原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

PAGEPAGE2臨床路徑：原發(fā)性急性閉角型青光眼一、原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼行小梁切除術(shù)(ICD-9-CM-3：12.64)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》（中華眼科雜志）1.癥狀：眼痛、頭痛，惡心、嘔吐，視力下降等。2.體征：眼壓高，前房淺，結(jié)膜充血，角膜水腫，色素KP，青光眼斑，虹膜節(jié)段萎縮，前房角狹窄或關(guān)閉等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《眼科臨床指南（PPP）》（美國眼科學(xué)會(huì)編），《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》（中華眼科雜志）1.小梁切除術(shù)：房角關(guān)閉超過1/2圓周。2.激光/手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)：房角關(guān)閉小于1/2圓周，無青光眼性視神經(jīng)損害。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：H40.203原發(fā)性急性閉角型青光眼疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖，X線胸片。2.眼部常規(guī)檢查：視力、眼壓、前房、晶體、視盤，前房角鏡、淚道檢查。3.根據(jù)病情選擇AB超、UBM、視野、綜合驗(yàn)光、HRT、OCT、VEP、青光眼激發(fā)試驗(yàn)、24小時(shí)眼壓描計(jì)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可1-3天。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部麻醉或表面麻醉。2.術(shù)內(nèi)固定物：無。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)及第二眼術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3-8天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：前房形成及反應(yīng)、瞳孔狀況、濾過泡情況，結(jié)膜切口縫合情況，眼壓，視力（矯正）。2.抗菌藥物應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用。3.手術(shù)準(zhǔn)備同同（六）（十）第二眼手術(shù)4-8天同（八）術(shù)后住院恢復(fù)5-11天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：前房形成及反應(yīng)、瞳孔狀況、濾過泡情況，結(jié)膜切口縫合情況，眼壓，視力（矯正）。2.抗菌藥物應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用。（十二）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.高眼壓得到控制。2.前房基本恢復(fù)正常。3.結(jié)膜切口愈合好，無感染征象。（十三）變異及原因分析。1.患者術(shù)前存在持續(xù)性眼壓高或眼軸短，真性小眼球等因素，容易出現(xiàn)惡性青光眼或脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥，術(shù)后可能出現(xiàn)前房形成遲緩，需藥物治療甚至手術(shù)處理，導(dǎo)致住院時(shí)間相應(yīng)延長。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，如結(jié)膜傷口愈合不良、濾過泡滲漏、前房形成遲緩、脈絡(luò)膜滲漏、驅(qū)逐性脈絡(luò)膜出血等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼，又合并老年性白內(nèi)障，需行青白聯(lián)合手術(shù)者，不進(jìn)入路徑。4.需行全麻手術(shù)者不進(jìn)入本路徑。二、原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼（ICD-10:H40.203）行小梁切除術(shù)(ICD-9-CM-3：12.64)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-11天時(shí)間住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（術(shù)日）住院第3-7天（術(shù)后第1日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估藥物處理高眼壓初步確定手術(shù)方式和日期眼科特殊檢查：前房角鏡檢查，AB超，UBM，視野檢查，驗(yàn)光，OCT，HRT，激發(fā)試驗(yàn)，眼壓描計(jì)，角膜內(nèi)皮，角膜曲率上級醫(yī)師查房完善術(shù)前檢查和術(shù)前評估住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上級醫(yī)師查房記錄等向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書手術(shù)：眼壓控制正常下盡快進(jìn)行手術(shù)治療術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級醫(yī)師查房注意眼壓、傷口、濾過泡、前房等情況住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫完善術(shù)前檢查和術(shù)前評估住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上級醫(yī)師查房記錄等向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：眼科二級護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液高滲劑降眼壓（甘露醇或甘油鹽水）β受體阻斷劑受體激動(dòng)劑縮瞳劑臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)肝腎常規(guī)，凝血功能，感染性