早期乳腺癌根治術(shù)后放療(與“放療”相關(guān)共81張)

早期乳腺癌根治術(shù)后放療第1頁，共81頁。早期乳腺癌改良根治術(shù)后放療新輔助化療后根治術(shù)后的放療乳腺癌根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)的放療第2頁，共81頁。早期乳腺癌根治術(shù)后放療放療指征療效照射部位和技術(shù)第3頁，共81頁。乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移局部失敗遠處轉(zhuǎn)移T1-2和N0 <10% 25%T1-2和N1-3(+) 15% 50%T3/4或N>3(+) 30% 75%第4頁，共81頁。乳腺癌根治術(shù)后放療-絕對適應(yīng)癥腫瘤直徑>5cm(T3和T4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個術(shù)后化療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)率20-40%第5頁，共81頁。乳腺癌根治術(shù)后放療-相對適應(yīng)癥T1-2且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個進行隨機對照研究（SUPREMO）選擇復(fù)發(fā)高危病人 腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底（檢出數(shù)<10個） ≥20-25%+LN 脈管瘤栓 …第6頁，共81頁。yesno小結(jié)：T3/T4T1/T2T1/T2N01-3+LN ≥4+LN 腋窩LN檢出數(shù)<10個≥20-25%+LN脈管瘤栓…根治術(shù)后放療不放療第7頁，共81頁。早期乳腺癌根治術(shù)后放療適應(yīng)癥T3T4,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)

4個…療效照射部位和技術(shù)第8頁，共81頁。EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005術(shù)后放療薈萃分析國際早期乳腺癌試驗協(xié)作組(EBCTCG,2005)78組隨機試驗共42,000例患者手術(shù)手術(shù)+放療絕對值P全乳切除+AC+LN+5年局部復(fù)發(fā)率15年乳腺癌死亡率15年總死亡率23%60.1%64.2%6%54.7%59.8%17%5.4%4.4%0.00020.0009第9頁，共81頁。8505例淋巴結(jié)陽性:根治術(shù)vs根治術(shù)+RT局部復(fù)發(fā)率乳腺癌相關(guān)死亡率術(shù)后放療薈萃分析第10頁，共81頁。8505例淋巴結(jié)陽性:根治術(shù)vs根治術(shù)+RT總死亡率術(shù)后放療薈萃分析第11頁，共81頁。1428例淋巴結(jié)陰性:根治術(shù)vs根治術(shù)+RT局部復(fù)發(fā)率乳腺癌相關(guān)死亡率術(shù)后放療薈萃分析第12頁，共81頁。EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005乳腺癌死亡率(%)5年局部復(fù)發(fā)率5年(對照vs實驗)5年絕對減少(SE)15年(對照vs實驗)15年絕對減少(SE)(a)<10%(mean1%)18.8vs19.50.6(0.6)41.3vs42.31.0(0.9)(b)10-20%(mean17%)21.8vs23.31.5(0.6)44.0vs48.54.5(0.8)(c)>20%(mean26%)24.9vs26.71.8(1.3)47.4vs53.46.0(1.6)合計(b+c)22.4vs26.71.6(0.6)44.6vs49.55.0(0.8)每降低4個局部復(fù)發(fā)，減少1個死亡術(shù)后放療薈萃分析第13頁，共81頁。我院1983-91年T1/T2乳腺癌術(shù)后放療結(jié)果單純手術(shù) 手術(shù)+放療 P局部區(qū)域復(fù)發(fā)率19.68.30.0000無病生存率63.070.80.0167總生存率79.383.30.3044LN(+)1-3個組局部區(qū)域復(fù)發(fā)率22.95.50.0391無病生存率52.771.80.0753總生存率84.284.10.7586LN(+)≥4個組局部區(qū)域復(fù)發(fā)率44.514.50.0000無病生存率28.558.30.0001總生存率55.267.10.0327第14頁，共81頁。早期乳腺癌根治術(shù)后放療適應(yīng)癥T3T4,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)

