早期乳腺癌根治術(shù)后放療(與“放療”相關(guān)共81張)

早期乳腺癌根治術(shù)后放療第1頁(yè)，共81頁(yè)。早期乳腺癌改良根治術(shù)后放療新輔助化療后根治術(shù)后的放療乳腺癌根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)的放療第2頁(yè)，共81頁(yè)。早期乳腺癌根治術(shù)后放療放療指征療效照射部位和技術(shù)第3頁(yè)，共81頁(yè)。乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局部失敗遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T1-2和N0 <10% 25%T1-2和N1-3(+) 15% 50%T3/4或N>3(+) 30% 75%第4頁(yè)，共81頁(yè)。乳腺癌根治術(shù)后放療-絕對(duì)適應(yīng)癥腫瘤直徑>5cm(T3和T4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)術(shù)后化療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)率20-40%第5頁(yè)，共81頁(yè)。乳腺癌根治術(shù)后放療-相對(duì)適應(yīng)癥T1-2且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究（SUPREMO）選擇復(fù)發(fā)高危病人 腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底（檢出數(shù)<10個(gè)） ≥20-25%+LN 脈管瘤栓 …第6頁(yè)，共81頁(yè)。yesno小結(jié)：T3/T4T1/T2T1/T2N01-3+LN ≥4+LN 腋窩LN檢出數(shù)<10個(gè)≥20-25%+LN脈管瘤栓…根治術(shù)后放療不放療第7頁(yè)，共81頁(yè)。早期乳腺癌根治術(shù)后放療適應(yīng)癥T3T4,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)

4個(gè)…療效照射部位和技術(shù)第8頁(yè)，共81頁(yè)。EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005術(shù)后放療薈萃分析國(guó)際早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)作組(EBCTCG,2005)78組隨機(jī)試驗(yàn)共42,000例患者手術(shù)手術(shù)+放療絕對(duì)值P全乳切除+AC+LN+5年局部復(fù)發(fā)率15年乳腺癌死亡率15年總死亡率23%60.1%64.2%6%54.7%59.8%17%5.4%4.4%0.00020.0009第9頁(yè)，共81頁(yè)。8505例淋巴結(jié)陽(yáng)性:根治術(shù)vs根治術(shù)+RT局部復(fù)發(fā)率乳腺癌相關(guān)死亡率術(shù)后放療薈萃分析第10頁(yè)，共81頁(yè)。8505例淋巴結(jié)陽(yáng)性:根治術(shù)vs根治術(shù)+RT總死亡率術(shù)后放療薈萃分析第11頁(yè)，共81頁(yè)。1428例淋巴結(jié)陰性:根治術(shù)vs根治術(shù)+RT局部復(fù)發(fā)率乳腺癌相關(guān)死亡率術(shù)后放療薈萃分析第12頁(yè)，共81頁(yè)。EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005乳腺癌死亡率(%)5年局部復(fù)發(fā)率5年(對(duì)照vs實(shí)驗(yàn))5年絕對(duì)減少(SE)15年(對(duì)照vs實(shí)驗(yàn))15年絕對(duì)減少(SE)(a)<10%(mean1%)18.8vs19.50.6(0.6)41.3vs42.31.0(0.9)(b)10-20%(mean17%)21.8vs23.31.5(0.6)44.0vs48.54.5(0.8)(c)>20%(mean26%)24.9vs26.71.8(1.3)47.4vs53.46.0(1.6)合計(jì)(b+c)22.4vs26.71.6(0.6)44.6vs49.55.0(0.8)每降低4個(gè)局部復(fù)發(fā)，減少1個(gè)死亡術(shù)后放療薈萃分析第13頁(yè)，共81頁(yè)。我院1983-91年T1/T2乳腺癌術(shù)后放療結(jié)果單純手術(shù) 手術(shù)+放療 P局部區(qū)域復(fù)發(fā)率19.68.30.0000無(wú)病生存率63.070.80.0167總生存率79.383.30.3044LN(+)1-3個(gè)組局部區(qū)域復(fù)發(fā)率22.95.50.0391無(wú)病生存率52.771.80.0753總生存率84.284.10.7586LN(+)≥4個(gè)組局部區(qū)域復(fù)發(fā)率44.514.50.0000無(wú)病生存率28.558.30.0001總生存率55.267.10.0327第14頁(yè)，共81頁(yè)。早期乳腺癌根治術(shù)后放療適應(yīng)癥T3T4,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)