疾病篩查，心電圖，胸片驗(yàn)光，OCT，HRT，激發(fā)試驗(yàn)，眼壓描計(jì)，角膜內(nèi)皮，角膜曲率（必要時(shí)）眼壓控制不滿意，必要時(shí)前房穿刺長期醫(yī)囑：同第一日臨時(shí)醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行小梁切除術(shù)備皮洗眼術(shù)前1小時(shí)肌注止血針術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜藥（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：眼科術(shù)后二護(hù)理常規(guī)普食抗菌藥物+激素眼水非甾體類消炎藥水散瞳劑（必要時(shí)）口服抗菌藥物口服腎上腺糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）口服非甾體類消炎藥（必要時(shí)）止血藥臨時(shí)醫(yī)囑：今日在局麻下行小梁切除術(shù)長期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日臨時(shí)醫(yī)囑：如果濾過強(qiáng)、前房淺，必要時(shí)包扎、散瞳常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下第二眼行小梁切除術(shù)備皮洗眼術(shù)前1小時(shí)肌注止血針術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜藥（必要時(shí)）主要護(hù)理工作病區(qū)環(huán)境介紹入院護(hù)理評估、介紹主管醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院相關(guān)制度介紹飲食宣教、生命體征監(jiān)測介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)注意的問題心理與生活護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑，完成護(hù)理記錄單指導(dǎo)患者熟悉病區(qū)環(huán)境執(zhí)行醫(yī)囑介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題宣教：圍術(shù)期注意事項(xiàng)執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑完成術(shù)前護(hù)理記錄單書寫健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后心理與生活護(hù)理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單書寫觀察動(dòng)態(tài)病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，介紹有關(guān)康復(fù)鍛煉方法術(shù)后用藥知識宣教監(jiān)測患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化術(shù)后心理與生活護(hù)理完成術(shù)后護(hù)理記錄單病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-8天（第二眼術(shù)日）住院第5-9天（術(shù)后第1日）住院第6-10天（術(shù)后2日）住院第7-11天（術(shù)后3-4日，出院日）主要診療工作手術(shù)：眼壓控制正常下盡快進(jìn)行手術(shù)治療術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級醫(yī)師查房注意眼壓、傷口、濾過泡、前房等情況住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫上級醫(yī)師查房注意眼壓、傷口、濾過泡、前房等情況住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫如果出現(xiàn)淺前房、脈絡(luò)膜脫離、或惡性青光眼，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房注意眼壓、傷口、濾過泡、前房等情況根據(jù)術(shù)后傷口、前房、濾過泡情況決定術(shù)后出院時(shí)間完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷資料向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如：復(fù)診時(shí)間等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：眼科術(shù)后二護(hù)理常規(guī)普食抗菌藥物+激素眼水非甾體類消炎藥水散瞳劑（必要時(shí)）口服抗菌藥物口服腎上腺糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）口服非甾體類消炎藥（必要時(shí)）止血藥臨時(shí)醫(yī)囑：今日在局麻下行小梁切除術(shù)長期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日臨時(shí)醫(yī)囑：如果濾過強(qiáng)、前房淺，必要時(shí)包扎、散瞳長期醫(yī)囑：根據(jù)并發(fā)癥情況予相應(yīng)治療惡性青光眼：高滲劑，阿托品散瞳，復(fù)方托比卡安散瞳，口服激素，醋甲唑胺，眼局部抗炎治療脈絡(luò)膜脫離：阿托品散瞳，復(fù)方托比卡安散瞳，口服激素，眼局部抗炎治療臨時(shí)醫(yī)囑：出現(xiàn)并發(fā)癥：局部注射如果濾過強(qiáng)，前房淺，包扎長期醫(yī)囑：出院帶藥抗菌藥物+激素眼水非甾體類消炎藥水必要時(shí)散瞳劑門診隨診主要護(hù)理工作健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后心理與生活護(hù)理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單書寫觀察動(dòng)態(tài)病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，介紹有關(guān)康復(fù)鍛煉方法術(shù)后用藥知識宣教監(jiān)測患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化術(shù)后心理與生活護(hù)理完成術(shù)后護(hù)理記錄單執(zhí)行