4個療效降低局部復(fù)發(fā)率，提高總生存率照射部位和技術(shù)第15頁，共81頁。

胸壁、鎖骨上和腋頂爭議部位：內(nèi)乳、腋窩乳腺癌根治術(shù)后放療—部位第16頁，共81頁。 10年復(fù)發(fā)率胸壁 12%鎖骨上 8%腋窩 4%內(nèi)乳 0.2%改良根治術(shù)后未放療Rechtetal,JCO1999第17頁，共81頁。乳腺癌根治術(shù)后放療—不支持內(nèi)乳區(qū)照射觀點未治病人內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床復(fù)發(fā)極低0-5%內(nèi)乳清掃(擴大根治術(shù))未改善生存率內(nèi)乳照射未改善生存率并發(fā)癥危險性高,心臟毒性對側(cè)乳腺受到照射第18頁，共81頁。乳腺癌內(nèi)乳清掃術(shù)未改善生存率意大利美蘭:內(nèi)乳清掃結(jié)果擴大根治(342)根治(374)復(fù)發(fā)類型局部遠處局部+遠處對側(cè)4413018446131242死亡原因乳腺癌其它腫瘤非腫瘤不明19455213201145326VeronesiU,etal.EurJCancer35:1320-5,1999

第19頁，共81頁。乳腺癌內(nèi)乳清掃術(shù)未改善生存率意大利美蘭:內(nèi)乳清掃結(jié)果342例接受擴大根治術(shù)的總生存率內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性vs陰性第20頁，共81頁。放療(641例)未放療(640例)局部復(fù)發(fā) 23(4%) 18(3%)轉(zhuǎn)移 108(17%) 125(20%)死亡 (19%) (19%)乳腺癌改良根治術(shù)后內(nèi)乳區(qū)照射SFROTrial—隨機對照研究RomestaingP,etal.RadiotherOncol,56(supple1):S85,2000第21頁，共81頁。1/23(4%)0/78內(nèi)象限和中央?yún)^(qū)病變腋窩（+）0/630/85內(nèi)象限和中央?yún)^(qū)病變腋窩（-）不照射照射內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 回顧性分析第22頁，共81頁。垂直野斜野Hurkmansetal,RadiotherOncol2000第23頁，共81頁。CT圖像：內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第24頁，共81頁。胸壁復(fù)發(fā)伴內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第25頁，共81頁。1031病人，II-IIIA期改良根治術(shù)+I-II組腋窩淋巴結(jié)清掃輔助化療,未放療中位隨訪10年I-II組腋窩10年復(fù)發(fā)率3%復(fù)發(fā)與腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)、淋巴結(jié)包膜外侵犯無關(guān)Strometal,MDAndersonCC1999,2005未放療 腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率I-II組第26頁，共81頁。鎖骨上和Ⅲ組腋窩10年復(fù)發(fā)率8%如腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)≥4個，復(fù)發(fā)率15-20%未放療 腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率Ⅲ組第27頁，共81頁。T1-2LN1-3+(n=397)T3-4或LN≥4+(n=454)治療例數(shù)%例數(shù)%化療化療+3538942193化療-3910306不詳5131放療放療+671735578放療-319809321不詳11361中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 改良根治術(shù)后回顧性分析（2000-2004）第28頁，共81頁。照射部位分析LN1-3+(n=397)T3-4或LN≥4+(n=454)治療例數(shù)%例數(shù)%放療671735578照射部位胸壁51100288100鎖骨上509828699腋窩7146322內(nèi)乳812269第29頁，共81頁。T1-2LN1-3+(%)T3-4或LN≥4+(%)5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率8.69.85年遠處轉(zhuǎn)移率13.827.35年無瘤生存率8167.95年總生存率85.476.7結(jié)果(1):全組復(fù)發(fā)率、遠轉(zhuǎn)率和總生存率第30頁，共81頁。T1-2LN1-3+(%)T3-4或LN≥4+(%)5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率胸壁4.35鎖骨上4.63.6腋窩1.83.3內(nèi)乳00結(jié)果(2):局部區(qū)域復(fù)發(fā)部位第31頁，共81頁。結(jié)果(3):照射與不照射組療效的比較T1-2LN1-3+T3-4或LN≥4+照射不照射照射不照射5年局部區(qū)域控制率10089.59477.15年遠處轉(zhuǎn)移率17.812.82539.25年無瘤生存率82.280.771.750.45年總生存率87.885.28062.3第32頁，共81頁。結(jié)果(4):照射與不照射組局部區(qū)域復(fù)發(fā)比較LN1-3+T3-4或LN≥4+照射不照射照射不照射5年胸壁復(fù)發(fā)率05.53.314.45年鎖骨上復(fù)發(fā)率05.42.39.65年內(nèi)乳區(qū)復(fù)發(fā)率00005年腋窩復(fù)發(fā)率021.64第33頁，共81頁。 腋窩放療 未放療5年腋窩復(fù)發(fā)率(%)

