原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

PAGEPAGE2臨床路徑：原發(fā)性急性閉角型青光眼一、原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼行小梁切除術(shù)(ICD-9-CM-3：12.64)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》（中華眼科雜志）1.癥狀：眼痛、頭痛，惡心、嘔吐，視力下降等。2.體征：眼壓高，前房淺，結(jié)膜充血，角膜水腫，色素KP，青光眼斑，虹膜節(jié)段萎縮，前房角狹窄或關(guān)閉等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《眼科臨床指南（PPP）》（美國眼科學(xué)會編），《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》（中華眼科雜志）1.小梁切除術(shù)：房角關(guān)閉超過1/2圓周。2.激光/手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)：房角關(guān)閉小于1/2圓周，無青光眼性視神經(jīng)損害。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-11天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：H40.203原發(fā)性急性閉角型青光眼疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖，X線胸片。2.眼部常規(guī)檢查：視力、眼壓、前房、晶體、視盤，前房角鏡、淚道檢查。3.根據(jù)病情選擇AB超、UBM、視野、綜合驗光、HRT、OCT、VEP、青光眼激發(fā)試驗、24小時眼壓描計。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時間可1-3天。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部麻醉或表面麻醉。2.術(shù)內(nèi)固定物：無。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)及第二眼術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3-8天。1.必須復(fù)查的檢查項目：前房形成及反應(yīng)、瞳孔狀況、濾過泡情況，結(jié)膜切口縫合情況，眼壓，視力（矯正）。2.抗菌藥物應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用。3.手術(shù)準(zhǔn)備同同（六）（十）第二眼手術(shù)4-8天同（八）術(shù)后住院恢復(fù)5-11天1.必須復(fù)查的檢查項目：前房形成及反應(yīng)、瞳孔狀況、濾過泡情況，結(jié)膜切口縫合情況，眼壓，視力（矯正）。2.抗菌藥物應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用。（十二）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.高眼壓得到控制。2.前房基本恢復(fù)正常。3.結(jié)膜切口愈合好，無感染征象。（十三）變異及原因分析。1.患者術(shù)前存在持續(xù)性眼壓高或眼軸短，真性小眼球等因素，容易出現(xiàn)惡性青光眼或脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥，術(shù)后可能出現(xiàn)前房形成遲緩，需藥物治療甚至手術(shù)處理，導(dǎo)致住院時間相應(yīng)延長。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，如結(jié)膜傷口愈合不良、濾過泡滲漏、前房形成遲緩、脈絡(luò)膜滲漏、驅(qū)逐性脈絡(luò)膜出血等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼，又合并老年性白內(nèi)障，需行青白聯(lián)合手術(shù)者，不進入路徑。4.需行全麻手術(shù)者不進入本路徑。二、原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼（ICD-10:H40.203）行小梁切除術(shù)(ICD-9-CM-3：12.64)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-11天時間住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（術(shù)日）住院第3-7天（術(shù)后第1日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估藥物處理高眼壓初步確定手術(shù)方式和日期眼科特殊檢查：前房角鏡檢查，AB超，UBM，視野檢查，驗光，OCT，HRT，激發(fā)試驗，眼壓描計，角膜內(nèi)皮，角膜曲率上級醫(yī)師查房完善術(shù)前檢查和術(shù)前評估住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上級醫(yī)師查房記錄等向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書、自費用品協(xié)議書手術(shù)：眼壓控制正常下盡快進行手術(shù)治療術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項上級醫(yī)師查房注意眼壓、傷口、濾過泡、前房等情況住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫完善術(shù)前檢查和術(shù)前評估住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上級醫(yī)師查房記錄等向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書、自費用品協(xié)議書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：眼科二級護理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