4個(gè)療效降低局部復(fù)發(fā)率，提高總生存率照射部位和技術(shù)第15頁(yè)，共81頁(yè)。

胸壁、鎖骨上和腋頂爭(zhēng)議部位：內(nèi)乳、腋窩乳腺癌根治術(shù)后放療—部位第16頁(yè)，共81頁(yè)。 10年復(fù)發(fā)率胸壁 12%鎖骨上 8%腋窩 4%內(nèi)乳 0.2%改良根治術(shù)后未放療Rechtetal,JCO1999第17頁(yè)，共81頁(yè)。乳腺癌根治術(shù)后放療—不支持內(nèi)乳區(qū)照射觀點(diǎn)未治病人內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床復(fù)發(fā)極低0-5%內(nèi)乳清掃(擴(kuò)大根治術(shù))未改善生存率內(nèi)乳照射未改善生存率并發(fā)癥危險(xiǎn)性高,心臟毒性對(duì)側(cè)乳腺受到照射第18頁(yè)，共81頁(yè)。乳腺癌內(nèi)乳清掃術(shù)未改善生存率意大利美蘭:內(nèi)乳清掃結(jié)果擴(kuò)大根治(342)根治(374)復(fù)發(fā)類型局部遠(yuǎn)處局部+遠(yuǎn)處對(duì)側(cè)4413018446131242死亡原因乳腺癌其它腫瘤非腫瘤不明19455213201145326VeronesiU,etal.EurJCancer35:1320-5,1999

第19頁(yè)，共81頁(yè)。乳腺癌內(nèi)乳清掃術(shù)未改善生存率意大利美蘭:內(nèi)乳清掃結(jié)果342例接受擴(kuò)大根治術(shù)的總生存率內(nèi)乳淋巴結(jié)陽(yáng)性vs陰性第20頁(yè)，共81頁(yè)。放療(641例)未放療(640例)局部復(fù)發(fā) 23(4%) 18(3%)轉(zhuǎn)移 108(17%) 125(20%)死亡 (19%) (19%)乳腺癌改良根治術(shù)后內(nèi)乳區(qū)照射SFROTrial—隨機(jī)對(duì)照研究RomestaingP,etal.RadiotherOncol,56(supple1):S85,2000第21頁(yè)，共81頁(yè)。1/23(4%)0/78內(nèi)象限和中央?yún)^(qū)病變腋窩（+）0/630/85內(nèi)象限和中央?yún)^(qū)病變腋窩（-）不照射照射內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 回顧性分析第22頁(yè)，共81頁(yè)。垂直野斜野Hurkmansetal,RadiotherOncol2000第23頁(yè)，共81頁(yè)。CT圖像：內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第24頁(yè)，共81頁(yè)。胸壁復(fù)發(fā)伴內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第25頁(yè)，共81頁(yè)。1031病人，II-IIIA期改良根治術(shù)+I-II組腋窩淋巴結(jié)清掃輔助化療,未放療中位隨訪10年I-II組腋窩10年復(fù)發(fā)率3%復(fù)發(fā)與腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)、淋巴結(jié)包膜外侵犯無(wú)關(guān)Strometal,MDAndersonCC1999,2005未放療 腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率I-II組第26頁(yè)，共81頁(yè)。鎖骨上和Ⅲ組腋窩10年復(fù)發(fā)率8%如腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)≥4個(gè)，復(fù)發(fā)率15-20%未放療 腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率Ⅲ組第27頁(yè)，共81頁(yè)。T1-2LN1-3+(n=397)T3-4或LN≥4+(n=454)治療例數(shù)%例數(shù)%化療化療+3538942193化療-3910306不詳5131放療放療+671735578放療-319809321不詳11361中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 改良根治術(shù)后回顧性分析（2000-2004）第28頁(yè)，共81頁(yè)。照射部位分析LN1-3+(n=397)T3-4或LN≥4+(n=454)治療例數(shù)%例數(shù)%放療671735578照射部位胸壁51100288100鎖骨上509828699腋窩7146322內(nèi)乳812269第29頁(yè)，共81頁(yè)。T1-2LN1-3+(%)T3-4或LN≥4+(%)5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率8.69.85年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率13.827.35年無(wú)瘤生存率8167.95年總生存率85.476.7結(jié)果(1):全組復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率和總生存率第30頁(yè)，共81頁(yè)。T1-2LN1-3+(%)T3-4或LN≥4+(%)5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率胸壁4.35鎖骨上4.63.6腋窩1.83.3內(nèi)乳00結(jié)果(2):局部區(qū)域復(fù)發(fā)部位第31頁(yè)，共81頁(yè)。結(jié)果(3):照射與不照射組療效的比較T1-2LN1-3+T3-4或LN≥4+照射不照射照射不照射5年局部區(qū)域控制率10089.59477.15年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率17.812.82539.25年無(wú)瘤生存率82.280.771.750.45年總生存率87.885.28062.3第32頁(yè)，共81頁(yè)。結(jié)果(4):照射與不照射組局部區(qū)域復(fù)發(fā)比較LN1-3+T3-4或LN≥4+照射不照射照射不照射5年胸壁復(fù)發(fā)率05.53.314.45年鎖骨上復(fù)發(fā)率05.42.39.65年內(nèi)乳區(qū)復(fù)發(fā)率00005年腋窩復(fù)發(fā)率021.64第33頁(yè)，共81頁(yè)。 腋窩放療 未放療5年腋窩復(fù)發(fā)率(%)