N4個(n=408） N10個(n=177） 0 6.9 P=0.149 結(jié)果（5）---腋窩復(fù)發(fā)率第34頁，共81頁。乳腺癌改良根治術(shù)后-放療技術(shù)第35頁，共81頁。鎖骨上下：電子線/或X線/或混合射線 DT50Gy常規(guī)分割大分割胸壁：電子線或X線切線DT50Gy(T4：60Gy?) (用組織補償物以提高胸壁表面劑量)第36頁，共81頁。常規(guī)放療第37頁，共81頁。引流口第38頁，共81頁。手術(shù)疤痕對放療野的影響第39頁，共81頁。手術(shù)疤痕對放療野的影響第40頁，共81頁。手術(shù)疤痕對放療野的影響第41頁，共81頁。術(shù)后即刻重建：TRAM放療技術(shù)復(fù)雜劑量不均心肺受照多影響美容第42頁，共81頁。建議延遲重建：tissueexpander第43頁，共81頁。放療結(jié)束放療前放療后一周放療后二周第44頁，共81頁。放療結(jié)束放療后一周放療后一周出現(xiàn)局灶Ⅲ度皮膚反應(yīng)放療前第45頁，共81頁。放射性肺炎（放療后5個月）第46頁，共81頁。放射性肺炎（放療后5個月）第47頁，共81頁。第48頁，共81頁。早期乳腺癌新輔助化療后的放療第49頁，共81頁。右乳腺癌T3N1M0第50頁，共81頁。T1-3N0-1可手術(shù)切除的乳腺癌1523例病人，1988-1993.隨機AC4手術(shù)（保乳或根治術(shù)）手術(shù)（保乳或根治術(shù)）AC

4中位隨訪9年NSABP-18JNCIM2001;30:96-102第51頁，共81頁?；熀?0%的病人乳腺腫瘤縮小36%的病人臨床CR26%病人臨床CR獲得pCR（仍需要手術(shù)?。?/p>

術(shù)前化療組保乳術(shù)增加12%（27%vs.15%）Fisheretal.JClinOncol.1997Jul;15(7):2483-93.NSABP-18

局部效應(yīng)JNCIM2001;30:96-102第52頁，共81頁。WolmarkJNCI,No302001結(jié)果:9-yOS,DFS幾乎相同(P=0.80,P=0.88)JNCIM2001;30:96-102NSABP-18

生存率化療 69% 70%化療 55% 53%第53頁，共81頁。JNCIM2001;30:96-102NSABP-18病理緩解和預(yù)后的關(guān)系第54頁，共81頁。9個隨機分組研究3946例病人1983-1999入組JournaloftheNationalCancerInstitute,Vol.97,No.3,188-194,February2,2005新輔助化療-Meta