液高滲劑降眼壓（甘露醇或甘油鹽水）β受體阻斷劑受體激動劑縮瞳劑臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)肝腎常規(guī)，凝血功能，感染性疾病篩查，心電圖，胸片驗光，OCT，HRT，激發(fā)試驗，眼壓描計，角膜內(nèi)皮，角膜曲率（必要時）眼壓控制不滿意，必要時前房穿刺長期醫(yī)囑：同第一日臨時醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行小梁切除術(shù)備皮洗眼術(shù)前1小時肌注止血針術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜藥（必要時）長期醫(yī)囑：眼科術(shù)后二護理常規(guī)普食抗菌藥物+激素眼水非甾體類消炎藥水散瞳劑（必要時）口服抗菌藥物口服腎上腺糖皮質(zhì)激素（必要時）口服非甾體類消炎藥（必要時）止血藥臨時醫(yī)囑：今日在局麻下行小梁切除術(shù)長期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日臨時醫(yī)囑：如果濾過強、前房淺，必要時包扎、散瞳常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下第二眼行小梁切除術(shù)備皮洗眼術(shù)前1小時肌注止血針術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜藥（必要時）主要護理工作病區(qū)環(huán)境介紹入院護理評估、介紹主管醫(yī)護人員醫(yī)院相關(guān)制度介紹飲食宣教、生命體征監(jiān)測介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)注意的問題心理與生活護理執(zhí)行醫(yī)囑，完成護理記錄單指導(dǎo)患者熟悉病區(qū)環(huán)境執(zhí)行醫(yī)囑介紹有關(guān)疾病的護理知識介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護理中應(yīng)注意的問題宣教：圍術(shù)期注意事項執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑完成術(shù)前護理記錄單書寫健康宣教：術(shù)后注意事項術(shù)后心理與生活護理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)當(dāng)日護理記錄單書寫觀察動態(tài)病情變化，及時與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護理中應(yīng)注意的問題執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項，介紹有關(guān)康復(fù)鍛煉方法術(shù)后用藥知識宣教監(jiān)測患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化術(shù)后心理與生活護理完成術(shù)后護理記錄單病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-8天（第二眼術(shù)日）住院第5-9天（術(shù)后第1日）住院第6-10天（術(shù)后2日）住院第7-11天（術(shù)后3-4日，出院日）主要診療工作手術(shù)：眼壓控制正常下盡快進行手術(shù)治療術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項上級醫(yī)師查房注意眼壓、傷口、濾過泡、前房等情況住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫上級醫(yī)師查房注意眼壓、傷口、濾過泡、前房等情況住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫如果出現(xiàn)淺前房、脈絡(luò)膜脫離、或惡性青光眼，及時進行相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房注意眼壓、傷口、濾過泡、前房等情況根據(jù)術(shù)后傷口、前房、濾過泡情況決定術(shù)后出院時間完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷資料向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項，如：復(fù)診時間等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：眼科術(shù)后二護理常規(guī)普食抗菌藥物+激素眼水非甾體類消炎藥水散瞳劑（必要時）口服抗菌藥物口服腎上腺糖皮質(zhì)激素（必要時）口服非甾體類消炎藥（必要時）止血藥臨時醫(yī)囑：今日在局麻下行小梁切除術(shù)長期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日臨時醫(yī)囑：如果濾過強、前房淺，必要時包扎、散瞳長期醫(yī)囑：根據(jù)并發(fā)癥情況予相應(yīng)治療惡性青光眼：高滲劑，阿托品散瞳，復(fù)方托比卡安散瞳，口服激素，醋甲唑胺，眼局部抗炎治療脈絡(luò)膜脫離：阿托品散瞳，復(fù)方托比卡安散瞳，口服激素，眼局部抗炎治療臨時醫(yī)囑：出現(xiàn)并發(fā)癥：局部注射如果濾過強，前房淺，包扎長期醫(yī)囑：出院帶藥抗菌藥物+激素眼水非甾體類消炎藥水必要時散瞳劑門診隨診主要護理工作健康宣教：術(shù)后注意事項術(shù)后心理與生活護理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)當(dāng)日護理記錄單書寫觀察動態(tài)病情變化，及時與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護理中應(yīng)注意的問題執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項，介紹有關(guān)康復(fù)鍛煉方法術(shù)后用藥知識宣教監(jiān)測患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化術(shù)后心理與生活護理完成術(shù)后護理記錄單執(zhí)行