N4個(gè)(n=408） N10個(gè)(n=177） 0 6.9 P=0.149 結(jié)果（5）---腋窩復(fù)發(fā)率第34頁(yè)，共81頁(yè)。乳腺癌改良根治術(shù)后-放療技術(shù)第35頁(yè)，共81頁(yè)。鎖骨上下：電子線/或X線/或混合射線 DT50Gy常規(guī)分割大分割胸壁：電子線或X線切線DT50Gy(T4：60Gy?) (用組織補(bǔ)償物以提高胸壁表面劑量)第36頁(yè)，共81頁(yè)。常規(guī)放療第37頁(yè)，共81頁(yè)。引流口第38頁(yè)，共81頁(yè)。手術(shù)疤痕對(duì)放療野的影響第39頁(yè)，共81頁(yè)。手術(shù)疤痕對(duì)放療野的影響第40頁(yè)，共81頁(yè)。手術(shù)疤痕對(duì)放療野的影響第41頁(yè)，共81頁(yè)。術(shù)后即刻重建：TRAM放療技術(shù)復(fù)雜劑量不均心肺受照多影響美容第42頁(yè)，共81頁(yè)。建議延遲重建：tissueexpander第43頁(yè)，共81頁(yè)。放療結(jié)束放療前放療后一周放療后二周第44頁(yè)，共81頁(yè)。放療結(jié)束放療后一周放療后一周出現(xiàn)局灶Ⅲ度皮膚反應(yīng)放療前第45頁(yè)，共81頁(yè)。放射性肺炎（放療后5個(gè)月）第46頁(yè)，共81頁(yè)。放射性肺炎（放療后5個(gè)月）第47頁(yè)，共81頁(yè)。第48頁(yè)，共81頁(yè)。早期乳腺癌新輔助化療后的放療第49頁(yè)，共81頁(yè)。右乳腺癌T3N1M0第50頁(yè)，共81頁(yè)。T1-3N0-1可手術(shù)切除的乳腺癌1523例病人，1988-1993.隨機(jī)AC4手術(shù)（保乳或根治術(shù)）手術(shù)（保乳或根治術(shù)）AC

4中位隨訪9年NSABP-18JNCIM2001;30:96-102第51頁(yè)，共81頁(yè)。化療后80%的病人乳腺腫瘤縮小36%的病人臨床CR26%病人臨床CR獲得pCR（仍需要手術(shù)?。?/p>

術(shù)前化療組保乳術(shù)增加12%（27%vs.15%）Fisheretal.JClinOncol.1997Jul;15(7):2483-93.NSABP-18

局部效應(yīng)JNCIM2001;30:96-102第52頁(yè)，共81頁(yè)。WolmarkJNCI,No302001結(jié)果:9-yOS,DFS幾乎相同(P=0.80,P=0.88)JNCIM2001;30:96-102NSABP-18

生存率化療 69% 70%化療 55% 53%第53頁(yè)，共81頁(yè)。JNCIM2001;30:96-102NSABP-18病理緩解和預(yù)后的關(guān)系第54頁(yè)，共81頁(yè)。9個(gè)隨機(jī)分組研究3946例病人1983-1999入組JournaloftheNationalCancerInstitute,Vol.97,No.3,188-194,February2,2005新輔助化療-Meta