分析

第55頁，共81頁。所有原因的死亡第56頁，共81頁。疾病進展第57頁，共81頁。遠地轉(zhuǎn)移第58頁，共81頁。降低局部復(fù)發(fā)率，提高總生存率放療后一周出現(xiàn)局灶Ⅲ度皮膚反應(yīng)結(jié)果:9-yOS,DFS幾乎相同(P=0.Strometal,MDAndersonCC1999,2005Hurkmansetal,RadiotherOncol2000如腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)≥4個，復(fù)發(fā)率15-20%T3T4,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)4個放療后一周出現(xiàn)局灶Ⅲ度皮膚反應(yīng)建議延遲重建：tissueexpander腋窩LN檢出數(shù)<10個新輔助化療后根治術(shù)后的放療爭議部位：內(nèi)乳、腋窩國際早期乳腺癌試驗協(xié)作組(EBCTCG,2005)36%的病人臨床CR中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 改良根治術(shù)后****局部區(qū)域復(fù)發(fā)*有較多病人臨床CR后未行手術(shù)，而僅行放療第59頁，共81頁。更多的病人能接受保留乳房手術(shù) 是，約25%保乳?；煰熜轭A(yù)后提供信息,評價新藥和新的聯(lián)合化療 是。 -pCRMDACC5yOS89%vs.64%(P<0.01)forpCRandnopCR體內(nèi)評價化療藥物療效，個體化治療 ？3-5%無效或進展微小遠地轉(zhuǎn)移先予治療 無生存獲益，遠轉(zhuǎn)率無下降新輔助化療的好處第60頁，共81頁。難以準確分期運用影像和活檢盡可能準確分期放療指征需要更多研究有可能會增加局部復(fù)發(fā)cCR后，仍需要手術(shù)保乳術(shù)指征，特別注意手術(shù)切緣新輔助化療壞處第61頁，共81頁。腫瘤分期原發(fā)腫瘤：體檢、鉬靶、超聲，MRI 粗針穿刺組織學(xué)+免疫組化淋巴結(jié)引流區(qū)：超聲，超聲引導(dǎo)下穿刺 腋窩前哨淋巴結(jié)活檢化療前影像評估第62頁，共81頁。難以準確分期運用影像和活檢盡可能準確分期放療指征需要更多研究有可能會增加局部復(fù)發(fā)cCR后，仍需要手術(shù)保乳術(shù)指征，特別注意手術(shù)切緣新輔助化療壞處第63頁，共81頁。

腫瘤療效對化療療效好的病人，超聲或鉬靶引導(dǎo)下在腫瘤周圍放置金屬標(biāo)記準確評價療效 MRI63%,體檢52%，超聲43%，鉬靶38%化療中影像評估第64頁，共81頁。BuchholzetalCancer.2003Sep15;98(6):1150-60.手術(shù)切緣難以確定第65頁，共81頁。MDACC放療降低局部復(fù)發(fā)率術(shù)后放療第66頁，共81頁。臨床因素

T3-4N2-3病理因素腋窩陽性淋巴結(jié)數(shù)≥4個腫瘤>2cm術(shù)后放療指征第67頁，共81頁。放療降低10年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率第68頁，共81頁。放療提高10年癌癥相關(guān)生存率第69頁，共81頁。10年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率

因素 未放療 放療

臨床Ⅰ-Ⅱ期 0 0pCR臨床Ⅲ期患者需要放療第70頁，共81頁。推薦放療:臨床T3-4臨床N2-3化療后腋窩陽性LN4病理腫瘤>2cm新輔助化療+改良根治術(shù)后第71頁，共81頁。乳腺癌根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)的治療第72頁，共81頁。根治目的，綜合治療盡可能手術(shù)切除放療是主要的局部治療手段輔以化療或內(nèi)分泌治療治療原則第73頁，共81頁。Aberizketal 57%(5-y)24%單純切除切除+放療Becketal 63%(5-y) 24%局部控制率(%)單純切除術(shù)后病人67-76%將出現(xiàn)第二次胸壁復(fù)發(fā)AberizkWJ,etal.Cancer,1986;58:1214-1218BeckTM,etal.JCO,1983;1:400-405手術(shù)和放療第74頁，共81頁。Stadleretal 69% 49%單純放療切除+放療局部控制率(%)134例均為單純胸壁復(fù)發(fā)，5年總生存率22%RadiotherOncol.1987Feb;8(2):105-11

手術(shù)和放療第75頁，共81頁。放療劑量 60-70Gy1-3cm 100% 76%<60Gy>60Gy>3cm 50%局部控制率(%)>3cm腫瘤，增加劑量至70Gy未增加局控率IntJRadiatOncolBiolPhys.1990;19(4):851-8.第76頁，共81頁。 10年控制率胸壁小野照射18%放療范圍IntJRadiatOncolBiolPhys.1990;19(4):851-8.第77頁，共81頁。鎖骨上淋巴區(qū)預(yù)防放療 鎖上區(qū)復(fù)發(fā) 腋窩復(fù)發(fā)