膜切開術(shù)

Myringotomy常規(guī)鼓膜切開：對(duì)慢性O(shè)ME療效差激光鼓膜造孔愈合時(shí)間為2~3周，長期療效不佳結(jié)論：單純鼓膜切開不是兒童OME有效治療方法第17頁/共32頁鼓膜(切開)置管術(shù)MyringotomywithTympanostomyTubeInsertion第18頁/共32頁第19頁/共32頁第20頁/共32頁鼓膜置管手術(shù)錄像第21頁/共32頁

鼓膜置管并發(fā)癥

Maincomplications:

化膿性中耳炎

永久性鼓膜穿孔

通氣管移行到中耳腔…第22頁/共32頁遷延不愈的OME常合并鼻腔、鼻咽部和口咽部的慢性炎癥或結(jié)構(gòu)異常，如：慢性腺樣體炎和腺樣體肥大、慢性鼻-鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、腭裂等，需予以處理—病因治療腺樣體切除術(shù)一項(xiàng)研究顯示，對(duì)2~11歲OME兒童行腺樣體切除術(shù)+鼓膜置管術(shù)效果優(yōu)于單純腺樣體切除術(shù)或鼓膜置管術(shù)，而同時(shí)施行扁桃體切除術(shù)并不增加對(duì)OME療效

腺樣體切除術(shù)Adenoidectomy第23頁/共32頁兒童OME臨床實(shí)踐指南（2004）

—美國家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)，美國耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(huì)，美國兒科學(xué)會(huì)適用年齡：2個(gè)月~12歲關(guān)于兒童OME的手術(shù)治療：應(yīng)優(yōu)先考慮行鼓膜置管術(shù)；對(duì)合并慢性腺樣體炎或因腺樣體肥大導(dǎo)致鼻塞等癥狀者，可同時(shí)行腺樣體切除術(shù)；單純扁桃體切除或鼓膜切開術(shù)不是兒童OME的有效治療方法

Tympanostomytubeinsertionistheinitialpreferredprocedure.Adenoidectomyshouldnotbeperformedexceptforaspecificindication(i.e.,nasalobstruction,chronicadenoiditis).TonsillectomyaloneormyringotomyaloneshouldnotbeusedtotreatOME.第24頁/共32頁小結(jié)OME是兒童、嬰幼兒聽力下降的主要原因之一，幾乎所有達(dá)3歲的兒童至少有過一次中耳積液的發(fā)作本病的發(fā)生是多因素相互作用的結(jié)果，中耳慢性、輕癥感染可能是始動(dòng)因素，而咽鼓管功能不良在疾病發(fā)生、發(fā)展中起至關(guān)重要的作用診斷主要依賴于耳科檢查和聽力學(xué)檢查，其中，聲導(dǎo)抗測試可很好反映中耳功能狀態(tài)，是兒童OME動(dòng)態(tài)隨訪的有效方法不是所有的兒童OME都需要藥物或手術(shù)干預(yù)，該病自愈率很高（配合捏鼻鼓氣）。詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，至今沒有治療兒童OME的有效藥物，而鼓膜置管和必要的腺樣體切除術(shù)是兒童OME的最佳手術(shù)治療方法第25頁/共32頁治療

Management原則改善中耳和咽鼓管通氣引流清除中耳積液去除病因，預(yù)防復(fù)發(fā)不治療-觀察內(nèi)科治療手術(shù)治療干預(yù)措施第26頁/共32頁鼓膜切開術(shù)

Myringotomy常規(guī)鼓膜切開：對(duì)慢性O(shè)ME療效差激光鼓膜造孔愈合時(shí)間為2~3周，長期療效不佳結(jié)論：單純鼓膜切開不是兒童OME有效治療方法第27頁/共32頁鼓膜切開術(shù)

Myringotomy常規(guī)鼓膜切開：對(duì)慢性O(shè)ME療效差激光鼓膜造孔愈合時(shí)間為2~3周，長期療效不佳結(jié)論：單純鼓膜切開不是兒童OME有效治療方法第28頁/共32頁第29頁/共32頁遷延不愈的OME常合并鼻腔、鼻咽部和口咽部的慢性炎癥或結(jié)構(gòu)異常，如：慢性腺樣體炎和腺樣體肥大、慢性鼻-鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、腭裂等，需予以處理—病因治療腺樣體切除術(shù)一項(xiàng)研究顯示，對(duì)2~11歲OME兒童行腺樣體切除術(shù)+鼓膜置管術(shù)效果優(yōu)于單純腺樣體切除術(shù)或鼓膜置管術(shù)，而同時(shí)施行扁桃體