分析

第55頁(yè)，共81頁(yè)。所有原因的死亡第56頁(yè)，共81頁(yè)。疾病進(jìn)展第57頁(yè)，共81頁(yè)。遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移第58頁(yè)，共81頁(yè)。降低局部復(fù)發(fā)率，提高總生存率放療后一周出現(xiàn)局灶Ⅲ度皮膚反應(yīng)結(jié)果:9-yOS,DFS幾乎相同(P=0.Strometal,MDAndersonCC1999,2005Hurkmansetal,RadiotherOncol2000如腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)≥4個(gè)，復(fù)發(fā)率15-20%T3T4,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)4個(gè)放療后一周出現(xiàn)局灶Ⅲ度皮膚反應(yīng)建議延遲重建：tissueexpander腋窩LN檢出數(shù)<10個(gè)新輔助化療后根治術(shù)后的放療爭(zhēng)議部位：內(nèi)乳、腋窩國(guó)際早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)作組(EBCTCG,2005)36%的病人臨床CR中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 改良根治術(shù)后****局部區(qū)域復(fù)發(fā)*有較多病人臨床CR后未行手術(shù)，而僅行放療第59頁(yè)，共81頁(yè)。更多的病人能接受保留乳房手術(shù) 是，約25%保乳。化療療效為預(yù)后提供信息,評(píng)價(jià)新藥和新的聯(lián)合化療 是。 -pCRMDACC5yOS89%vs.64%(P<0.01)forpCRandnopCR體內(nèi)評(píng)價(jià)化療藥物療效，個(gè)體化治療 ？3-5%無(wú)效或進(jìn)展微小遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移先予治療 無(wú)生存獲益，遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率無(wú)下降新輔助化療的好處第60頁(yè)，共81頁(yè)。難以準(zhǔn)確分期運(yùn)用影像和活檢盡可能準(zhǔn)確分期放療指征需要更多研究有可能會(huì)增加局部復(fù)發(fā)cCR后，仍需要手術(shù)保乳術(shù)指征，特別注意手術(shù)切緣新輔助化療壞處第61頁(yè)，共81頁(yè)。腫瘤分期原發(fā)腫瘤：體檢、鉬靶、超聲，MRI 粗針穿刺組織學(xué)+免疫組化淋巴結(jié)引流區(qū)：超聲，超聲引導(dǎo)下穿刺 腋窩前哨淋巴結(jié)活檢化療前影像評(píng)估第62頁(yè)，共81頁(yè)。難以準(zhǔn)確分期運(yùn)用影像和活檢盡可能準(zhǔn)確分期放療指征需要更多研究有可能會(huì)增加局部復(fù)發(fā)cCR后，仍需要手術(shù)保乳術(shù)指征，特別注意手術(shù)切緣新輔助化療壞處第63頁(yè)，共81頁(yè)。

腫瘤療效對(duì)化療療效好的病人，超聲或鉬靶引導(dǎo)下在腫瘤周圍放置金屬標(biāo)記準(zhǔn)確評(píng)價(jià)療效 MRI63%,體檢52%，超聲43%，鉬靶38%化療中影像評(píng)估第64頁(yè)，共81頁(yè)。BuchholzetalCancer.2003Sep15;98(6):1150-60.手術(shù)切緣難以確定第65頁(yè)，共81頁(yè)。MDACC放療降低局部復(fù)發(fā)率術(shù)后放療第66頁(yè)，共81頁(yè)。臨床因素

T3-4N2-3病理因素腋窩陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)≥4個(gè)腫瘤>2cm術(shù)后放療指征第67頁(yè)，共81頁(yè)。放療降低10年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率第68頁(yè)，共81頁(yè)。放療提高10年癌癥相關(guān)生存率第69頁(yè)，共81頁(yè)。10年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率

因素 未放療 放療

臨床Ⅰ-Ⅱ期 0 0pCR臨床Ⅲ期患者需要放療第70頁(yè)，共81頁(yè)。推薦放療:臨床T3-4臨床N2-3化療后腋窩陽(yáng)性LN4病理腫瘤>2cm新輔助化療+改良根治術(shù)后第71頁(yè)，共81頁(yè)。乳腺癌根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)的治療第72頁(yè)，共81頁(yè)。根治目的，綜合治療盡可能手術(shù)切除放療是主要的局部治療手段輔以化療或內(nèi)分泌治療治療原則第73頁(yè)，共81頁(yè)。Aberizketal 57%(5-y)24%單純切除切除+放療Becketal 63%(5-y) 24%局部控制率(%)單純切除術(shù)后病人67-76%將出現(xiàn)第二次胸壁復(fù)發(fā)AberizkWJ,etal.Cancer,1986;58:1214-1218BeckTM,etal.JCO,1983;1:400-405手術(shù)和放療第74頁(yè)，共81頁(yè)。Stadleretal 69% 49%單純放療切除+放療局部控制率(%)134例均為單純胸壁復(fù)發(fā)，5年總生存率22%RadiotherOncol.1987Feb;8(2):105-11

手術(shù)和放療第75頁(yè)，共81頁(yè)。放療劑量 60-70Gy1-3cm 100% 76%<60Gy>60Gy>3cm 50%局部控制率(%)>3cm腫瘤，增加劑量至70Gy未增加局控率IntJRadiatOncolBiolPhys.1990;19(4):851-8.第76頁(yè)，共81頁(yè)。 10年控制率胸壁小野照射18%放療范圍IntJRadiatOncolBiolPhys.1990;19(4):851-8.第77頁(yè)，共81頁(yè)。鎖骨上淋巴區(qū)預(yù)防放療 鎖上區(qū)復(fù)發(fā) 腋窩復(fù)發(fā)